Povezano je s velikom učestalošću i preranom pojavom mikrovaskularnih i makrovaskularnih komplikacija. Stoga je od velike važnosti što ranije postaviti dijagnozu i početi liječenje. Ukoliko se bolest dijagnosticira u vrijeme predijabetesa, uspjesi terapije daleko su veći. U terapiji su poželjne sve logične kombinacije kako bi se djelovalo istovremeno na sve komponente oštećenog metabolizma u dijabetesu tipa 2: oštećeno lučenje inzulina, pojačanu perifernu inzulinsku rezistenciju i povećanu proizvodnju glukoze u jetri. Budući da se posljednjih godina pojavio čitav niz novih lijekova za liječenje dijabetes melitusa tipa 2 (T2DM), te s obzirom na činjenicu da su recentne studije ukazale na nužnost vrlo strogih kriterija za postizanje ciljnih vrijednosti, brojna ugledna društva dijabetologa u svijetu izradila su vlastite smjernice. Kako sva svjetska zdravstvena osiguravajuća društva pomno vode kontrolu nad potrošnjom novčanih sredstava, a svaki novi lijek je barem 10 puta skuplji od prethodnog, svakako je opravdano da društvo donese vlastite, sebi prilagođene i racionalne smjernice za liječenje šećerne bolesti tipa 2 (slika 1). Na 65. danima dijabetologa Hrvatske održanim na Plitvicama od 26. do 28. studenog 2009. hrvatski su stručnjaci prikazali postojeće smjernice vodećih društava. To su: ADA (engl. American Diabetes Association), EASD (engl. European Association for the Study of Diabetes), NICE (engl. National Institute of Clinical Excellence), Joslin (Joslin Diabetes Center) i AACE (engl. American Association of Clinical Endocrinologists), kanadske i njemačke smjernice.

ADA/EASD smjernice - tri osnovna koraka u terapiji šećerne bolesti tipa 2

Uvodno predavanje o nužnosti uvođenja hrvatskih smjernica u liječenju šećerne bolesti tipa 2 iznio je prof. dr.sc. Željko Metelko. Nakon toga se prišlo prikazu recentnih smjernica poznatih dijabetoloških i endokrinoloških društava. Najprije je prikaz ADA/EASD smjernica dala doc. dr.sc. Marica Jandrić Balen. U tim su smjernicama zadani ciljevi liječenja općenito glikozilirani hemoglobin (HbA1c) <7%, a individualno HbA1c što bliži 6%, bez značajnih hipoglikemija. Zvono za uzbunu je HbA1c >7%. Manje zahtjevni ciljevi postavljaju se za pacijente koji su imali teške hipoglikemije, jako malu djecu ili stariju populaciju, kao i pojedince s komorbidnim stanjima. U smjernicama navedeni opći principi liječenja obuhvaćaju što raniji početak liječenja, involviranje pacijenta kroz edukaciju i samomjerenje vrijednosti šećera, te prilagodbu liječenja uz kraće vrijeme do promjene terapije s ciljem postizanja i održavanja normalne glikemije. Posebno se ističe važnost bržeg dodavanja lijekova te prijelaza na nove režime liječenja kada je HbA1c >7%. Terapija T2DM se prema tim smjernicama treba odvijati u tri koraka: 1) promjenom načina života i terapijom metforminom; 2) dodavanjem novog lijeka - bazalni inzulin/preparati sulfonilureje; 3) intenziviranjem terapije. Metformin je odabran kao lijek izbora zbog dobrog djelovanja na smanjenje vrijednosti HbA1c, koje ovisno o dozi obično iznosi 1,5-2%, uz malo nuspojava (nema učestalih hipoglikemija i dobivanja na težini), dobru suradljivosti pacijenata prilikom terapije i relativno nisku cijenu.

