Post-COVID sindrom definiramo kao skup simptoma koji onemogućuju svakodnevno funkcioniranje, a prisutni su i nakon 12 tjedana od početne infekcije COVID-19, dok se o produljenom simptomatskom COVID-19 govori ako simptomi traju između 4 i 12 tjedana nakon početne infekcije, a ne mogu biti objašnjeni nekim drugim stanjem ili bolesti. Događa se i u onih osoba koje su imale blaži oblik bolesti. 

Patologija i patofiziologija

Kronična upala zajedno sa smanjenom sposobnošću odgovora na nove antigene i nakupljanjem memorijskih T stanica mogu igrati ulogu u trajnim učincima COVID-19.

Mehanizmi koji pridonose neuropatologiji kod COVID-19 mogu se grupirati u preklapajuće kategorije izravne virusne infekcije, teške sistemske upale, neuroinflamacije, mikrovaskularne tromboze i neurodegeneracije. Za sada još nema uvjerljivih dokaza da SARS-CoV-2 inficira neurone. Kronična upala zajedno sa smanjenom sposobnošću odgovora na nove antigene i nakupljanjem memorijskih T stanica mogu igrati ulogu u trajnim učincima COVID-19. Drugi predloženi mehanizmi uključuju disfunkcionalnu limfnu drenažu iz cirkumventrikularnih organa kao i invaziju virusa u ekstracelularne prostore olfaktornog epitela, pasivnu difuziju i aksonalni transport kroz olfaktorni kompleks. Biomarkeri cerebralne ozljede kao što su povišene razine lakog lanca neurofilamenta u perifernoj krvi pronađeni su kod pacijenata s COVID-19 što ukazuje na mogućnost kronične neuronske ozljede.

Klinička prezentacija

Post-COVID neuropsihijatrijski sindrom najčešće uključuje kronični umor, difuznu mialgiju, depresiju i poremećaj spavanja.

Prema objavljenim podacima širok je raspon neuroloških manifestacija povezanih sa SARS-CoV-2 od kojih bih izdvojila poremećaj stanja svijesti, generaliziranu slabost, sekundarnu bol, disfagiju, kognitivno oštećenje, anksioznost, PTSP, postinfektivne sindrome kao što su akutni demijelinizirajući encefalomijelitis, akutnu nekrotizirajuću encefalopatiju, Bickerstaffovov encefalitis, generalizirani mioklonus i akutni transverzalni mijelitis, limbički encefalitis; akutne cerebrovaskularne bolesti uključujući ishemijske i hemoragijske moždane udare, cerebralnu vensku trombozu i PRES. Manifestacije perifernog živčanog sustava prijavljene u COVID-19 bile su sljedeće: Guillain-Barréov sindrom i njegove varijante. Miopatija i neuropatija akutne kritične bolesti bilo kao posljedica COVID- 19 bolesti ili zbog učinka neuromišićnih blokatora prilikom mehaničke ventilacije mogu ostaviti posljedice koje traju tjednima ili mjesecima.

Post-COVID neuropsihijatrijski sindrom najčešće uključuje kronični umor, difuznu mialgiju, depresiju i poremećaj spavanja. Ostale post-akutne manifestacije COVID-19 uključuju glavobolje nalik migreni, često otporne na tradicionalne analgetike i kasne glavobolje koje se pripisuju visokim razinama citokina. Gubitak okusa i mirisa može potrajati nakon povlačenja drugih simptoma do 6 mjeseci. Zabilježeno je kognitivno oštećenje s ili bez fluktuacija, uključujući moždanu maglu što se može manifestirati kao poteškoće s koncentracijom, pamćenjem i izvršnim funkcijama.

Zamagljivanje mozga nakon COVID-19 u kritično bolesnih može se razviti iz mehanizama kao što su dekondicioniranje ili PTSP, no izvješća kod blagog COVID-19 sugeriraju da i disautonomija može pridonijeti razvoju navedenih simptoma.

