U prethodnom članku prikazano je globalno kretanje epidemije gripe A H1N1 u Svijetu. Na južnoj hemisferi epidemija je u završnoj fazi i iskustva tih zemalja u borbi protiv gripe dragocjena su za ostale zemlje kojima epidemija gripe tek predstoji. Usporedni prikaz kretanja broja oboljelih i umrlih osoba u Australiji i Novom Zelandu najbolje ilustriraju kako se može uspješno kontrolirati epidemija u uvjetima bez specifičnog cjepiva protiv gripe. Obje zemlje spadaju u bogate zemlje s bruto nacionalnim proizvodom (BNP) iznad 30.000 US$ per capitam. Australija je s procijenjenim brojem stanovnika od 21,7 milijuna stanovnika pet puta brojnija od Novog Zelanda, koji ima nešto iznad 4 milijuna stanovnika. Obje zemlje su slabe gustoće naseljenosti. Australija se bitno razlikuje od Novog Zelanda po tome što se većim dijelom nalazi u umjerenom klimatskom području južne hemisfere, dok se dobar dio sjevernog, ali slabije naseljenog područja nalazi u ekvatorijalnom području s tipičnim tropskim klimatskim obilježjima. Svojim brojem stanovnika Novi Zeland je blizu veličine Hrvatske, te je stoga pogodniji primjer za usporedbu s Hrvatskom. Treba imati na umu da je BNP Novog Zelanda (30.000 US $) nominalno iskazan za 2008. godinu dvaput veći od hrvatskog BNP-a (15.500 US$). Australija i Novi Zeland su od samog početka pojave epidemije uredno bilježile i redovito objavljivale broj oboljelih od gripe. Unos virusa gripe A H1N1 zabilježen je odmah u samom početku pojave epidemije. U Novom Zelandu je to bilo već 28. travnja 2009. godine, kada je kod tri studenta povratnika iz SAD-a potvrđena prisutnost virusa. U Australiji je virus prvi put potvrđen 9. svibnja o.g. Tek nakon više od mjesec dana, u prvom tjednu mjeseca lipnja, tj. prosinca na južnoj hemisferi, dolazi do porasta stope oboljelih u obje zemlje iznad 1 na 100.000 stanovnika, što predstavlja početak nezaustavljivog epidemijskog širenja gripe u povoljnim uvjetima okoliša za širenje virusa gripe.

Na slici 1. uočljiv je streloviti porast broja zabilježenih potvrđenih bolesnika do sredine zime u Novom Zelandu i u Australiji.

U slici 2. koja prikazuje tjedni porast broja potvrđenih oboljelih, uočljiv je tjedni vršni porast stope potvrđenih bolesnika u Australiji, nebitno veći od stope u Novom Zelandu.

Za razliku od kumulativnog broja i stope potvrđenih bolesnika ne može se reći da je proces u Novom Zelandu duplo slabijeg intenziteta kako to izgleda na slici 1. Vršni plato epidemijskog vala u Australiji je duljeg trajanja od onog u Novom Zelandu (7 tjedana u odnosu na 4 tjedna). To je razumljivo kada se uzme u obzir da je u Australiji epidemijski proces nastavio svoj zimski val na val sjevernih i zapadnih područja kontinenta, gdje je klima bliža tropskim predjelima nego zimskoj klimi južne hemisfere. Davno smo utvrdili da broj laboratorijski potvrđenih bolesnika i stopa potvrđenih bolesnika, tj. potvrđeni morbiditet na 100.000 stanovnika nisu pouzdani parametri usporedbe epidemijskih procesa između pojedinih zemalja, te je na temelju smrtnosti od gripe uputnije raditi usporedbe između zemalja. Slika 3. prikazuje da je smrtnost od gripe A H1N1 2009. u Novom Zelandu od 0,42 umrla na 100.000 stanovnika dvostruko niža od smrtnosti u Australiji - 0,79/100.000 stanovnika.

Jačina epidemijskog procesa kroz prikaz tjedne smrtnosti u slici 4. ukazuje na jednaku jačinu epidemijskog procesa iskazanu kroz istovjetnu maksimalnu tjednu smrtnost od 0,1 na 100.000 stanovnika u obje zemlje.

Zašto postoji razlika u smrtnosti između Australije i Novog Zelanda?

