Transplantacija bubrega

Uspješna transplantacija bubrega zahtijeva primjenu imunosupresije kojom se sprječava odbacivanje presatka, a uzima se doživotno ili dok ne zakaže funkcija samog presatka.

Transplantacija bubrega najbolja je metoda nadomještanja bubrežne funkcije. Povezuje se s duljim preživljavanjem i boljom kvalitetom života bolesnika u odnosu na peritonejsku dijalizu i hemodijalizu. Nakon druge godine liječenja, transplantacija donosi značajan boljitak i društvu u cjelini s obzirom na znatno niže izdatke za liječenje u usporedbi s (hemo)dijalizom. Ipak, transplantacija bubrega nije metoda izbora za sve bolesnike u završnom stadiju kronične bubrežne bolesti. Velik broj bolesnika koji zahtijevaju nadomještanje bubrežne funkcije nisu kandidati za transplantaciju bubrega.

Uspješna transplantacija bubrega zahtijeva primjenu imunosupresije kojom se sprječava odbacivanje presatka, a uzima se doživotno ili dok ne zakaže funkcija samog presatka. Imunosupresija nije selektivna, što znači da ne sprječava samo imunološku reakciju organizma primatelja prema transplantiranom organu, već uzrokuje generaliziranu imunosupresiju. Imunosuprimirani bolesnik ima značajno smanjenu otpornost prema infektivnim agensima, a značajno je povećan i rizik razvoja zloćudnih bolesti. Nadalje, imunosupresijski lijekovi imaju čitav niz neželjenih nuspojava, što u velikoj mjeri može povećati rizik pobolijevanja i smrtnosti bolesnika.

Potencijalni kandidati za transplantaciju bubrega

Idealno je da priprema bolesnika za transplantaciju bubrega započne još u predijaliznom razdoblju.

Cilj predtransplantacijske obrade je prepoznavanje bolesnika koji imaju kontraindikacije za transplantaciju bubrega i imunosupresijsku terapiju, te korekcija eventualnih  poremećaja uočenih  kod  bolesnika, primjenom različitih terapijskih mjera.

U idealnom slučaju bolesnik može dobiti presadak prije početka liječenja dijalizom (preemptivna transplantacija). Upravo takav oblik transplantacije povezuje se s najduljim  preživljenjem  presatka i samog primatelja. Stoga je idealno da priprema bolesnika za transplantaciju bubrega započne još u predijaliznom razdoblju.

U razgovoru s bolesnikom i njegovom obitelji može se saznati postoji li potencijalni darivatelj bubrega te na vrijeme započeti klinička obrada i darivatelja i primatelja. I prije potrebe za liječenjem dijalizom treba započeti obradu primatelja ukoliko se ne pronađe potencijalni darivatelj bubrega. Na taj se način osigurava pravovremeno uvrštenje na Listu čekanja i povećava  vjerojatnost da će bolesnik dobiti bubreg ubrzo nakon početka liječenja dijalizom (u idealnom slučaju i prije dijalize).

Klinička obrada za uvrštenje na Listu čekanja

Transplantacijski centri imaju protokol obrade za uvrštavanje na Listu čeknja kako be se isključile bolesti i stanja koja mogu ugroziti bolesnika nakon transplantacije bubrega.

Protokol obrade za uvrštenje na Listu čekanja u nekim se detaljima razlikuje između pojedinih  transplantacijskih centara. Krajnji cilj je isti: isključiti bolesti i stanja koja mogu ugroziti bolesnika nakon transplantacije bubrega.

Prethodne pretrage uključuju; određivanje krvne grupe i psihijatrijski pregled koji je potreban kako bi se procijenila bolesnikova suradljivost odnosno spremnost da redovito uzima propisanu terapiju te  da se pridržava protokola liječenja.

Laboratorijska obrada uključuje: kompletnu krvnu sliku, biokemijske pokazatelje, koagulogram, imunološku obradu, parathormon te određivanje biljega za rak prostate (kod muškaraca).

Prikupljaju se materijali potrebni za kultivaciju različitih infektivnih uzročnika kako bi se isključilo postojanje aktivne infekcije u organizmu. Uključeni su urinokultura, brisevi nosa i ždrijela, određuju se biljezi za hepatitis B i C, anti HIV, citomegalovirus, Epstein-Barr te varicella-zoster virus .