Osobe oboljele od COVID-19 imaju niz psihijatrijskih simptoma koji traju ili se pojavljuju mjesecima nakon početne infekcije, u nekim studijama oko 50% oboljelih prijavilo je barem jednu od navedenih psihijatrijskih posljedica (PTSP, depresija, anksioznost, nesanica i opsesivno kompulzivna simptomatologija) u trajanju od oko 6 mjeseci. Klinički značajna depresija i anksioznost zabilježene su u otprilike 30 − 40% pacijenata nakon COVID-19, dok su klinički značajni simptomi PTSP-a prijavljeni u otprilike 30% pacijenata s COVID-19 koji zahtijevaju hospitalizaciju, a mogu se pojaviti rano tijekom akutne infekcije ili mjesecima kasnije. Analizom skupa podataka procjena je da se psihijatrijski simptomi javljaju unutar 90 dana od dijagnoze.

Post-COVID neurorehabilitacija

Neurorehabilitacija je složen medicinski proces koji ima za cilj pomoći oporavku od ozljede živčanog sustava te minimizirati i/ili nadoknaditi sve funkcionalne promjene koje proizlaze iz toga.

Neurorehabilitacija je složen medicinski proces koji ima za cilj pomoći oporavku od ozljede živčanog sustava te minimizirati i/ili nadoknaditi sve funkcionalne promjene koje proizlaze iz toga.

Za neurološke komplikacije kao što su glavobolje treba provoditi standardne terapije uz procjenu slike i upućivanje specijalistu u Ambulantu za glavobolje u slučaju glavobolje refraktorne na standardnu terapiju. Treba razmotriti neuropsihološku evaluaciju nakon akutne bolesti u bolesnika s kognitivnim oštećenjem. Standardne alate za probir treba koristiti za identifikaciju pacijenata s anksioznošću, depresijom, poremećajima spavanja, PTSP-om, disautonomijom i umorom.

Proces rehabilitacije je kontinuitet skrbi multidisciplinarnog timskog rada, grupnih intervencija, korištenja robotike i tehnologije, sudjelovanje obitelji pacijenata u liječenju te bliski kontakt između liječnika, terapeuta i pacijenata koja se pruža akutno u intenzivnoj njezi, a kasnije se provodi ambulantno uz kronično praćenje.

Psiholozi unutar interdisciplinarnog okruženja rutinski procjenjuju i liječe kognitivne, emocionalne i bihevioralne posljedice te su u jedinstvenoj poziciji da pomognu u holističkoj konceptualizaciji i planiranju liječenja za te pacijente.

 

Sindromom postintenzivne njege obuhvaća tjelesna, kognitivna i mentalna oštećenja kod pacijenata s COVID-19 nakon napuštanja JIL-a.

CogniFit su osmišljene digitalne vježbe i neurorehabilitacijski zadaci za pomoć u kognitivnom oporavku, grupirani su u potpuno automatizirani, prilagođeni i pristupačni terapijski protokol tako da se težina vježbi prilagođava kako osoba trenira.

Olfaktorne vježbe se sastoje od intenzivnoga njušenja esencijalnih ulja (eukaliptus, klinčić, ruža) više puta dnevno kako bi se potaknulo ponovno provođenje impulsa kroz disfunkcionalni njušni živac kod gubitka okusa i mirisa.

Logopedi trebaju biti dio multidisciplinarnih timova nudeći vrijedan doprinos u evaluaciji i liječenju neuroloških bolesnika. Pacijenti u jedinicama intenzivne njege kojima je potrebna mehanička ventilacija često imaju poteškoća s komunikacijom i imaju koristi od rane govorno-jezične rehabilitacije. Poteškoće s glasom i gutanjem nakon ekstubacije su česte i nerijetko zahtijevaju tretmane i nakon otpusta iz jedinica intenzivne skrbi. Nakon napuštanja JIL-a pacijenti s COVID-19 često imaju tjelesna, kognitivna i mentalna oštećenja koja se zajednički nazivaju sindromom postintenzivne njege.

Rana rehabilitacija u jedinicama intenzivne skrbi uključuje ispravno premještanje, nježno istezanje, niz vježbi pokreta, oralnu njegu, glazbu i izlaganje poznatim vizualnim podražajima uz dodatne intervencije koje su uključivale korištenje situacijskih naredbi i osobno relevantnih pitanja, ranu mobilizaciju, korištenje funkcionalnih objekata, korištenje govornih ventila i alternativnih/prilagodljivih komunikacijskih sustava, pokuse gutanja i uključivanje obitelji putem video platformi. Kasnije se provodi stacionarna neurorehabilitacija u specijaliziranim ustanovama uz vježbe pasivnog istezanja, hidroterapiju, metode relaksacije, vježbe disanja, vizualizacijske tehnike, aerobne vježbe na spravama, provođenje individualne fizikalne terapije pod kontrolom fizioterapeuta.

