Hipertenzija i dislipidemija su dva glavna, učestala čimbenika KV rizika koji se često pojavljuju zajedno. U nizu studija pokazano je da postoji čvrsta povezanost između ova dva čimbenika rizika i kornarne bolesti srca (KBS) kao i moždanog udara (CVI).

Dobro je poznata činjenica da je hipertenzija često udružena s drugim čimbenicima kardiovaskularnog (KV) rizika i da istovremena prisutnost više takvih čimbenika rizika u istog bolesnika značajno povećava rizik KV incidenata. Ta spoznaja je pridonjela razvoju koncepta procjene ukupnog kardiovaskularnog rizika temeljem kojeg se određuje liječenje pojedinog bolesnika.

Hipertenzija i dislipidemija su dva glavna, učestala čimbenika KV rizika koji se često pojavljuju zajedno. U nizu studija pokazano je da postoji čvrsta povezanost između ova dva čimbenika rizika i kornarne bolesti srca (KBS) kao i moždanog udara (CVI).

Promjena dijastoličkog tlaka za 5 mmHg povezana je s promjenom koronarnog rizika od 20% i CVI-a 35% u rasponu tlaka 110/70-170/105 mmHg. Isto tako promjena vrijednosti ukupnog kolesterola za 0,6 mmol/l povezana je s promjenom koronarnog rizika od 27% u rasponu kolesterola od 4-9 mmol/l. Također, bolesnici koji imaju pridruženu kroničnu bubrežnu bolest (KBB) predstavljaju pacijente visokog rizika za razvoj koronarnih incidenata. Renalna insuficijencija povezana je s 1-5x većim rizikom ukupnog mortaliteta a također i s povećanom incidencijom KV incidenata koji rastu s padom glomeralne filtracije gotovo 3x dok je KV mortalitet i do 10x veći u bolesnika s ESRD (engl. end-stage renal
disease) u usporedbi s općom populacijom. Stoga se kronična bubrežna bolest smatra neovisnim čimbenikom rizika za razvoj KV bolesti i danas se smatra prema mnogim smjernicama ekvivalentom koronarnoj bolesti srca.

Istovremeno djelovanje na više čimbenika rizika

Prema smjernicma ESH/ESC svi hipertoničari s dokazanom KV bolesti ili dijabetesom trebaju imati ciljne vrijednosti ukupnog kolesterola < 4,5 mmol/l i LDL kolesterola < 2,5 mmol/l, a kod hipertoničara bez KV bolesti ali s visokim KV rizikom treba razmotriti uvođenje statina i kod normalnog lipidograma!

Upravo zbog ovih razloga važno je djelovati istovremeno na više čimbenika rizika jer rezultira više nego aditivnim snižavanjem KV rizika. U hipertoničara je to brzo snižavanje arteriskog tlaka i regulacija reverzibilnih faktora rizika od kojih je najvažnija hiperlipidemija. Prema smjernicma ESH/ESC svi hipertoničari s dokazanom KV bolesti ili dijabetesom trebaju imati ciljne vrijednosti ukupnog kolesterola < 4,5 mmol/l i LDL kolesterola < 2,5 mmol/l, a kod hipertoničara bez KV bolesti ali s visokim KV rizikom treba razmotriti uvođenje statina i kod normalnog lipidograma! Kako ostvariti te ciljeve? Učinkovitim statinom koji zadovoljava tražene uvjete.

Atorvastatin

Mehanizam djelovanja atorvastatina na arterijski tlak nije do kraja razjašnjen kao niti mehanizam kojim dovodi do povećanja glomerulane filtracije odnosno snižavanje proteinurije, a pripisuje se pleiotropnim učincima statina.

