Uvod

Granicom za mogućnost preživljenja nedonoščadi, odnosno granicom za sposobnost za život izvan maternice smatra se gestacijska dob od 22 − 23 tjedna i rodna masa 500 − 600 grama.

Prema definiciji, ekstremno prijevremeno rođena nedonoščad (ekstremno niske gestacije) je nedonoščad rođena prije 28. tjedna gestacije. Granicom za mogućnost preživljenja nedonoščadi, odnosno granicom za sposobnost za život izvan maternice smatra se gestacijska dob od 22 − 23 tjedna i rodna masa 500 − 600 grama.

U razvijenim zemljama postoji trend povećanja incidencije rađanja prijevremeno rođene djece. Razlozi za to leže u porastu broja višeplodnih trudnoća nakon postupaka potpomognute oplodnje, činjenicama da žene rađaju u sve starijoj životnoj dobi, odnosno da danas rađaju žene koje imaju teške zdravstvene poteškoće i kronične bolesti.

Stope preživljavanja za ekstremne prematuruse također su se drastično povećale, sa manje od 10% od prije 50 godina, na gotovo 90% u današnje doba moderne intenzivne njege novorođenčadi. Sukladno tome, na značenju dobiva i razumijevanje njihovog dugoročnog zdravlja i funkcioniranja.

Studije koje prate ovu nedonoščad u prvim godinama nakon rođenja pružaju kritične informacije o ranoj razvoju, ali ne daju nam korelaciju sa funkcioniranjem u školskoj dobi i kasnije, s obzirom da je za to potrebno pratiti ishode kao što su opća inteligencija (IQ), izvršno funkcioniranje i motorička koordinacija, što se u prvim godinama ne može pouzdano odrediti.

Međutim, jako je važno saznati dugoročne ishode kako bismo razumjeli da li odstupanja u ranoj dobi evoluiraju u dugoročne neurorazvojne poteškoće ili se djeca u konačnici oporavljaju i „uhvate“ svoje vršnjake.

Pregledni rad koji su napisali australski znanstvenici oslonio se na podatke iz 3 kohorte djece rođene kao ekstremni prematurusi u periodu nakon 1990. god., odnosno nakon uvođenja surfaktanta. Kohorte su bile dio The Victorian Infant Collaborative Study (VICS) grupe i uključivala su ekstremnu nedonoščad rođenu 1991. − 1992. god, te onu rođenu 1997. i 2005. god. Uz to, za potrebe pojedinih ishoda, korišteni su podaci iz drugih sustavnih pregleda identificiranih u PubMed bazi. 

Cilj ovog pregleda je bio evaluirati ishode u školskoj dobi (IQ, izvršno funkcioniranje, akademsko postignuće, motoričku izvedbu, neurorazvojne poteškoće i kvaliteta života povezana sa zdravljem) te dokumentirati njihovu promjenu kroz vrijeme.

Iako je pregled fokusiran na glavne neurorazvojne ishode, autori naglašavaju da su iako su drugi ishodi kao što je ponašanje, respiratorna funkcija, rast i opće zdravlje jednako tako važni, oni su izvan opsega ovog pregleda.

Ishodi

Bronhopulmonalna displazija (BPD) ključan čimbenik koji utječe na kognitivne ishode te preporučuju fokusiranje na smanjenje incidencije BPD-a kako bi se poboljšali dugotrajni ishodi ekstremnog prematuriteta.

1. Opća inteligencija - IQ

Sustavni pregled i metaanaliza 71 studije djece rođene nakon 1990. god., odnosno nakon ere sufraktanta i kortikosteroida, pokazali su da djeca rođena < 32 tj. gestacije ili < 1500 g porođajne težine imaju u dobi > 5 gododina standardizirano IQ bodovanje niže za - 0.86 SD (95% CI − 0.94 do –0.78, p < 0.001), u odnosu na terminsku djecu.

Autori u zaključku tog istraživanja naglašavaju da su nađeni veliki deficit u inteligenciji, te da nikakav napredak u ishodima nije opažen između 1990. i 2008. godine. Autori su našli da je bronhopulmonalna displazija (BPD) ključan čimbenik koji utječe na kognitivne ishode te preporučuju fokusiranje na smanjenje incidencije BPD-a kako bi se poboljšali dugotrajni ishodi ekstremnog prematuriteta.

Ukupno gledajući, slični pregledi su isto tako otkrili da su razlike u inteligenciji za ekstremne prematuruse slične navedenima ili čak još i veće. Udio djece s intelektualnim poteškoćama (IQ < −2 SD) je značajno veći u onih rođenih kao ekstremni prematusi (10% – 41%) , u odnosu na terminsku djecu (0% – 3%).