Rana neurorehabilitacija se zasniva na principima neuroplastičnosti kao adaptivnog svojstva  središnjeg živčanog sustava koji je dinamičan i reagira na vanjske i unutarnje podražaje funkcionalnom i strukturnom organizacijom što se može dokazati funkcionalnom MR i PET-CT-om. Nove živčane stanice se stvaraju u hipokampusu, regiji odgovornoj za memoriju što je dokazano na animalnim modelima.

Fizikalna medicina i neurorehabilitacija su nužni za akutno oboljele koji su istodobno započeli liječenje aktivnog COVID-19, ali svakako treba nastaviti u programima postakutne i ambulantne rehabilitacije.

Najpoznatije kineziterapijske tehnike koje se koriste su Bobath, Rood, Brunnstrom, proprioceptivna neuromuskularna facilitacija i Peto, a osim njih koriste se krioterapija, termoterapija, hidroterapija, elektrostimulacija i biofeedback u obliku vizualnih i auditivnih signala i tako oboljeli prati signale i uči modificirati ili poboljšati svoju aktivnost.

 

Ciljevi neurorehabilitacije moraju biti specifični, mjerljivi i realni i za cilj je osposobiti osobu za samostalan i kvalitetan život.

Rehabilitacijske potrebe izgledaju slične onima u kliničkim populacijama koje se tradicionalno liječe u akutnoj rehabilitaciji, a to je osobito važno jer pacijenti koji započinju ranu rehabilitaciju pokazuju u fazi oporavka bolje funkcionalne ishode u usporedbi s pojedincima koji nisu uključeni u proces rehabilitacije. Potreban je individualiziran pristup prikupljanjem informacija i praćenjem tijekom vremena kako bi se što bolje provodilo liječenje i neurorehabilitacija oboljelih.

Stručna rehabilitacijska služba treba biti inventivna na moguća specifična rješenja specifičnih problema. Terapija ogledalom (engl. mirror box) je neurorehabilitacijska tehnika koja ima dokazan uspjeh u tretmanu moždanog udara. Vrlo je jeftina i jednostavna metoda bazirana na vizualnoj stimulaciji, a može se primjenjivati u bolničkom i kućnom okruženju i kroz duži period dovodi do napretka motoričke funkcije gornjih ekstremiteta.

Rehabilitacija pomoću računalne stimulacije, koja stvara dojam trodimenzionalnog okruženja preko audiovizualne povratne veze o pokretima osobe. Telerehabilitacija se provodi pomoću računalnih sustava koji su individualizirani i usmjereni na poboljšanje hodanja, ravnoteže, dužine koraka, brzine i sposobnosti prekoračenja predmeta.

S obzirom na pandemiju kao alternativa se nudi fizikalna telerehabilitacija, liječenje uz pomoć računala, terapija licem u lice čija je prednost nepostojanje dobne granice za provođenje terapije uz podizanje samopouzdanja, ograničenje je u afatičnih bolesnika jer je ograničen broj vježbi s postojećim softverima.

Ciljevi neurorehabilitacije moraju biti specifični, mjerljivi i realni i za cilj je osposobiti osobu za samostalan i kvalitetan život. Motivacija bolesnika neosporna je za uspjeh rehabilitacije koja ovisi o lokalizaciji, opsegu lezije, prisutnosti poremećaja govora, kognitivnih funkcija, motoričkog deficita, stručnosti i trudu članova tima, učešću bolesnika i suradnji obitelji i životne sredine. Neurorehabilitacijski tim se sastoji od fizijatra, neurologa, fizioterapeuta, medicinske sestre, radnog terapeuta, logopeda, psihologa, psihijatra i liječnika drugih specijalnosti, socijalnog radnika, bolesnika i članova obitelji, važna je stručnost članova tima, suradljivost bolesnika, obitelji i sredine u kojoj se nalazi. Rehabilitacijski program obuhvaća fizikalnu terapiju, radnu terapiju, edukaciju o upotrebi pomagala, rehabilitaciju govora i kognitivnih funkcija, rehabilitaciju sfinktera, psihosocijalnu djelatnost, profesionalnu rehabilitaciju i reintegraciju u zajednicu.