Kako objasniti da kod jednake jačine epidemijskog procesa gripe Novi Zeland ima dvostruko manju stopu smrtnosti od gripe A H1N1 2009. u odnosu na Australiju? Kad pozornije pogledamo dijagrame vidimo da je apsolutni broj potvrđenih bolesnika od gripe od početka epidemije u Australiji 11 puta veći od onog u Novom Zelandu. Podsjetimo se da je Australija pet puta brojnija od Novog Zelanda. Zaključak je da je Novi Zeland napravio proporcionalno duplo manje laboratorijskih testiranja na virus gripe. To može biti objašnjenje za razliku u potvrđenom pobolu. Međutim za dvostruku razliku u smrtnosti od gripe to nije objašnjenje. Iz samih ovih usporedbi mora se odati priznanje da su zdravstveni djelatnici u Novom Zelandu postigli bolji rezultat nego zdravstveni djelatnici u Australiji. Svega 17 umrlih osoba u Novom Zelandu u odnosu na 172 u Australiji prema podatcima do 22. rujna (ožujka) 2009.

Kako je postignuta manja smrtnost u Novom Zelandu u odnosu na Australiju?

Kod prvog većeg vala bolesnika sa sindromom gripe u Novom Zelandu slijedi intervencija. Zdravstvena vlast upozorava građane da ne trebaju dolaziti u ambulante niti bolnice, već trebaju ostati kod svojih kuća, a njihovi odabrani, obiteljski liječnici i sestre i brojni volonteri su im na telefonske pozive slali odgovarajuće upute o postupanju i neophodne antivirusne lijekove prema prosudbi o potrebi uzimanja istih. Građani su savjetovani o potrebi izbjegavanja kontakata s drugim osobama, tj izolacije, kao i svim drugim higijenskim mjerama. Pri tome uvelike su korištena "tele" sredstva. Masovno je primijenjena praksa telemedicine. Jedan sasvim logičan i medicinski opravdan postupak bio je taj što su jasno objasnili građanima nepotrebnost provedbe laboratorijskih testiranja kada je epidemiološka situacija potpuno razvidna, tj. da se radi o monotipnoj epidemiji gripe A H1N1. Tim postupkom postignuta je višestruka korist. U prvom redu smanjeno je nepotrebno kretanje bolesnika, koji u ovom slučaju nepotrebnog kretanja postaju samo još veći klicosijači virusa. Ne samo da nisu utrošena znatna novčana sredstva, već su se zdravstveni djelatnici mogli više posvetiti onom bitnom: liječenju težih oblika bolesti gripe. Jasno, da su pri tome date upute o postupcima kod pojave znakova pogoršanja bolesti i nastanka mogućih komplikacija. Najvažnije od svega je naglasiti da su te upute najviše davali liječnici i medicinske sestre onima koje dobro poznaju kao svoje pacijente, a koje su prethodno valjano pripremili što sve moraju priskrbiti za svoju kroničnu bolest u slučaju potrebe liječenja i izolacije kod svoje kuće za vrijeme trajanja njihove bolesti od gripe. Potvrda ovoj tvrdnji je da 23. rujna 2009. godine kad su prošla tri tjedna od kako nije zabilježen nijedan umrli u Novom Zelandu, broj telefonskih poziva još uvijek je 30% iznad prosjeka epidemija gripa iz prethodnih godina. Za zdravstveni sustav i racionalno korištenje sredstava jedne zemlje bez obzira na njezinu gospodarsku moć nije nebitno gdje i koliko se sredstva troše. Cijena jednog laboratorijskog testa na virus gripe A H1N1 2009. kod pozitivnog nalaza je 115 US$. Australija je za testiranje 36.000 potvrđenih osoba utrošila 5,4 milijuna US$. Novi Zeland je za 3.150 testova potvrđenih bolesnika utrošio 0,36 milijuna US$. To je ušteda od 720.000 US$. Preračunato to je iznos nabavne cijene 24.000 doza skupljeg oblika antivirusnog lijeka ili 72.000 doza cjepiva za virus gripe A H1N1 2009. na predviđenu cijenu od 10 US$ za razvijeni svijet. Kad se tome još dodaju troškovi testiranja osoba kojima nije potvrđen virus gripe A H1N1 2009., a taj broj je za 65 do 90% veći od broja potvrđenih, onda svakako moramo podržati pristup Novog Zelanda.

Kakvo je stanje s gripom A H1N1 2009. u Hrvatskoj?

