Uvod

Ponovno uspostavljanje funkcije neurološkog sustava nakon oštećenja nazivamo neurorehabilitacija, a ono uključuje restituciju neurološkog, ali i drugih organskih sustava (ponajprije mišićno-koštanog).

Neurorehabilitacija kao kompleksna medicinska disciplina ujedinjuje niz medicinskih disciplina, kao što su neurologija, fizijatrija, neurokirurgija i intenzivna medicina, te pomoćnih medicinskih struka poput fizioterapije, radne i okupacijske terapije, sestrinske njege i robotike te nezdravstvenu okolinu (obitelj), radnu i socijalnu sredinu. Oštećenja koja zahvaćaju centralni i periferni živčani sustav uzročno-posljedično mogu imati različitu patogenezu (vaskularnu, metaboličku, traumatsku, genetsku, neurodegenerativnu prirodu bolesti).

U ovom preglednom članku prikazat će se sva kompleksnost neurorehabilitacije te pogled iz različitih perspektiva.

Povratak osobe u redovite životne aktivnosti nakon disfunkcije neurološkog sustava zahtijeva upotrebu dijagnostičko-terapijskih postupaka. Bolesti koje mogu zahvatiti centralni, ali i periferni živčani sustav su uzročno vrlo diferentne, a za posljedicu imaju nemogućnost funkcioniranja neurološkog sustava te svega onoga što on nadzire.

Neuromodulacija, obnova neurona i kompenzacijske strategije

Područje primarno zahvaćenog dijela naziva se umbra, dok okolno područje koje je sekundarno oštećeno zovemo penumbra. Upravo je područje penumbre od posebnog interesa, kako u inicijalnom postupku liječenja tako i u neurorehabilitaciji.

Mogućnosti oporavka zavise o brzom i adekvatnom prepoznavanju, intervenciji te restituciji u sklopu neurorehabilitacije, ali i svih medicinskih postupaka; od sprječavanja infekcija, tromboze i embolije do mogućnosti hranjenja. Inicijalno je važno prepoznati i locirati oštećenje te diferencirati uzrok kako bi se izbjegla daljnja oštećenja primarno zahvaćenog areala, ali i sekundarnog areala koji ima veću mogućnost oporavka. To se posebice odnosi na smanjenje edema i reperfuzije kod neurovaskularnog oštećenja, bilo hemoragičnog, bilo ishemičnog. Poremećaj funkcije anatomski odvojenih, ali funkcionalno povezanih područja nazivamo dijashiza. Područje primarno zahvaćenog dijela naziva se umbra, dok okolno područje koje je sekundarno oštećeno zovemo penumbra. Upravo je područje penumbre od posebnog interesa, kako u inicijalnom postupku liječenja tako i u neurorehabilitaciji. Aktivacija latentnih putova, vikarijacija, redundancija i bihevioralna supstitucija su dodatni faktori koji utječu na oporavak ili lošiji ishod rehabilitacije.

Aktivacija manje važnih ili sporednih neuroloških putova dobar je kompenzacijski odgovor. Vikarijacija i redundancija, modeli su oporavka funkcije pri čemu je redundancija preuzimanje uloge oštećenog dijela mozga (npr. homologna regija) na drugoj strani mozga, za razliku od vikarijacije kod koje druge regije preuzimaju ulogu zahvaćenog područja, a sve se to odnosi na vrlo skromnu ili nikakvu mogućnost obnove neurona. Upravo je neuroplastičnost pojam koji se upotrebljava kako bi se opisala sposobnost mozga da se mijenja/adaptira, posebice ako znamo da zreli centralni živčani sustav ima male, gotovo nikakve mogućnosti ponovnog stvaranja novih stanica. Neurogeneza je dokazana, ali nije primarni način restitucije funkcije. Novi neuroni olfaktornog trakta, generiraju se u subventrikularnoj zoni lateralnog ventrikula te migriraju rostralno gdje se odvija njihova uloga interneurona. Drugo područje, gdje dolazi do regeneracije, jest subgranularna zona dentatnog girusa koja stvara neokortikalne granularne stanice. Nema dokaza da ovi procesi igraju značajnu ulogu u funkcionalnom oporavku nakon oštećenja. Samoobnovom neurološkog sustava u eksperimentalnim uvjetima može se potaknuti latentna sposobnost obnove putem genske terapije ili pomoću faktora rasta. Regeneracija neurona se rijetko događa, ali zato neuron ima sposobnosti produžetka svog aksona i nastanka novih ogranaka (dendrita) i sinapsi, unatoč drugom ograničavajućem činitelju, mijelinu, koji inhibira aksonalni rast. Neuroregeneracija jest proces koji ima više mogućnosti preskakanja tih ograničenja: oštećeni neuron se može oporaviti ili biti zamijenjen, oštećeni akson se može protegnuti do svog izvornog cilja, a remijelinizacija oštećenog aksona je nužna kao i uspostavljanje funkcionalnih sinapsi.