2. Izvršno funkcioniranje

Zna se da djeca rođena kao ekstremni prematurusi pokazuju slabije funkcionrianje od terminske djece u svim kognitivnim domenama, a izvršno funkcioniranje je od posebnog interesa istraživanja.

Izvršno funkcioniranje se odnosi na kognitivne vještine višeg reda koje su potrebne za usmjeravanje aktivnosti prema izvršenju određenog cilja te uključuju kontrolu pažnje, kognitivnu fleksibilnost, sposobnosti rasuđivanja, planiranja i organizacije.

Sustavni pregled 12 studija pokazao je da su radna memorija, kognitivna fleksibilnost i verbalna fluentnost niže za -0,36 do 0,57 SD u djece rođene ili < 34 tj. ili < 1500 grama porođajne težine.

Praćenje VICS grupe je uključilo 613 djece koja su rođena ili kao ekstremni prematurusi ili < 1000 g porođajne težine i koja su uspoređena sa 564 kontrolna subjekta. Djeca koja su rođena kao ekstremni prematurusi imala su više poteškoća s izvršnim funkcioniranjem od kontrola, a razlika je perzistirala od rane školske dobi sve do adolescencije i bila je povezana sa slabijim akademskim postignućima u adolescenciji.

3. Akademsko postignuće

Prema rezultatima praćenja VICS grupe, djeca rođena kao ekstremni prematurusi u odnosu na terminsku djecu, ne samo da su imala slabije rezultate na testovima akademskog postignuća, već se ta razlika produbljivala kroz vrijeme. Očekivano, djeca rođena kao ekstremni prematurusi češće su trebala posebne prilagodbe programa školovanja i češće su ponavljala razred.

4. Motorička funkcija
1. Cerebralna paraliza (CP)

Stope CP-a iz tri australske kohorte djece rođene kao ekstremni prematurusi, u dobi 8 godina su iznosile 13% za kohortu rođenu 1991. − 1992. god., 11% za 1997. god, te 14% za 2005. god, što odgovara stopama iz drugih regija svijeta. Generalno, pema Viktorijskom registru CP-a, u kojemu su zabilježena gotovo sva djeca u Viktoriji s CP-om starija od 5 godina, bilježi se pad stope CP-a za djecu rođenu < 28 tj. gestacije, i to sa 10% za period 1995. − 1997. god. na 6% za 2007. − 2009. god.

2. Motoričko oštećenje koje nije povezano s CP

Sve tri australske kohorte djece imale su u školskoj dobi značajno više motoričkih oštećenja od terminske djece, a razlika među grupama se s vremenom povećavala.

S obzirom da stope CP-a nisu rasle kroz vrijeme, pogoršanje motoričke funkcije je bilo rezultat oštećenja koja nisu povezana s CP-om.

Takva motorička oštećenja je imalo 13% djece rođene kao ekstremni prematurusi 1991. − 1992. god, njih 15% rođenih 1997. god, te čak njih 26% rođenih 2005. god. Iako razlozi za povećanje tkz. blažih motoričkih oštećenja nisu razjašnjeni, globalno se bilježi smanjenje motoričkih kompetencija djece s obzirom na povećanje sjedilačkog načina života i smanjenu fizičku aktivnost.

5. Značajan neurorazvojni poremećaj

Kombinirajući neke od prethodnih ishoda dobivene su stope značajnog neurorazvojnog oštećenja u školskoj dobi koje su definirane kao IQ < -2 SD, CP koja je teža od blagog stupnja, sljepoća te gluhoća.

Ova se neurorazvojna oštećenja javljaju s učestalošću od 1:5 do 2:5 kod ekstremno rođene djece. Za roditelje se te stope prevode u značajne probleme za njihovo dijete koji uključuju poremećenu sposobnost razmišljanja, kretanja, komunikacije, gledanje i slušanja, a pravi kontekst se dobiva usporedbom sa djecom rođenom u terminu, kod kojih se isti poremećaji javljaju rjeđe, odnosno s učestalošću od 1:50 do 2:50 djece.

6. Kvaliteta života povezana sa zdravljem - HRQOL (engl. health-related quality of life)

U prvom izvješću o kvaliteti života u školskoj dobi za djecu rođenu < 1001 grama porođajne težine, koje je uključilo 27 studija sa 156 8-godišnjaka i 145 kontrola, pokazalo se da ispitanici imaju ukupno nižu vrijednost za sve parametre kvalitete života, kao i više ograničenja u kognitivnim funkcijama, osjetu, pokretljivosti i samostalnoj brizi za sebe, dok to nije bio slučaj za emocije i bol.