Smjernice Centra za dijabetes Joslin - zbirka smjernica za liječnike opće prakse

Prikaz Joslin smjernica dala je doc.dr. sc. Ivana Pavlić Renar. Klinika Joslin u Bostonu, Massachusetts, SAD, jedna je od najpoznatijih dijabetoloških institucija u svijetu. Imenovana je po osnivaču, dr. Eliotu P.Joslinu, koji je još 1918. objavio prvu monografiju o šećernoj bolesti. Klinika objavljuje zbirku smjernica namijenjenih liječnicima opće prakse i svih ostalih specijalnosti koji liječe osobe sa šećernom bolešću. U preambuli smjernica naglašava se da one nisu nadomjestak individualnog kliničkog rasuđivanja, nego pomoć u donošenju odluka: nikako obavezni naputak. Smjernice se obnavljaju godišnje, ili kada se objave značajni rezultati koji imaju utjecaj na praksu. Osim u obliku brošure koja se prodaje po pristupačnoj cijeni, neograničeno su dostupne na stranici www.joslin.org. Slično kao i smjernice nekih drugih stručnih društava, smjernice za liječenje šećerne bolesti u odraslih su rangirane prema jačini dokaza po principima medicine temeljene na dokazima (evidence-based medicine). Osim tih smjernica, klinika izdaje smjernice za farmakoterapiju, regulaciju hospitaliziranih kirurških pacijenata, konzilijarne preglede, dijabetes u trudnoći, neregulirani dijabetes u hospitaliziranih osoba, smjernice terapijske prehrane i kontrole pretilosti te kontrolu šećerne bolesti u starijih osoba. Tekstovi su popraćeni praktičnim shemama čiji su primjeri u prilogu.

Na slici 2 je prikazan pristup glukoregulaciji šećerne bolesti tipa 2 u odraslih.

U tablici 1 preporuka za postizanje i održavanje dobre glukoregulacije infuzijom inzulina pomoću perfuzora u kritičnih bolesnika.

NICE smjernice za liječenje šećerne bolesti tipa 2

Prikaz NICE smjernica dala je prof. dr. sc. Lea Smirčić-Duvnjak. NICE smjernice za liječenje šećerne bolesti tipa 2 obnovljene su u svibnju 2009. godine (slika 3). Važno je istaknuti da preporučuju ranije uvođenje DPP - 4 (dipeptidil peptidaza 4) inhibitora kao što su sitagliptin i vildagliptin u terapijski režim, proširuju indikacije za primjenu inzulinskih analoga i preporučuju uz glargin i primjenu dugodjelujućeg analoga detemira.

Američke (AACE/ACE) smjernice - kategorizacija različitih tipova terapija

AACE/ACE (engl. AACE: American Association of Clinical Endocrinologists) i (engl. ACE: American College of Endocrinology) prikazala je doc. dr. sc. Dubravka Jurišić-Eržen. Te smjernice imaju zadatak stimulirati optimalno liječenje i dobru praksu (kontrolu kvalitete rada), olakšati razvoj edukacijskih programa, pridonijeti poboljšanju zdravstvenog sustava (rad u zdravstvenoj politici i financijska pitanja). Algoritam AACE/ACE za liječenje šećerne bolesti tipa 2 razlikuje 4 tipa inicijalne monoterapije (metformin, akarboza, DPP-4 inhibitor, tiazolidindioni), 9 tipova dvojne kombinirane terapije, 6 tipova trojne kombinirane terapije i 5 tipova inzulinske terapije (bazalna, predmiješana, prandijalna, bazal-bolus i kontinuirana supkutana infuzija inzulina - CSII). Načini primjene određeni su prema vrijednostima HbA1c pri otkrivanju šećerne bolesti ili u tijeku liječenja: 6,5-7,5%; 7,6-9% i >9%. Zadanu ciljnu vrijednost HbA1c treba prilagođavati kod osoba s povećanim rizikom za nastanak jatrogenih hipoglikemija i povećanim kardiovaskularnim rizikom.

