Općenito o pinealnoj žlijezdi

Kod ljudi pinealna žlijezda raste do 1. ili 2. godine života, te nakon toga ostaje jednake veličine, iako se njena težina povećava od puberteta nadalje, većinom radi većeg udjela tzv. corpora aranacea.

Pinealna žlijezda (epifiza) je endokrina žlijezda veličine 5-8mm, a nastaje proliferacijom zida treće moždane komore u krovu diencefalona. Lokalizirana je dorzalno od gornjih kolikula te između talamičkih jezgara. Histološki se sastoji od parenhima pinealocita koji su okruženi vezivnim tkivom, a površina žlijezde je prekrivena pijalnom ovojnicom. Kod ljudi pinealna žlijezda raste do 1. ili 2. godine života, te nakon toga ostaje jednake veličine, iako se njena težina povećava od puberteta nadalje, većinom radi većeg udjela tzv. corpora aranacea (koja sadrže kalcij fosfat, kalcij karbonat, magnezij fosfat i amonij-fosfat).

Pinealna žlijezda je prisutna samo u kralježnjaka. Molekularna i fenotipska istraživanja su pokazala blisku evolucijsku povezanost između pinealne žlijezde i retine posebno u njenom fotoreceptornom sloju. Kod sisavaca, pinealna žlijezda nije fotosenzitivni organ, već neuroendokrini organ kod koga je izlučivanje melatonina regulirano vanjskim neuralnim impulsima iz simpatičkih vlakana. Funkcionalna promjena pinealne žlijezde iz fotoreceptora u neuroendokrini organ je povezana s promjenama u njenom staničnom sastavu i morfologiji.

Pinealna žlijezda je bila predmet istraživanja još iz vremena grčkih filozofa. Jedan od najistaknutijih autora ovoga područja je filozof Rene Decartes (1596-1650) koji je koristio grčku filozofsku analizu iz doba Galena o povezanosti ljudskog tijela i duše. Tvrdio je da ljudsko tijelo mora imati specifično anatomsko sjedište - pinealnu žlijezdu. Početak današnjeg modernog znanstvenog shvaćanja pinealne žlijezde je započelo 1958. godine kada su Aaron B. Lerner i njegovi suradnici sa Sveučilišta Yale izolirali melatonin (N-acetil-5-metoksitriptamin) iz goveđe pinealne žlijezde.

Tumori pinealne žlijezde

Tumori pinealne žlijezde obuhvaćaju od 0.4-1.0% svih intrakranijalnih tumora. Oko deset puta su češći kod djece nego kod odraslih osoba. Kod odraslih je oko 60% pinealnih tumora benigno dok se kod djece u 60% slučajeva radi o malignim tumorima. Mogu se podijeliti u četiri glavne skupine: 1.) tumori germinativnog porijekla, 2.) pinealni parenhimalni tumori, 3.) pinealni intersticijski tumori i 4.) ciste pinealne žlijezde.

Ciste pinealne žlijezde

Općenito o cistama pinealne žlijezde

Ciste se pojavljuju u svim dobnim skupinama, od fetalnog perioda do starosti, s najvećom učestalošću kod odraslih u četvrtom desetljeću života dok su simptomatske pinealne ciste najčešće kod mladih žena.

Smatra se da pinealna cista nastaje od ostatka divertikula treće moždane komore. Neki autori nastanak cisti pinealne žlijezde povezuju sa nekrotičnim i hemoragičnim promjenama koje su nađene u fetalnim pinealnim žlijezdama.

Pinealne ciste su čest nalaz na magnetskoj rezonanciji (MR) mozga ili na nalazima obdukcije. Na seriji MR mozga, prevalencija asimptomatskih pinealnih cisti kod zdravih dobrovoljaca je 10.8% te 4.3% kod bolesnika koji su obrađeni zbog različitih neuroloških simptoma. Na postmortalnim uzorcima pinealne ciste su pronađene unutar čak 41% inače urednih pinealnih žlijezda. Korištenjem MR mozga dokazano je da 23% dobrovoljaca ima pinealne ciste sa srednjim promjerom od 4.3mm (2-14mm), a 13% njih ima ciste manje od 2mm.

Ciste se pojavljuju u svim dobnim skupinama, od fetalnog perioda do starosti, s najvećom učestalošću kod odraslih u četvrtom desetljeću života dok su simptomatske pinealne ciste najčešće kod mladih žena.

Dijagnosticiranje ciste pinealne žlijezde

Posljednja istraživanja su pokazala da se pinealne ciste mogu također prikazati i transkranijalnom sonografijom (TCS). Pinealna cista se prikazuje kao hipoehogeno područje unutar hiperehogenog tkiva pinealne žlijezde.