Strategije oporavka i kompenzacije uključuju upravo neuroplastičnost i adaptabilnost mozga, a manje oporavak ili umnažanje same oštećene stanice. Neurorehabilitacija mora započeti vrlo rano, a uspostavlja se i korigira sukladno stanju pacijenta kako bi neuroplastičnost imala svoj maksimum. Rehabilitacija ponajprije uključuje motoričke, senzorne, slušne i vidne stimuluse, ali i lijekove te medicinska pomagala i najsuvremeniju neurorobotiku. Ponekad oporavak nije onakav kakav želimo pa nastaju maladaptivni procesi s vrlo lošim rezultatima.

Fizikalna terapija i neurorehabilitacijski koncept

Niz bolesti kao što su moždani udar, Parkinsonova bolest, Guilliain Barré, poliomijelitis i post-polio sindrom, amiotrofična lateralna skleroza, neurodegenerativne bolesti, ali i infektivna i postinfektivna stanja poput Lajmske bolesti, vaskulitisa u sklopu reumatske polimialgije i lupusa centralnog živčanog sustava, antifosfolipidnog sindroma, ali i mnoge druge imaju svoje osobitosti u uzroku, kliničkoj slici, mogućnostima liječenja, rehabilitaciji i oporavku.

Postoje razni neurorehabilitacijski koncepti koji se primjenjuju u neurorehabilitaciji, odnosno neuromotoričkom i senzoričkom oporavku te ponovnom učenju i uspostavljanju normalnog obrasca pokreta ili kompenzaciji nastalog oštećenja.

Neurofacilitacijske tehnike, fokusirane su na uspostavljanje cilja orijentiranog na ponavljajuće motoričko učenje te senzomotornu integraciju. Ovi terapijski protokoli uključuju zadatke koji su usmjereni na funkcionalnu pokretljivost trupa i ekstremiteta kako bi se ponovno naučio neki pokret ili usvojio novi motorički obrazac.

Metode oporavka neurološkog sustava s aspekta neurorehabilitacijskih strategija prate napredak i evaluaciju te sagledavaju kada je stanje definitivno i kakva je perspektiva pro future.

Fizikalna medicina i rehabilitacija uključuju niz postupaka kojima se rehabilitira neurološki sustav. Funkcija voljnog i nevoljnog centralnog živčanog sustava je uspostavljanje kontrole i njegovog usklađenog odnosa između kortikalnog, subkortikalnog, cerebralnog, spinalnog i perifernog živčanog sustava. Neurološka disfunkcija na bilo kojoj od razina producira kompromitaciju, odnosno funkcionalni deficit motoričkog i senzornog živčanog sustava.

Niz bolesti kao što su moždani udar, Parkinsonova bolest, Guilliain Barré, poliomijelitis i post-polio sindrom, amiotrofična lateralna skleroza, neurodegenerativne bolesti, ali i infektivna i postinfektivna stanja poput Lajmske bolesti, vaskulitisa u sklopu reumatske polimialgije i lupusa centralnog živčanog sustava, antifosfolipidnog sindroma, ali i mnoge druge imaju svoje osobitosti u uzroku, kliničkoj slici, mogućnostima liječenja, rehabilitaciji i oporavku.

Kineziterapija u neurorehabilitaciji

Znakovi i simptomi koji predviđaju loš funkcionalni ishod su: prethodni moždani udar, inkontinencija bilo urina bilo stolice, depresija, vizuospacijalni ili perceptivni deficiti, kognitivni deficiti, odgođena akutna medicinska skrb, odgođena rehabilitacija, niski funkcionalni skor pri dolasku na rehabilitaciju, loš socijalni suport, osobe koje nisu u braku, nezaposlenost, srčane bolesti, koma na samom početku, nemogućnost obavljanja aktivnosti svakodnevnog života, loš balans prilikom sjedenja, veliko oštećenje mozga, desna hemiplegija, deficiti u vidnom polju, afazija, starija dob, medicinski komorbiditeti.

Neurorehabilitacija je izazov za fizijatra jer uključuje složene fizikalno-terapijske postupke koji, osim vježbanja, odnosno kineziterapije, uključuju lijekove i medicinske postupke, kao i pomagala (neurorobotika).

