dr. sc. Mario Laganović, dr. med., specijalist internist, nefrolog,
23.04.2014.
Uloga statina u liječenju hipertoničara s multiplim čimbenicima kardiovaskularnog rizika – osvrt na atorvastatin
Dobro je poznata činjenica da je hipertenzija često udružena s drugim čimbenicima kardiovaskularnog (KV) rizika i da istovremena prisutnost više takvih čimbenika rizika u istog bolesnika značajno povećava rizik KV incidenata. Ta spoznaja je pridonjela razvoju koncepta procjene ukupnog kardiovaskularnog rizika temeljem kojeg se određuje liječenje pojedinog bolesnika.
Hipertenzija i dislipidemija su dva glavna, učestala čimbenika KV rizika koji se često pojavljuju zajedno. U nizu studija pokazano je da postoji čvrsta povezanost između ova dva čimbenika rizika i kornarne bolesti srca (KBS) kao i moždanog udara (CVI).
Promjena dijastoličkog tlaka za 5 mmHg povezana je s promjenom koronarnog rizika od 20% i CVI-a 35% u rasponu tlaka 110/70-170/105 mmHg. Isto tako promjena vrijednosti ukupnog kolesterola za 0,6 mmol/l povezana je s promjenom koronarnog rizika od 27% u rasponu kolesterola od 4-9 mmol/l. Također, bolesnici koji imaju pridruženu kroničnu bubrežnu bolest (KBB) predstavljaju pacijente visokog rizika za razvoj koronarnih incidenata. Renalna insuficijencija povezana je s 1-5x većim rizikom ukupnog mortaliteta a također i s povećanom incidencijom KV incidenata koji rastu s padom glomeralne filtracije gotovo 3x dok je KV mortalitet i do 10x veći u bolesnika s ESRD (engl. end-stage renal
disease) u usporedbi s općom populacijom. Stoga se kronična bubrežna bolest smatra neovisnim čimbenikom rizika za razvoj KV bolesti i danas se smatra prema mnogim smjernicama ekvivalentom koronarnoj bolesti srca.
Upravo zbog ovih razloga važno je djelovati istovremeno na više čimbenika rizika jer rezultira više nego aditivnim snižavanjem KV rizika. U hipertoničara je to brzo snižavanje arteriskog tlaka i regulacija reverzibilnih faktora rizika od kojih je najvažnija hiperlipidemija. Prema smjernicma ESH/ESC svi hipertoničari s dokazanom KV bolesti ili dijabetesom trebaju imati ciljne vrijednosti ukupnog kolesterola < 4,5 mmol/l i LDL kolesterola < 2,5 mmol/l, a kod hipertoničara bez KV bolesti ali s visokim KV rizikom treba razmotriti uvođenje statina i kod normalnog lipidograma! Kako ostvariti te ciljeve? Učinkovitim statinom koji zadovoljava tražene uvjete.
Atorvastatin se pokazao učinkovit i siguran u najvećem programu kliničkih ispitivanja kroz čitav raspon doza. Dvije studije ASCOT LLA I CARDS u kojima je bio ispitivan atorvastatin u dozi od samo 10 mg, prekinute su znatno ranije od planiranog roka zbog izrazite kliničke koristi za bolesnike - hipertoničare s dodatnim faktorima KV rizika i dijabetičare. Obje studije utjecale su na razvoj budućih smjernica za liječenje KV bolesti. Pored učinkovitog snižavanja lipida, opaženo je u pojedinim studijama da statini utječu na snižavanje tlaka i povećanje glomerularne filtracije. Atorvastatin je pokazao povoljan učinak u oba slučaja. Mehanizam djelovanja na arterijski tlak nije do kraja razjašnjen kao niti mehanizam kojim dovodi do povećanja glomerulane filtracije odnosno snižavanje proteinurije, a pripisuje se pleiotropnim učincima statina (poboljšanje endotelne funkcije, centralna inhibicija simpatikusa, povećana bioraspoloživost NO, smanjivanje oksidativnog stresa itd). Primjenom statina kod bolesnika s KBB se učinkovito snižavaju vrijednosti lipida i utječe na smanjivanje KV incidenta kod predijaliznih bolesnika. Rezultati su relativno oskudni a dobiveni su subanalizama velikih statinskih studija u općoj populaciji.
Kad su u pitanju bolesnici na dijalizi sitacija je drugačija. Unazad 6 godina provedene su 3 velike studije (4D, AURORA i SHARP) od kojih niti jedna nije pokazala signifikantno smanjivanje primarnih KV ishoda uz statinsku terapiju. SHARP studija je pokazala značajno 17% sniženje primarnih aterosklerotskih događaja ali je obuhvatila 67% ispitanika u preterminalnom stadiju bubrežne bolesti. Naknadnom subanalizom 4D studije pokazano je da tek u kvartili bolesnika s najvišim vrijednostima LDL kolesterola da terapija atorvastatinom ima signifikantan povoljan učinak. Uzrok ovim (ne)očekivanim rezultatima vjerojatno leži u drugačijoj strukturi KV bolesti pacijenata na dijalizi (veća učestalost iznenadne smrtni, aritmija, popušanja srca) u u sporedbi s općom populacijom gdje prevladava opstruktivna koronarna bolest kao i u karakteristikama dislipidemije u bolesnika s terminalnim zatajivanjem bubrega. Prema trenutno važećim preporukama, terapija statinima je indicirana u bolesnika s KBB koji nisu na dijalizi gdje se atorvastatin pokazao učinkovit u više studija.
Preporuča se korištenje statina koji se dominantno izlučuju putem jetre i ne akumuliraju se u organizmu a to su prvenstveno atorvastatin i fluvastatin koji se mogu koristiti bez modifikacije doze u svim stupnjevima renalne insuficijencije. I na kraju, ne manje važna činjenica je da željeni učinak možemo postići i generičkim pripravkom atorvastatina koji je pokazao jednaku učinkovitost i korist za bolesnika ali i znatnu uštedu za zdravstveni sustav.
1. Mancia G et al. Hypertension prevalence, awareness, control and association with metabolic abnormalities in the San Marino population: the SMOOTH study. J Hypertens 2006;24:837
2. Jackson R et al. Treatment with drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an individual's absolute cardiovascular risk. Lancet 2005;365:434
3. Shastri S et al. Cardovascular disease and CKD:core curriculum 2010. Am J Kidney Dis 2010; 56(2):399-417
4. Sever PS. Lipid lowering therapy and the patient with multiple risk factors:what have we learned from the Anglo-Scnadinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) ?
5. Epstein M et al. Statins in the management of dyslipidemia associated with chronic kidney disease. Nat Rew Nephrol 2012;8:214
6. Guidelines for the management of dyslipidemias. European Heart J 2011;32:1769
7. Mancia G.Reappraisal of the European guidelines on hypertensiom management: a European society of hypertension task force document. J Hypertens 2009;27:2121
