Prema nekim epidemiološkim studijama incidencija moždanog udara u osoba mlađe životne dobi i u dječjoj dobi varira, ali se procjenjuje da iznosi od 0.6 do 7.9 na 100000 stanovnika. (1) Godišnja incidencija moždanog udara u osoba mlađih od 45 godina varira od 3.4 do 11.3 na 100000 stanovnika. (2)

Rizični čimbenici

U osoba starije životne dobi uobičajeni rizični čimbenici su hipertenzija, hiperkolesterolemija, šećerna bolest, pušenje, konzumacija alkohola. Ovi rizični faktori nažalost nisu rijetkost niti u dječjoj ili mladenačkoj dobi. (3) U velikoj prospektivnoj studiji koja je uključila 324 bolesnika mlađih od 47 godina s preboljelim moždanim udarom, pušenje je dokazano u 58% bolesnika, hipertenzija u 23% bolesnika, dislipidemija u 15% te šećerna bolest u 2% bolesnika. (4) Izuzev uobičajenih rizičnih čimbenika koji se javljaju u osoba i mlađe i starije životne dobi, u osoba mlađe dobi treba razmišljati i o nekim nasljednim poremećajima. U osoba mlađe životne dobi najčešći rizični čimbenici za ishemijski moždani udar su kongenitalne i stečene bolesti srca, vaskularne lezije, hematološki poremećaji, trudnoća, upale, genetski poremećaji, konzumiranje droga, preuranjena ateroskleroza i moguće migrena. Genetski poremećaji su prikazani u Tablici 1.

Kardiološki uzroci

Kardiološki uzroci moždanog udara su stečeni i nasljedni. Istraživanja su potvrdila izravnu uzročnu svezu između nastanka ishemijskog moždanog udara i prisustva endokarditisa, kardiomiopatije te umjetne srčane valvule. S druge strane, nasljedne srčane greške poput otvorenog foramen ovale i prolapsa mitralne valvule nisu direktno povezane s nastankom ishemijskog moždanog udara. (5)

Hematološki poremećaji

Hematološki poremećaji, odnosno hiperkoagulabilna stanja su odgovorna za nastanak 1% svih moždanih udara uopće, dok se u osoba mlađe životne dobi taj broj penje na 2-7%. Najčešći hematološki uzroci nastanka ishemijskog moždanog udara uključuju anemiju, mutacija faktora V, poremećaj C i S proteina, antifosfolipidni sindrom, povišeni lipoprotein A, povišeni homocistein itd. Brojna stečena ili nasljedna protrombotička stanja su povezana s nastankom ishemijskog moždanog udara. (6) O hiperkoagulabilnom stanju treba razmišljati uvijek kada se javljaju recidivirajuće epizode tromboembolizma bez jasno vidljivog predisponirajućeg razloga, kada postoji obiteljska anamneza o tromboembolizmu te kada je u mlade osobe utvrđen tromboembolizam. Hiperkoagulabilna stanja dijelimo na primarna i sekundarna. Primarna su ona kod kojih se može jasno identificirati poremećaj homeostaze, dok su sekundarna ona stanja kod kojih su razne promjene povezane s povećanim rizikom od tromboze. Primarna se hiperkoagulabilna stanja zasnivaju na poremećaju u nekom od tri glavna fiziološka antikoagulantna mehanizma, a to su antitrombin III, protein C i fibrinolitički sistem, a podrazumijevaju deficit antitrombina II, deficit proteina C, deficit proteina S, fibrinolitičke poremećaje, disfibrinogenemiju, deficit faktora XII te prisustvo antifosfolipidnih protutijela. (7,8) Antitrombin III je glavni inhibitor trombina i drugih faktora koagulacije aktiviranih serin proteazom. Deficit antitrombina III je urođen ili je posljedica smanjenog stvaranja uslijed teškog oštećenja jetre, pretjeranog gubljenja kod nefrotskog sindroma ili povećane proizvodnje kod intravaskularne tromboze. Protein C je jetreni protein koji inaktivira faktore koagulacije i pojačava fibrinolizu. Aktivirani protein C skupa s proteinom S proteolizira faktore Va i VIIIa. On aktivira fibrinolizu i ubrzava lizu ugruška. Njegov deficit je posljedica urođenog deficita, a stečeni poremećaj se javlja u bolesnika na terapiji varfarinom, kod bolesti jetre, prisustva sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. (9) Rjeđi hematološki poremećaji su bolest srpastih stanica i trombocitopenija. Bolest srpastih stanica je karakteriziran genetskom greškom u kojoj je došlo do promjene glutamina u valin na šestoj poziciji beta hemoglobinskog lanca. Na taj način hemoglobin se u stanjima slabije oksigenacije pretvara u kristal. Kristalni je hemoglobin rigidan, eritrociti mijenjaju oblik u srpasti i na taj način bivaju zarobljeni u terminalnim arteriolama i kapilarama. Rezultat tog zbivanja je tromboziranje i inficiranje u zahvaćenim organima. Neurološki poremećaju uključuju bolne krize u trbuhu i kostima, okluziju malih krvnih žilica, sepsu te masnu emboliju. (10)