Virus je unesen u Hrvatsku 03. srpnja 2009. Do danas, 23. rujna o.g., nakon skoro punih 12 tjedana, laboratorijski je potvrđen virus kod 200 bolesnika sa sindromom gripe. Većina njih zarazili su se gripom izvan Hrvatske. Najviše je oboljelih među dobnom skupinom srednjoškolskih učenika, koji su kroz mjesec kolovoz i početkom rujna o.g. putovali na maturalnu ekskurziju u Španjolsku. U samoj Hrvatskoj sekundarno se zarazilo 46 osoba (23%). Nije prijavljen nijedan tercijarni oblik zaražavanja (zaražavanje od osobe koja se zarazila virusom u Hrvatskoj). To je znak da još nema širenja virusa u zajednicama u samoj Hrvatskoj. Ovo je očekivano stanje obzirom da smo još u ljetnim klimatskim uvjetima sjeverne hemisfere.

Bez obzira što je kumulativni broj potvrđenih nositelja virusa davno prešao granicu od 1/100.000 stanovnika, a iz ranije spomenutog razloga nepostojanja trećeg čimbenika, povoljnih uvjeta okoliša, nije došlo do epidemijskog širenja u Hrvatskoj. Sve ovo su do sada bili su samo sporadični oblici. Kada se može očekivati klasična epidemija gripe punog intenziteta? Je li neophodno da to bude u prosincu i siječnju poput primjera u zemljama južne hemisfere ili se to može zbiti ranije u listopadu i mjesecu studenom? Što je neophodno za epidemiju? Gripa je ante portas! Virusi su kao jedna prethodnica već ušli, ali njihova brojnost nije tolika da može izazvati epidemiju. Za epidemiju nije neophodan nadolazak niskih temperatura, već je neophodan dostatan broj virusa gripe kroz dovoljno dugo vrijeme boravka u zajedničkim prostorima gdje je prisutna dovoljna količina virusa za ostvarenje kapljičnog puta prijenosa na dovoljan broj neprokužene, osjetljive populacije. To se može očekivati već u drugoj polovici listopada. Dakle, za dvadesetak do mjesec dana.

Jesmo li dobro pripremljeni za ono što nas očekuje?

Predstavnici zdravstvene vlasti uvjeravaju nas da jesmo. Nabavljeni su lijekovi, naručena cjepiva, osnovani krizni stožeri. Stanje s pojavnošću oboljelih budno se prati i bilježi. Javnost se pravovremeno i dobro informira od službenih mjerodavnih osoba. Imali smo prigodu zamijetiti jednu intervenciju kada su autobusi bolesnih maturanata povratnika s ekskurzije jednostavno zakrčili prijamne ambulante odjela i klinika za zarazne bolesti. Mjerodavna tijela su intervenirala i izmijenila neke korake u postupniku kod pojave bolesti i sumnje na pojavu gripe. Više se ne daju antivirusni lijekovi osobama u kontaktu. Znači prati se stanje i sve je "pod kontrolom". Posjetio sam svoju odabranu liječnicu. Sad sam miran. Kolegicu su mjerodavni upoznali sa svim što joj je raditi. Ona je već iskusna liječnica i već godinama liječi pacijente od gripe. Antivirusni lijek ima pravo propisati na račun HZZO-a. Imam i njezin broj mobitela. Mogu je pozvati izvan radnog vremena. Imate li vi broj mobitela svog liječnika? Zaboravio sam navesti. Pitao sam doktoricu kad stiže cjepivo za sezonsku gripu? Jesam li u prioritetu za "pandemijsku" gripu? Imam malo više kilograma, nije obesitas i hipertoničar sam. No, po tome nisam u prioritetu, ali jesam kao zdravstveni djelatnik. Godinama su me ravnatelji bolnica u epidemijama gripe pitali hoće li odrediti opću zabranu posjeta bolesnicima u bolnicama zbog gripe? Na taj njihov upit obvezno bih odgovorio upitom: Jesu li vam zdravstveni djelatnici u bolnici cijepljeni protiv gripe? Odgovor redovito: Nisu! Kada vam zdravstveni djelatnici nisu cijepljeni protiv gripe, onda je zabrana posjeta bolesnicima, osim na izvjesnim odjelima, bez učinka!

Zašto se zdravstveni djelatnici ne vole cijepiti?

U epidemijama gripe i oni se razbole u istom omjeru kao i cjelokupna populacija. Kako će se brinuti o znatno većem broju pacijenata kada i sami zbog gripe budu u manjem broju na radnom mjestu?