Dijagnoza pinealne ciste se donosi obično na osnovu MR mozga koja služi kao „zlatni standard". Postoje radiološki kriteriji kojima se može razlikovati benigna pinealna cista od ostalih tumora ove regije. Na snimkama MR mozga, benigne pinealne ciste se prikazuju kao okrugle ili ovalne promjene signala u šupljini pinealne žlijezde koje su unilokularne, istog intenziteta ili blago hiperintenzivne u usporedbi sa signalom likvora na T1 i FLAIR snimkama te istog intenziteta signala kao likvor na T2 mjerenim snimkama sa debljinom zida manjom od 2 mm. Sagitalni prikaz MR mozga je najkorisniji kod dijagnosticiranja pinealne ciste jer prikazuje anatomske odnose s cerebralnim akveduktom.

Posljednja istraživanja su pokazala da se pinealne ciste mogu također prikazati i transkranijalnom sonografijom (TCS). Veličine pinealne ciste dobivene TCS-om odgovaraju onima koje su dobivene na MR mozga te ova metoda može poslužiti u praćenju veličine pinealne ciste. Pinealna cista se prikazuje kao hipoehogeno područje unutar hiperehogenog tkiva pinealne žlijezde. TCS također može otkriti povećanje moždane komore te može ukazati na obstrukciju likvora.

Diferencijalna dijagnostika ciste pinealne žlijezde

Pinealne ciste se najčešće mogu zamijeniti s pineocitomom. Histološki nalaz je najtočniji u diferencijalnoj dijagnostici pri čemu se pineocitomi vrlo lako razlikuju od pinealnih cista na temelju klasično prisutnih „rozeta".

Simptomi ciste pinealne žlijezde

Najčešći simptomi nastaju kao rezultat kompresije okolnih struktura, posebno kvadrigeminalne ploče i cerebralnog akvedukta te uključuju: glavobolje različitog intenziteta, vrtoglavicu, vidne i okulomotorne simptome te obstruktivni hidrocefalus.

Pinealne ciste obično nemaju kliničkog značaja i ostaju godinama asimptomatske. Najčešći simptomi nastaju kao rezultat kompresije okolnih struktura, posebno kvadrigeminalne ploče i cerebralnog akvedukta te uključuju: glavobolje različitog intenziteta, vrtoglavicu, vidne i okulomotorne simptome te obstruktivni hidrocefalus. Rjeđi simptomi opisani u literaturi uključuju: ataksiju, Parinaudov sindrom, motorna i senzorna oštećenja, mentalne i emocionalne promjene, epilepsiju, promjene cirkadijanog ritma te hipotalamičku disfunkciju i preuranjeni pubertet. Posljednjih godina postoji više objavljenih studija o pojavi sekundarnog parkinsonizma koji se povezuje sa cistama pinealne žlijezde, a opisani su i slučajevi nagle smrti povezane sa cistom pinealne žlijezde.

Općenito se smatra da postoji ovisnost između pojave kliničkih simptoma i veličine pinealne ciste, no u mnogim slučajevima ta povezanost nije uočena. Rizik za povećanje pinealne ciste tijekom vremena također do danas nije u potpunosti utvrđen.

U dosadašnjoj literaturi se navodi da ciste pinealne žlijezde mogu varirati u veličini od 7 mm do 45 mm, dok su asimptomatske ciste većinom manje od 10 mm u promjeru, no opisuju se također ciste od 20 mm bez kliničkih simptoma.

Smatra se da su klinički simptomi povezani s brzim rastom pinealne ciste, brzim spajanjem postojećih manjih šupljina u cisti, povećanjem gradijenta tlaka tekućine između treće moždane komore i šupljine ciste ili izravnim utokom likvora uslijed komunikacije ciste i treće moždane komore.

Liječenje ciste pinealne žlijezde

Do sada još uvijek postoje dileme oko liječenja tumora pinealne regije radi njihovog vrlo različitog histološkog izgleda te anatomske lokalizacije blizu kritičnih krvožilnih i funkcionalnih struktura. Prema dosadašnjim spoznajama neurokirurški zahvat treba provoditi u bolesnika s hidrocefalusom, progresijom neuroloških simptoma ili kod povećanja pinealne ciste. Definitivna dijagnoza je moguća nakon patohistološke obrade, a uzorak se može uzeti otvorenim operativnim zahvatom, stereotaksijskom biopsijom ili neuroendoskopijom. Dva glavna operativna pristupa tumorima pinealne regije su: infratentorijalni supracerebelarni i okcipitalni transtentorijalni pristup.