Vaskulopatije

Vaskulopatije su poremećaji cerebralne vaskulature, mogu biti stečeni ili nasljedni, a predstavljaju predispoziciju za nastanak ishemijskog moždanog udara u osoba mlađe životne dobi. Mogu biti upalne ili neupalne etiologije. Disekcija karotidnih arterija je jedan od najčešćih vaskularnih poremećaja u mlađih osoba i značajan uzrok moždanog udara mlađe životne dobi. Incidencija nastanka spontanih disekcija karotidnih arterija je oko 2.5 do 3 slučaja na 100000 na godinu. (7) Uzroci disekcije mogu biti trauma (npr. udarac loptom) ili sklonost rupturi uslijed nasljednog poremećaja koji je predispozicija za nastanak disekcije (Marfanov sindrom). (11,12)

Moyamoya sindrom

Moyamoya sindrom je karakteriziran progresivnom stenozom unutarnje karotidne arterije i stvaranjem kolateralnih krvnih žila koje se prikazuju poput 'nakupine dima' na angiografiji. Moyamoya se najčešće javlja u Aziji i Japanu. Sekundarni oblik Moyamoya bolesti se javlja u osoba oboljelih od neurofibromatoze, Downovog sindroma, u bolesti srpastih stanica ili kao posljedica zračenja. U dječjoj dobi bolest se prezentira tranzitornim ishemijskim atakama ili ishemijskim moždanim udarom dok se u mladenačkoj i mlađoj životnoj dobi prezentira krvaranjem u mozgu.

Vaskulitis

Vaskulitis je upalna promjena krvne žile, a može biti primarna ili sekundarna. U skupinu primarnih vaskulitisa spadaju Takayasuov arteritis, arteritis gigantskih stanica, poliarteritis nodoza, te primarni angiitis središnjeg živčanog sustava. Metabolički poremećaji mogu dovesti do ishemijskog moždanog udara tako što se uslijed poremećaja metabolizma tvari talože u zid krvnih žila. (13)

Bolest malih krvnih žilica

CADASIL (cerebralna autosomno-dominantna arteriopatija sa subkortikalnim infarktima i leukoencefalopatijom) nastaje kao posljedica mutacije Notch 3 gena, što rezultira progresivnom degeneracijom glatkih mišićnih stanica u zidu krvnih žila. Bolest se prezentira kliničkom slikom migrene, TIA-e ili moždanog udara u ranoj mladenačkoj dobi. Fabryeva bolest je X-vezana lizosomska bolest koja nastaje uslijed deficita alfa-galaktozidaze A, a rezultira suženjem malih krvnih žila i posljedičnim ishemijama u mladih muškaraca ili žena nositelja gena.

Mitohondrijski poremećaji

MELAS sindrom (mitohondrijska encefalopatija s laktičnom acidozom i ishemijskim atakama) je multisistemska bolest uzrokovana mutacijom mitohondrijalne DNA. Vodeći znak bolesti je pojava hemipareza, hemianopsija ili kortikalne sljepoće. Osim toga mogu se javiti generalizirane konvulzije, migrenozne glavobolje, povraćanje, gubitak sluha te mišićna slabost. (14,15,16)