Atorvastatin se pokazao učinkovit i siguran u najvećem programu kliničkih ispitivanja kroz čitav raspon doza. Dvije studije ASCOT LLA I CARDS u kojima je bio ispitivan atorvastatin u dozi od samo 10 mg, prekinute su znatno ranije od planiranog roka zbog izrazite kliničke koristi za bolesnike - hipertoničare s dodatnim faktorima KV rizika i dijabetičare. Obje studije utjecale su na razvoj budućih smjernica za liječenje KV bolesti. Pored učinkovitog snižavanja lipida, opaženo je u pojedinim studijama da statini utječu na snižavanje tlaka i povećanje glomerularne filtracije. Atorvastatin je pokazao povoljan učinak u oba slučaja. Mehanizam djelovanja na arterijski tlak nije do kraja razjašnjen kao niti mehanizam kojim dovodi do povećanja glomerulane filtracije odnosno snižavanje proteinurije, a pripisuje se pleiotropnim učincima statina (poboljšanje endotelne funkcije, centralna inhibicija simpatikusa, povećana bioraspoloživost NO, smanjivanje oksidativnog stresa itd). Primjenom statina kod bolesnika s KBB se učinkovito snižavaju vrijednosti lipida i utječe na smanjivanje KV incidenta kod predijaliznih bolesnika. Rezultati su relativno oskudni a dobiveni su subanalizama velikih statinskih studija u općoj populaciji.

Bolesnici na dijalizi

Željeni terapijski učinak možemo postići i generičkim pripravkom atorvastatina koji je pokazao jednaku učinkovitost i korist za bolesnika ali i znatnu uštedu za zdravstveni sustav.

Kad su u pitanju bolesnici na dijalizi sitacija je drugačija. Unazad 6 godina provedene su 3 velike studije (4D, AURORA i SHARP) od kojih niti jedna nije pokazala signifikantno smanjivanje primarnih KV ishoda uz statinsku terapiju. SHARP studija je pokazala značajno 17% sniženje primarnih aterosklerotskih događaja ali je obuhvatila 67% ispitanika u preterminalnom stadiju bubrežne bolesti. Naknadnom subanalizom 4D studije pokazano je da tek u kvartili bolesnika s najvišim vrijednostima LDL kolesterola da terapija atorvastatinom ima signifikantan povoljan učinak. Uzrok ovim (ne)očekivanim rezultatima vjerojatno leži u drugačijoj strukturi KV bolesti pacijenata na dijalizi (veća učestalost iznenadne smrtni, aritmija, popušanja srca) u u sporedbi s općom populacijom gdje prevladava opstruktivna koronarna bolest kao i u karakteristikama dislipidemije u bolesnika s terminalnim zatajivanjem bubrega. Prema trenutno važećim preporukama, terapija statinima je indicirana u bolesnika s KBB koji nisu na dijalizi gdje se atorvastatin pokazao učinkovit u više studija.

Preporuča se korištenje statina koji se dominantno izlučuju putem jetre i ne akumuliraju se u organizmu a to su prvenstveno atorvastatin i fluvastatin koji se mogu koristiti bez modifikacije doze u svim stupnjevima renalne insuficijencije. I na kraju, ne manje važna činjenica je da željeni učinak možemo postići i generičkim pripravkom atorvastatina koji je pokazao jednaku učinkovitost i korist za bolesnika ali i znatnu uštedu za zdravstveni sustav.

Literatura

1. Mancia G et al. Hypertension prevalence, awareness, control and association with metabolic abnormalities in the San Marino population: the SMOOTH study. J Hypertens 2006;24:837

2. Jackson R et al. Treatment with drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an individual's absolute cardiovascular risk. Lancet 2005;365:434

3. Shastri S et al. Cardovascular disease and CKD:core curriculum 2010. Am J Kidney Dis 2010; 56(2):399-417

4. Sever PS. Lipid lowering therapy and the patient with multiple risk factors:what have we learned from the Anglo-Scnadinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) ?

5. Epstein M et al. Statins in the management of dyslipidemia associated with chronic kidney disease. Nat Rew Nephrol 2012;8:214

6. Guidelines for the management of dyslipidemias. European Heart J 2011;32:1769

7. Mancia G.Reappraisal of the European guidelines on hypertensiom management: a European society of hypertension task force document. J Hypertens 2009;27:2121