Kanadske smjernice, najbolji stručni izvor podataka

Kanadsko dijabetološko društvo donijelo je 2008. godine Kliničke smjernice za prevenciju i liječenje dijabetesa s namjerom usmjeravanja prakse liječenja bolesnika od šećerne bolesti. Te je smjernice na skupu prezentirao prof. dr. sc.Velimir Božikov. Smjernice se publiciraju svake pete godine, temelje se na znanstveno dokazanim činjenicama te predstavljaju najbolji mogući stručni izvor podataka za liječenje šećerne bolesti. Osim jednog poglavlja, smjernice se odnose na skrb za bolesnike od šećerne bolesti odrasle dobi. Smjernice obuhvaćaju 201 stranicu i sljedeća poglavlja: 1) Uvod, 2) Metode, 3) Definicija, klasifikacija i dijagnostika šećerne bolesti i drugih poremećaja glikemije 4) Probir za tip 1 i tip 2 šećerne bolesti 5) Prevencija šećerne bolesti 6) Liječenje 7) Makrovaskularne i mikrovaskularne komplikacije 8) Šećerna bolest u djece 9) Šećerna bolest u posebnim populacijama i 10) Dodaci. Kako do održavanja skupa u Plitvicama krovna organizacija IDF (International Diabetes Federation) još nije donijela svoje smjernice, iste nismo mogli prikazati. Izgleda da je donošenje novih IDF smjernica sputano podešavanjem za "siromašne" i "bogate" zemlje.

Njemačke smjernice - najprihvatljiviji predložak za razvoj hrvatskih smjernica

Prof. dr. sc. Vanja Zjačić-Rotkvić prikazala je njemačke smjernice, čija je prednost što su temeljene na jednostavnosti. Većina tvrdnji temelji se na dokazima iz kliničkih studija. Te smjernice slijede preporuke Europske agencije za lijekove (engl. European Medicines Agency, EMEA), a primjerene su našem načinu razmišljanja (slika 4). Saksonska ekspertna skupina za dijabetes izvršila je 2009. godine korekciju temeljnog teksta njemačkih smjernica, a od temeljne njemačke verzije razlikuje se u tome što odvaja temeljno liječenje šećerne bolesti (edukacija, liječenje prehranom i tjelovježbom) od terapije s metforminom, koji se kasnije uvodi u terapiju. Ista skupina dozvoljava i promptno uključivanje inzulinske terapije već kod početka dijabetesa tipa 2, ukoliko su vrijednosti HbA1c >9,0%.

U svemu ostalom smjernice su istovjetne temeljnim njemačkim smjernicama (slika 5).

Hrvatske smjernice za pristup bolesnicima sa šećernom bolesti tipa II

Nakon iscrpne i kvalitetne rasprave Hrvatsko društvo za dijabetes i bolesti metabolizma usvojilo je njemačke smjernice kao najprihvatljiviji predložak. Dogovoreno je da se na sljedećem sastanku dijabetologa u Šibeniku, od 27. do 30 svibnja 2010., konačno usvoje hrvatske smjernice. Bile bi rađene prema predlošku njemačkih, a u pojedinim segmentima podešene za naše uvjete. Cilj je ne samo donijeti smjernice o terapiji šećerne bolesti tipa2, već kao što to radi Kanadsko dijabetološko društvo napraviti kompletne smjernice o dijagnostici, edukaciji, samokontroli, prehrani, fizičkoj aktivnosti, terapiji i komplikacijama dijabetesa. Ideja je da knjiga bude uvijek podložna promjenama kako bi se, sukladno vremenskom tijeku, pravovremeno obnavljala. Osim velikog projekta izrade hrvatskih smjernica o liječenju šećerne bolesti tipa 2, o kojem se raspravljalo na sastanku na Plitvicama, izlaganja su bila posvećena postavljanju dijagnoze pomoću vrijednosti glikoziliranog hemoglobina (HbA1c), koji kao dijagnostički test za postavljanje dijagnoze šećerne bolesti do sada još nije bio pouzdan parametar, te području samokontrole glukoze u krvi, koje zahtijeva promjene postojećih standarda s ciljem osiguranja sigurnosti bolesnika i medicinskog osoblja u primjeni terapije i dostizanju terapijskih ciljeva. Poseban blok izlaganja obuhvatio je zanimljive endokrinološke teme: sindrom policističnih ovarija, erektilne disfunkcije, povezanost metaboličkog sindroma i manjka testosterona te lučenje grelina i leptina u pretilih osoba. Osim druženja dijabetologa i njihove razmjene saznanja i iskustava, u Plitvicama su skup održale i medicinske sestre uključene u rad s oboljelima od šećerne bolesti.