Uvod

Arterijska hipertenzija najveći je javnozdravstveni problem u svijetu. Prevalencija arterijske hipertenzije je oko 40 % odrasle populacije u Hrvatskoj. Dijagnoza arterijske hipertenzije se postavlja na temelju višestrukih mjerenja u razmaku od nekoliko dana – danas se najčešće koristi 24-satno automatsko mjerenje krvnog tlaka (KMAT).

Arterijsku hipertenziju najčešće dijelimo na esencijalnu ili primarnu te sekundarnu arterijsku hipertenziju.

Esencijalna arterijska hipertenzija – sindrom koji čini međusobno isprepletanje različitih genetskih i vanjskih faktora a očituje se u različitim metaboličkim  poremećajima (dislipidemije, osjetljivost na sol, inzulinska rezistencija, povišena aktivnost RAAS-a.

Sekundarna  arterijska hipertenzija – može biti uzrokovana bolestima bubrega (stenozom renalnih arterija, renoparenhimskom bolešću bubrega ili tumorom bubrega) primarnim hiperaldosteronizmom, tumorom srži nadbubrežne žlijezde (feokromocitom), Sy. Cushing, koarktacijom aorte, bolešću štitnjače (hipo i hipertireoza), uzimanjem kontraceptiva te hiperparatireoidizmom.

Definicija i klasifikacija arterijskog tlaka

Hipertenzija je medicinski termin za visoki krvni tlak iznad 140/90 mm Hg.

Klasifikacija art.hipertenzije je određena najvišim vrijednostima krvnog tlaka bez obzira da li se radi o sistoličkom odnosno dijastoličkom krvnom tlaku.

Na tablici 1 je prikazana Definicija i klasifikacija arterijskog tlaka (AT) izmjerenog u ordinaciji (prilagođeno prema: 2013 European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) Guidelines for the management of arterial hypertension, str. 2165.)

Sekundarna arterijska hipertenzija

Specifičan uzrok povišenog krvnog tlaka može se naći u manjem postotku odrasle populacije.

Na sekundarni uzrok arterijske hipertenzije treba posumnjati u slučaju jakog povišenja RR-a iznad 50. godine života, iznenadnog nastanka u mlađoj životnoj dobi (20-25 g.) ili pogoršanja arterijske hipertenzije (slabog odgovora na medikamentoznu terapiju).

Anamneza bolesti: epizode pojačanog znojenja, glavobolja, anksioznosti, palpitacija (phaeochromocytoma), epizode mišićne slabosti ili grčeva (hiperaldosteronizam).

Fizikalni pregled: auskultacija šuma nad toraksom / abd. aortom – renalnim arterijama(koarktacija aorte odnosno renovaskularna art. hipertenzija)

Rutinski laboratorijski testovi: mjerenje renina, aldosterona, kortikosteroida, kateholamina te eletrolita u plazmi/urinu

Slikovne pretrage: UZV bubrega i nadbubrežnih žlijezda, CT angiografija, MRI angiografija.

Renovaskularna hipertenzija

Renovaskularna hipertenzija je drugi, a po novim spoznajama i prvi uzrok sekundarne art. hipertenzije. Prevalencija je oko 10-20% svih pacijenta adultne populacije s povišenim krvnim tlakom u specijaliziranim centrima.

Uzroci renovaskularne AH

Uzrok renovaskularne hipertenzije je povećano lučenje renina iz JGA aparata oštećenog bubrega zbog smanjene perfuzije, a koje nastaje zbog: Stenoze renalnih arterija (najčešća posljedica ateroskleroze u starijoj populaciji) i Fibromuskularne displazije (FMD) (najčešći uzrok renovaskularne hipertenzije u mlađoj populaciji, 25% svih slučajeva).

-Bubrežni infarkt

-Tumori bubrega

-Traume bubrega-disekcija renalne art ili perirenalni hematom

-Biopsije bubrega-AV fistule

 

Dijagnoza renovaskularne AH

Znaci stenoze renalne arterije uključuju šum u abdomenu s lateralizacijom, hipokalijemijom i progresivnim oštećenjem renalne funkcije.