 

Izazovi neurorehabilitacije

Za potpuni oporavak potrebna je kognitivna rehabilitacija, radna, fizikalna i logopedska, profesionalna terapija i osposobljavanje za posao, podrška za zdravlje i neuropsihološko savjetovanje.

Nedostatak akutnih kreveta doveo je do hitnog pomaka prema transformaciji postojećih kapaciteta u poboljšanu intenzivnu njegu ili akutnu internu njegu i edukaciju zdravstvenih djelatnika u one koji će liječiti oboljele od COVID-19. Skraćena je duljina boravka, došlo je do ograničenja posjeta uz stroge mjere u slučajevima kada su pacijenti na rehabilitaciji bili pozitivni na SARS-CoV-2. Postoji povećana potreba za psihološkom potporom s obzirom na to da je zbog karantene došlo do straha od infekcije, smanjio se ili otkazao broj ambulantnih pregleda koji su nužni u praćenju bolesnika i procjeni njihovog stanja. U svijetu su brojne ustanove pokrenule telerehabilitacijske platforme za svoje pacijente, uglavnom za neuropsihološke i logopedske tretmane, promociju vježbanja. Zamišljene su i provedene neke inicijative za izolirano i manje samopouzdano korištenje IT-a, kao što su videozapisi prikazani u televizijskoj sobi kako bi se promoviralo fizičko kretanje, koriste se konzultacije putem telefonskih poziva, videokonferencija i putem elektroničke pošte.

Uz ranije poznat multidisciplinarni pristup razvijaju se transdisciplinarni timovi koji uključuju najnovije tehnologije i robotiku zbog unaprjeđenja faza rehabilitacije koja se sastoji od evaluacije, zaustavljanja patološkog procesa, terapeutskih vježbi zbog ponovnog usvajanja određenih zadataka i faze u kojoj se modificira neposredno okruženje za rad i život.

Prema potpunom oporavku je dug put koji zahtijeva kognitivnu rehabilitaciju, radnu, fizikalnu i logopedsku, profesionalnu terapiju i osposobljavanje za posao, podršku za zdravlje, neuropsihološke usluge i savjetovanje.

Nužna je reorganizacija rehabilitacijskih centara, povećanje kapaciteta da bi svi oboljeli dobili stručnu rehabilitaciju, savjete i adekvatne tretmane. U Republici Hrvatskoj prisutan je nedostatak resursa, medicinske opreme i robotike, a rehabilitacija u sustavu privatne zdravstvene skrbi predstavlja prevelike financijske izdatke za većinu oboljelih. Proces reorganizacije ne može se brzo pokrenuti, no nužan je trajni interes za pružanje adekvatne rehabilitacije jer se radi o specijaliziranoj usluzi uz specifičnu stručnost uključenih u izvedbu rehabilitacijskih programa.

Cilj neurorehabilitacije je postizanje što veće razine funkcionalne osposobljenosti, održavanje i produljenje funkcionalne neovisnosti i samostalnosti kretanja, sprječavanje nastanka deformiteta i provođenje potpune integracije bolesnika u društvo uz visoku kvalitetu života.

Skrb za oboljele od COVID-19 ne završava otpustom iz bolnice, potrebna je interdisciplinarna suradnja za sveobuhvatnu skrb ovih pacijenata u ambulantnim uvjetima. Ključno je prepoznati potrebu za uspostavom namjenskih klinika za COVID-19 gdje multidisciplinarni tim može pružiti integriranu skrb. Potrebe za zdravstvenom skrbi za pacijente s posljedicama COVID-19 nastaviti će se povećavati u doglednoj budućnosti.

 

Literatura

1. Laxe S et al. Neurorehabilitation in the times of Covid-19: insights from the Spanish Neurorehabilitation Society (SENR), Brain Inj. 2020 Oct 14;34(12):1691-1692.

2. Surya et al.Neurorehabilitation in India During COVID 19 Pandemic, Front Neurol.2021.12:626399

3. Ling Mao; Huijuan Jin; Mengdie Wang et al, Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China, JAMA Neurol. Published online April 10, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127.

4. Leocan L. Disability through COVID-19 pandemic: neurorehabilitation cannot wait. 2020 European Academy of Neurology

5. Bartolo M, Intiso D, Lentino C, et al.Urgent measures for the containment of the COVID-19 epidemic in the Neurorehabilitation/Rehabilitation Departments in the phase of maximum expansion of the epidemic. Front Neurol 2020.11: 423