Druga studija na 301 8-godišnjem djetetu rođenom < 28 tj. gestacije i koje je bilo bez većih oštećenja, pokazala je nižu kvalitetu života od opće populacije. Sama djeca su navela da imaju najviše problema u odnosima s prijateljima, samopouzdanjem i popunjavanjem slobodnog vremena, a za roditelje su najveće probleme predstavljali njihova psihološka dobrobit, ispunjavanje školskih obveza i vitalnost.

Kliničke implikacije

Djeca s blažim izazovima tijekom školovanja su baš ona koja najlakše promaknu sustavu i čije se dijagnoze postavljaju s vremenskim odmakom, radi čega nemaju pravodoban pristup habilitacijskim tretmanima.

Razumijevanje opsega različitih ishoda u školskoj dobi, za djecu rođenu kao ekstremni prematurusi, može pomoći kliničarima i roditeljima pri donošenju odluka o liječenju u određenim kritičnim trenucima. Takvi trenuci se mogu javiti odmah nakon rođenja, ili bilo kada tijekom hospitalizacije ili kasnije i tada saznanje o mogućim dugotrajnim problemima može utjecati na odluku o upuštanju u daljnje intenzivne postupke.

Iako se pojavnost CP-a smanjuje u populaciji ekstremnih prematurusa, važno je da kliničari budu svjesni toga da druga motorička oštećenja mogu imati značajan utjecaj na dijete u školskoj dobi, kao i na funkcioniranje čitave obitelji.

Djeca s blažim izazovima tijekom školovanja su baš ona koja najlakše promaknu sustavu i čije se dijagnoze postavljaju s vremenskim odmakom, radi čega nemaju pravodoban pristup habilitacijskim tretmanima.

Kliničari trebaju zapamtiti da problemi u školskoj dobi koje bi oni željeli izbjeći, kao što su CP ili intelektualne poteškoće, nisu oni koji doista zabrinjavaju roditelje ili samu djecu.

Roditelji i djeca su zabrinuti više oko toga hoće li dijete biti sretno i kakve će odnose imati s vršnjacima, od samih medicinski definiranih oštećenja.

Razumijevanje opsega značajnih ishoda u školskoj dobi može pomoći boljoj usmjerenosti intervencija. Također je to važno radi mjerenja uspješnosti intervencija, posebno u randomiziranim kliničkim studijama. S druge strane, dobivanje sredstava za perinatalna istraživanje ishoda sve do u školsku dob, vrlo je teško, zbog dugog trajanja istraživanja.

Ono što je važno naučiti iz ovog pregleda je da su prepoznati ishodi koji oštećeno dijete i obitelj smatraju najvažnijim. Umjesto korištenja tradicionalne metrike za kognitivni i motorički razvoj, kao što su stope intelektualnog oštećenja i CP, u obzir bi se trebali uzimati drugačiji ishodi poput kvalitete života i dobrobiti.

Mnoge intervencije jednostavno ne mogu promijeniti dijagnozu kao što su CP ili autizam, ali mogu promijeniti funkcionalne ishode za ovu djecu i dovesti do boljih odnosa s vršnjacima ili npr. povećanog sudjelovanja u fizičkim aktivnostima.

Uključivanje obitelji i djece u dizajniranje ispitivanja od samog početka, osigurat će da se ispitivanje fokusira na poboljšanje ishoda koji su doista važni i kliničarima, ali i samim obiteljima i djeci.

Zbog toga što se pokazalo da su loši ishodi u školskoj dobi vrlo učestali u djece koja su rođena kao ekstremni prematurusi, te posebno radi toga što s vremenom dolazi do njihovih pogoršanja umjesto  poboljšanja, potrebno je razviti nove strategije za ublažavanje ovih problema.

Čitavo društvo treba pomoći da se optimiziraju ishodi za ovu vunerabilnu skupinu djece i njihovih obitelji.

Literatura

1. Doyle LW, Spittle A, Anderson PJ, et al. School-aged neurodevelopmental outcomes for children born extremely preterm. Archives of Disease in Childhood 2021;106:834-838.
2. Twilhaar ES i sur. Cognitive Outcomes of Children Born Extremely or Very Preterm Since the 1990s and Associated Risk Factors: A Meta-analysis and Meta-regression. JAMA Pediatr. 2018 Apr 1;172(4):361-367.