Radiološka obrada obuhvaća: radiogram srca i pluća, urotrakta s naglaskom  na eventualnim krvožilnim kalcifikacijama  te mogućoj prisutnosti  anorganskih kamenaca, pretragu abdomena ultrazvukom, obojeni ultrazvuk zdjeličnih krvnih žila, mamografiju i  ultrazvučni pregled dojki.

Radi procjene sekundarnog hiperparatireoidizma, potrebno je učiniti  pretragu vrata ultrazvukom. Na taj način utvrđuje se veličina paratireoidnih žlijezda, a u rijetkih bolesnika moguće je dijagnosticirati incidentni rak štitne žlijezde (najčešće se radi o papilarnim karcinomima).

Mikcijskom cistoureterografijom može se potvrditi ili isključiti postojanje vezikoureteralnog refluksa, ali i pojedina patološka stanja mokraćnog mjehura (npr. divertikul mokraćnog mjehura). Pretragu nije potrebno provoditi kod bolesnika s poznatom primarnom bolesti bubrega, te ako nema podataka o istovremenom postojanju refluksne nefropatije. Iz razloga  što  više od 40% bolesnika nema poznatu primarnu dijagnozu bolesti bubrega ili se ona tek pretpostavlja (npr. nefroangioskleroza), ne smije se zaboraviti na mikcijsku cistoureterografiju.

Ako postoji vezikoureteralni refluks, treba ga kirurški liječiti nefroureterektomijom. U slučaju da je bolest obostrana,  jednostranu nefroureterektomiju treba napraviti prije uvrštenja bolesnika na Listu čekanja, a drugi je bubreg i ureter neophodno  odstraniti u samom aktu transplantacije bubrega. Kod jednostranog vezikoureteralnog refluksa operativni zahvat nefroureterektomije se izvodi u aktu transplantacije bubrega.

Odstranjivanjem bubrega koji su oštećeni refluksom u velikoj se mjeri smanjuje rizik od posttransplantacijske infekcije mokraćnog sustava.

Pregled  otorinolaringologa  nužan  je zbog  otklanjanja  mogućih žarišta infekcije, a zadaće ginekologa i  oftalmologa su  usmjerene ka isključenju bolesti organskih sustava u okvirima svojih specijalnosti.

Kardiološka obrada uključuje elektrokardiogram, ultrazvuk srca, a ovisno o postojećim ili novootkrivenim bolestima srčano-krvožilnog sustava, moguće je pretrage proširiti i kontinuiranim snimanjem elektrokardiograma ili mjerenjem krvnog tlaka, scintigrafijom miokarda ili koronarografijom (što je posebno važno za pacijene oboljele od šećerne bolesti).

Kod osoba starijih od 50 godina obvezno se treba učiniti  kolonoskopija, dok je ezofagogastroduodenoskopija  nužna za sve dobne skupine zbog visoke učestalosti kroničnih promjena sluznice gornjeg dijela probavnog sustava i mogućih krvarenja (iako ne moraju biti klinički manifestna).

Obvezan je i pregled stomatologa te saniranje  možebitnih upalnih žarišta zubi (ili vilice).

Prema potrebi mogu se zatražiti pregledi i mišljenja liječnika drugih specijalnosti, kao i konačno mišljenje konzilija liječnika.

Bolesti koje zahtijevaju specifičan pristup

Cistoskopija se preporučuje bolesnicima s analgetskom nefropatijom i pušačima s obzirom na povećan rizik nastanka zloćudnih tumora.

Policistična bolest bubrega  čest je uzrok razvoja završnog stadija kronične bubrežne bolesti (uzrokuje uremiju kod približno 8% populacije). S obzirom na čestu pojavnost aneurizmi intrakranijalnih arterija, preporučuje se prije uvrštenja  bolesnika na Listu čekanja učiniti  angiografiju krvnih žila mozga.

Endemska nefropatija  povezuje se s češćom pojavom tumora mokraćnih puteva zbog čega je potrebno primijeniti  višeslojnu kompjutorsku tomografiju abdomena sa zdjelicom i cistoskopiju. Cistoskopija se preporučuje bolesnicima s analgetskom nefropatijom, ali i pušačima s obzirom na povećan rizik nastanka zloćudnih tumora.

Bolesnici sa zloćudnom bolesti u anamnezi mogu biti kandidati za transplantaciju nakon određenog vremena koje prođe bez znakova rasapa tumora. Vrijeme čekanja se razlikuje ovisno o vrsti tumora i određuje se u suradnji s onkolozima.