Dijagnostička obrada

Magnetska rezonanca mozga je metoda izbora u dijagnostici moždanog udara djece i mladih osoba. Važno je isključiti druga stanja koja se prezentiraju kao moždani udar. U brojnim smjernicama preporuča se odmah učiniti i magnetsku angiografiju kako bi se isključila disekcija. Laboratorijski testovi uključuju kompletnu krvnu sliku, koagulogram, biokemijske pretrage, srčane enzime. Osim toga preporuča se što prije učiniti EKG, UZV srca i transezofagealni UZV srca, test na trudnoću, test na droge, procjenu hiperkoagulabilnosti ili prisustvo vaskulitisa. Pri sumnji na vaskulitis potrebno je učiniti digitalnu suptrakcijsku angiografiju, SE, CRP, antinuklearna antitijela, titar za varičele, HIV testiranje, test na sifilis. Pri sumnji na prisustvo hiperkoagulabilnog stanja potrebno je učiniti specifičnu dijagnostičku obradu koja uključuje određivanje funkcije proteina C, aktivnosti antitrombina III, lipoproteina A, homocisteina, mutacije gena za protrombin, Faktor V mutaciju, antikardiolipinska protutijela, test na lupus.

Liječenje i prognoza

Liječenje je kao u odraslih, osim što se tromboliza ne smije davati mlađima od 18 godina. Unatoč neuralnoj plastičnosti prisutnoj u dječjoj i mlađoj životnoj dobi, veliki broj mladih osoba ima trajni invaliditet. U mlađih osoba s moždanim udarom rizik od ponovljenog moždanog udara tijekom prve godine iznosi 1.5% tijekom prve godine.

Literatura:

1. Giroud M, Lemesle M, Gouyon JB. Cerebrovascular disease in children under 16 years of age in the city of Dijon, France: A study of incidence and clinical features from 1985 to 1993. J Clin Epidemiol 1995;48:1343 -8.
2. Nencini P, Inzitari D, Baruffi MC. Incidence of stroke in young adults in Florence, Italy. Stroke 1988;19:977-83.
3. Kristensen B, Malm J, Carlberg B. Epidemiology and etiology of ischemic stroke in young adults aged 18 to 44 years in northern Sweden. Stroke 1997; 8:977-81.
4. Rasura M, Spalloni A, Ferrari M. A case series of young stroke in Rome. Eur J Neurol 2006;13:146-51.
5. Ricci S. Embolisms from the heart in the young patient: a short review. Neurol Sci 2003;24 Suppl 1:S13.
6. Waddy SP. Disorders of coagulation in stroke. Semin Neurol 2006;26:57-60.
7. deVeber G, Monagle P, Chan A. Prothrombotic disorders in infants and children with cerebral thromboembolism. Arch Neurol 1998;55:1539-62.
8. Greaves M. Coagulation abnormalities and cerebral infarction. J Neurol Neurosurg Psychatry 1993;56:433-9.
9. Kenet G, Sadetzki S, Murad H. Factor V Leiden and antiphospholipid antibodies are significant risk factors for ischemic stroke in children. Stroke 2000;31:1283-8.
10. Ohene-Frempong K, Weiner SJ, Sleeper LA. Cerebrovascular accidents in sickle cell disease:Rates and risk factors. Blood 1998;91:288-93.
11. Giroud M, Fayolle H, Andre N. Incidence of internal carotid artery dissection in the community of Dijon. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;58:1443-8.
12. Lovrenčić Huzjan A, Vuković V, Azman D, Bene R, Demarin V. Pain and ischemic symptoms in craniocervical dissection. Acta Med Croat 2008;62(2):223-7.
13. Sebire G. Transient cerebral arteriopathy in childhood. Lancet 2006;368:8-11.
14. Hassan A, Markus HS. Genetics and ischemic stroke. Brain 2000;123:1784.812.
15. Casas JP, Hingorani AD, Bautista LE, Sharma P. Meta-analysis of genetic studies in ischemic stroke. Arch Neurol 2004;61:1652-61.
16. Dimauro S, Tay S, Mancuso M. Mitochondrial encephalomyopathies:diagnostic approach. Ann N Y Sci 2004; 1011:217-23.
17. Demarin V, Lovrenčić Huzjan A, Trkanjec Z, Vuković V, Vargek Solter V, Šerić V, Lušić I, Kadojić D, Bielen I, Tuškan Mohar L, Aleksić Shihabi A, Dikanović M, Hat J. Recommendations for stroke managment 2006 Update. Acta Clin Croat 2006; 45:219-85.