Literatura

1. Sumida M, Barkovich AJ, Newton TH. Development of the pineal gland: measurement with MR. AJNR Am J Neuroradiol 1996;17:233-6.
2. Lopez-Munoz F, Alamo C. Cartesian theories on the passions, the pineal gland and the pathogenesis of affective disorders: an early forerunner. Psychol Med 2010;14:1-3.
3. Mano H, Fukada Y. A median third eye: pineal gland retraces evolution of vertebrate photoreceptive organs. Photochem Photobiol 2007;83:11-8.
4. Engel U, Gottschalk S, Niehaus L i sur. Cystic lesions of the pineal region-MRI and pathology. Neuroradiology 2000;42:399-402.
5. Kumar P, Tatke M, Sharma A, Singh D. Histological analysis of lesions of the pineal region: A retrospective study of 12 years. Pathol Res Pract 2006;202:85-92.
6. Sato K, Kubota T. Pathology of pineal parenchymal tumors. Prog Neurol Surg 2009;23:12-25.
7. Katzman GL, Dagher AP, Patronas NJ. Incidental findings on brain magnetic resonance imaging from 1000 asymptomatic volunteers. JAMA 1999;282:36-9.
8. Jinkins JR, Xiong L, Reiter RJ. The midline pineal „eye": MR and CT characteristics of the pineal gland with and without benign cyst formation. J Pineal Res 1995;19:64-71.
9. Petitcolin V, Garcier JM, Mohammedi R i sur. Prevalence and morphology of pineal cysts discovered at pituitary MRI: review of 1844 examinations. J Radiol 2002;83:141-5.
10. Mamourian AC, Towfighi J. Pineal cysts: MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol 1986;7:1081-6.
11. Pu Y, Mahankali S, Hou J i sur. High prevalence of pineal cysts in healthy adults demonstrated by high-resolution, noncontrast brain MR imaging. Am J Neuroradiol 2007;28:1706-9.
12. Taraszewska A, Matyja E, Koszewski W, Zaczynski A, Bardadin K, Czernicki Z. Asymptomatic and symptomatic glial cysts of the pineal gland. Folia Neuropathol 2008;46:186-95.
13. Tapp E. The histology and pathology of the human pineal gland. U: Kappers JA, Pevet P, ur. The pineal gland of vertebrates including man. Amsterdam: Elsevier/North-Holland; 1979, str.481-500.
14. Sawamura Y, de Tribolet N. Neurosurgical management of pineal tumours. Adv Tech Stand Neurosurg 2002;27:217-44.
15. Laure-Kamionowska M, Maślińska D, Deregowski K, Czichos E, Raczkowska B. Morphology of pineal glands in human foetuses and infants with brain lesions. Folia Neuropathol 2003;41:209-15.
16. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD i sur. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol 2007;114:97-109.
17. Michielsen G, Benoit Y, Baert E, Meire F, Caemaert J. Symptomatic pineal cysts: clinical manifestations and management. Acta Neurochir (Wien) 2002;144:233-42.
18. Mena H, Armonda RA, Ribas JL, Ondra SL, Rushing EJ. Nonneoplastic pineal cyst: a clinicopathologic study of twenty-one cases. Ann Diagn Pathol 1997;1:11-8.
19. Tamaki N, Shirataki K, Lin TK, Masumura M, Katayama S, Matsumoto S. Cysts of the pineal gland. A new clinical entity to be distinguished from tumors of the pineal region. Childs Nerv Syst 1989;5:172-6.
20. Fain JS, Tomlinson FH, Scheithauer BW i sur. Symptomatic glial cysts of the pineal gland. J Neurosurg 1994;80:454-60.
21. Mandera M, Marcol W, Bierzynska-Macyszyn G, Kluczewska E. Pineal cysts in childhood. Childs Nerv Syst 2003;19:750-5.
22. Dickerman RD, Stevens QE, Steide JA, Schneider SJ. Precocious puberty associated with pineal cyst: is it disinhibition of the hypothalamic-pituitary axis? Neuroendocrinol Lett 2004;25:173-5.
23. Morgan JT, Scumpia AJ, Webster TM, Mittler MA, Edelman M, Schneider SJ. Resting tremor secondary to a pineal cyst: case report and review of the literature. Pediatr Neurosurg 2008;44:234-8.
24. Milroy CM, Smith CL. Sudden death due to a glial cyst of the pineal gland. J Clin Pathol 1996;49:267-9.
25. Barboriak DP, Lee L, Provenzale JM. Serial MR imaging of pineal cyst: implications for natural history and follow-up. AJR Am J Roentgenol 2001;176:737-43.
26. Reyns N, Hayashi M, Chinot O i sur. The role of Gamma Knife radiosurgery in the treatment of pineal parenchymal tumours. Acta Neurochir (Wien) 2006;148:5-11.
27. Chernov MF, Kamikawa S, Yamane S, Ishihara S, Kubo O, Hori T. Neurofiberoscopic biopsy of tumors of the pineal region and posterior third ventricle: indications, technique, complications and results. Neurosurgery 2006;59:267-77.