UZV-no određivanje veličine bubrega s razlikom većom od 1.5 cm (koja se uobičajeno smatra indikativnom za dijagnozu stenoze renalne arterije) nađe se u samo 60–70% pacijenata s renovaskularnom hipertenzijom.

CDFI-RI renalnih arterija>0.70 i njihovih ogranaka može imati prediktivnu vrijednost za ishod angioplastike i stentinga.

Spiralni CT s istom osjetljivošću, zahtijeva upotrebu kontrasta uz relativno visoko X zračenje

MRI trodimenzionalna angiografija sa gandolinijem

DSA renalnih arterija-invazivna metoda = zlatni standard za detekciju stenoze renalnih arterija

Liječenje renovaskularne AH

Refraktorna arterijska hipertenzija – upotreba najmanje tri vrste antihipertenziva (uključujući diuretik u adekvatnoj dozi), uz progresivni pad u renalnoj funkciji predstavlja indikaciju za kiruršku revaskularizaciju. Manje se izvodi i progresivno se zamjenjuje angioplastikom.

Angioplastika:

• tretman izbora za liječenje fibromuskularne displazije

• bolja redukcija odnosno normalizacija krvnog tlaka

• bolji odgovor na medikamentoznu terapiju

• rezultati-74% poboljšanje, a 26% pogoršanje renalne funkcije

Slabiji rezultati u renovaskularnoj stenozi aterosklerotske prirode (veća učestalost restenoze) zbog čega se kombinira sa stentiranjem

Medikametozni pristup

Preferirajuća opcija kad je sačuvana renalna funkcija, može se postići adekvatna regulacija RR-a, stenoza renalne arterije nije visoka ili arterijska hipertenzija traje dulje od 10 godina. Zbog visokog rizika progresije aterosklerotskih lezija, potreban je tretman u vidu promjene životnih navika, niskih doza acetilsalicilne kiseline, statina i multiple primjene antihipertenzivnih lijekova – tiazidski diuretici, blokatori kalcijevih kanala, antagonisti angiotenzinskih receptora (ARB) ako ne postoji bilateralna renalna stenoza (porast kreatinina i pad u renalnoj funkciji)

Ova terapija može smanjiti krvni tlak u većine pacijenta sa renovaskularnom bolesti.Glavna opasnost je u akutnoj deterioraciji renalne funkcije i porastu serumskog kreatinina zbog značajnog pada perfuzijskog tlaka ispod mjesta stenoze.

Zaključak

• Renovaskularna AH predstavlja 10-20% slučajeva AH i prvi je uzrok sekundarne AH;
• Najčešći uzrok je aterosklerotska bolest renalnih arterija;
• Dijagnoza je lagana, ali je liječenje razočaravajuće;
• FMD u mladih žena je najbolja indikacija za angioplastiku
• Ca bubrega je čest uzrok renovaskularne hipertenzije, ali se često previđa

Literatura

1. G. Mancia et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of hypertension 2013, 31: 1281-1357
2. Jelaković B, Kuzmanić D, Miličić D, Reiner Z, Aganović I, Bašić-Jukić N et al. Smjernice za dijagnosticiranje i liječenje arterijske hipertenzije. Praktične preporuke Hrvatske radne skupine i osvrt na smjernice ESH-ESC 2007. Liječ Vjesn 2008;130:115-32.
3. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high blood pressure: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med. 2007;147(11):783-786
4. Brkljačić B. Vaskularni ultrazvuk Medicinska naklada Zagreb, 2010:268-274
5. Conlon PJ e al. Renal survival probability in renovascular stenosis. J Am Soc. Nephrology 1998;9:252-256
6. Thomas MC et al. Fibromuscular hyperplasia:the best indications and the best results of angioplasty. Nephrology, Dial Tranplant.1998;13:1811-1814
7. Yutan, E.et al. Percutaneus Transluminal revascul. for renal artery stenose, Journal of vascular Surgery 2001;34:685-693