Uvrštenje bolesnika na Listu čekanja

Ukoliko se s medicinske strane ne nađe kontraindikacija za transplantaciju bubrega i kasniju primjenu imunosupresijske terapije, bolesnika se uvrštava na Listu čekanja za transplantaciju te se dalje upućuje na tipizaciju tkiva.

Klinička obrada treba biti prilagođena svakom bolesniku. Potrebno je utvrditi i razjasniti sve bolesti i provesti odgovarajuće liječenje, te provjeriti dobivene rezultate. Bolesnik se neposredno prije uvrštenja na Listu upućuje na pregled u transplantacijski centar s potpunom dokumentacijom pretraga i nalaza koju će pomno proučiti kirurg koji izvodi transplantaciju bubrega (najčešće urolog). Ako s urološke strane nema kontraindikacija za transplantaciju bubrega, bolesnika treba uputiti  internisti tj. specijalistu nefrologu koji će dati završno mišljenje. Nefrolog će nakon pregleda pacijenta i medicinske dokumentacije donijeti odluku o uvrštenju bolesnika na Listu čekanja za transplantaciju bubrega.  

Ukoliko se s medicinske strane ne nađe kontraindikacija za transplantaciju bubrega i kasniju primjenu imunosupresijske terapije, bolesnika se uvrštava na Listu čekanja za transplantaciju te se dalje upućuje na tipizaciju tkiva.

Za vrijeme dok se nalazi na Listi čekanja bolesniku je potrebno u određenim vremenskim intervalima ponavljati pretrage.

Kod  muškaraca starijih od 40 godina potrebno je  jednom godišnje ponoviti pregled urologa i odrediti biljege za rak prostate (PSA). Nužno je ponoviti radiogram pluća i srca, elektrokardiogram i laboratorijske analize premka protokolu.

Ultrazvuk srca se ponavlja svake dvije godine, a po potrebi i češće.  

U slučaju negativnog nalaza na citomegalo-virus, pretragu je potrebno ponavljati svakih 6 mjeseci.

Ginekološki pregled se obavlja jednom godišnje zajedno s PAPA testom, a mamografija i ultrazvuk dojki rade se prema uobičajenom probiru u populaciji ovisno o dobi bolesnice.

Centri u kojima se bolesnici liječe dijalizom dužni su hitro obavijestiti transplantacijski centar o svakoj promjeni zdravstvenog stanja bolesnika koji je na Listi čekanja za transplantaciju bubrega, a nadležni će liječnik u transplantacijskom centru na temelju zajedničke prosudbe ukloniti ili vratiti kandidata za transplantaciju bubrega na Listu čekanja.

Zaključak

Timski rad te individualni pristup svakom bolesniku  omogućuju kontinuirani nadzor kandidata za transplantaciju bubrega, osiguravaju brzu reakciju na promjenu zdravstvenog stanja bolesnika, pravovremenu intervenciju i održavanje pacijenta u optimalnom statusu neophodnom za transplantaciju.

U svrhu  boljeg ishoda transplantacije bolesnik bi se prije samog zahvata trebao dobro educirati o svojoj bolesti jer samo tada može aktivno sudjelovati u liječenju, izboru najbolje metode, rehabilitaciji i povratku u normalan život. Iz tog razloga kroničnim bubrežnim bolesnicima neophodno je organizirati edukacije kojima će steći spoznaje o prirodi bolesti i mogućnostima liječenja. Edukacija se može provoditi u centrima za dijalizu bolničkih, ali i polikliničkih Ustanova, a u njoj trebaju sudjelovati članovi tima zdravstvenih radnika, kao i sami bolesnici koji već imaju iskustvo liječenja hemodijalizom, peritonejskom dijalizom ili transplantacijom bubrega.

Prva iskustva takve edukacije u Republici Hrvatskoj su dobra, a metodu prihvaća sve više centara za dijalizu.

Veliku potporu edukaciji bolesnika pružaju i časopisi udruga dijaliziranih i transplantiranih bolesnika. Jedan od načina da bolesnici dobiju detaljan uvid u mogućnosti liječenja transplantacijom bubrega je i izdavanje prigodnih popularno-stručnih knjižica koje omogućavaju bolesniku da stekne osnovna znanja o nadomještanju izgubljene funkcije bubrega transplantacijom. U tu je svrhu Hrvatsko društvo za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju omogućilo tisak i besplatnu distribuciju dva izdanja priručnika za pacijente s transplantiranim bubregom „Bubreg na dar – život s transplantiranim bubregom“ kojeg su napisali prof.dr.sc. Nikolina Bašić Jukić i prof.dr.sc. Petar Kes.