Nagli razvoj rehabilitacije neuroloških bolesnika zbio se 40-tih i 50-tih godina 20. stoljeća, odnosno nakon II. svjetskog rata. Kako je rat nažalost uvijek poticaj za razvoj medicine, tako su fizijatrija i neurologija dobile novi poticaj u liječenju i pomaganju ljudima s takvim oštećenjima. Tada je primjena jednostavnih vježbi jakosti i kompenzacijskih funkcionalnih vještina bila slabo dostupna i kratkotrajna, bez šire vizije problema, ograničena na stacionarnu rehabilitaciju te nije bila dostupna široj populaciji, izuzev ratnih veterana. Neurofacilitacijske terapije, razvijaju se s većim razumijevanjem osobitosti motoričkog oštećenja nakon ozljeda mozga i perifernih živaca.

Tehnike koje su razvijane od autora kao što su Kabat, Vass i Knott, integrirale su funkcionalni pokret kao koordiniranu aktivnost više mišićnih grupa, a ne kao izoliranu mišićnu kontrakciju.

Jedna od tih tehnika je proprioceptivna neuromuskularna facilitacija (PNF) koja podrazumijeva izvođenje kompleksnih pokreta trupa i ekstremiteta u spiralnim i dijagonalnim obrascima (npr. bacanje lopte). Učenje takvih pokreta može facilitirati izvođenje funkcionalnih aktivnosti poput hodanja i hranjenja.

Brunnstrom tehnika je neurofacilitacijska tehnika nastala nešto kasnije, a razvijena je za pacijente nakon moždanog udara. Zasniva se na opažanju da se prvi voljni pokreti nakon moždanog udara događaju sinergistički. Facilitiranje, uz jačanje i kontrolu sinergističkog uzorka pokreta, ima za cilj unaprjeđenje funkcionalne upotrebe takvog pokreta. Sama tehnika se u praksi rjeđe primjenjuje zbog čestog razvoja abnormalnog sinergističkog uzorka.

Neurorazvojne tehnike kao što je Bobath pristup izvorno su osmišljene za facilitiranje motoričkog razvoja djece s cerebralnom paralizom, ali su se vrlo brzo počele primjenjivati i na osobe s vaskularnim i traumatskim oštećenjima mozga. Temeljni princip je upotreba razvojnih obrazaca pokreta poput okretanja, sjedenja, puzanja i koračanja kako bi se normalizirao mišićni tonus, s ciljem normalnog funkcionalnog obrasca ekstremiteta i trupa. Znakovi i simptomi koji predviđaju loš funkcionalni ishod su: prethodni moždani udar, inkontinencija bilo urina bilo stolice, depresija, vizuospacijalni ili perceptivni deficiti, kognitivni deficiti, odgođena akutna medicinska skrb, odgođena rehabilitacija, niski funkcionalni skor pri dolasku na rehabilitaciju, loš socijalni suport, osobe koje nisu u braku, nezaposlenost, srčane bolesti, koma na samom početku, nemogućnost obavljanja aktivnosti svakodnevnog života, loš balans prilikom sjedenja, veliko oštećenje mozga, desna hemiplegija, deficiti u vidnom polju, afazija, starija dob, medicinski komorbiditeti.

Novije tehnike neurorehabilitacije (CIMT i neurorobotika)

Vježbe, odnosno zadaci, se provode 6 sati dnevno, 5 dan u tjednu tijekom 2 tjedna. Tipični zadaci podrazumijevaju bacanje komadića u vrećicu, dosezanje i hvatanje objekata, slaganje blokova, prebacivanje blokova i rad na konstruiranju, okretanje listova časopisa i knjiga, kartaške igre, crtanje i brisanje oblika te hranjenje.

Terapija prisilno induciranim pokretima ili CIMT (Constraint Induced Movement Therapy), razvijena je od strane Tauba i Wolfa 90-tih godina 20. stoljeća za osobe koje nakon moždanog oštećenja imaju rezidualni pokret. Pojačanom, forsiranom upotrebom zahvaćenog ekstremiteta, pacijenta se osposobljava da ponovno nauči funkcionalni pokret. Manje aficirana ili neaficirana ruka, odnosno strana tijela, ograničava se u upotrebi. Postoje minimalni motorički kriteriji koji moraju biti zadovoljeni za primjenu takve terapije. Tipična CIMT terapija zahtijeva ograničenje pokreta neaficirane strane barem 90% vremenskog tijeka terapije, ali i izvan terapijskih okvira, s razlogom povećane upotrebe zahvaćene strane. Vježbe, odnosno zadaci, se provode 6 sati dnevno, 5 dan u tjednu tijekom 2 tjedna. Intenzitet tretmana, odnosno vježbanja, određen je kadrovskim i prostorno-vremenskim zahtjevima takvih postupaka. Tipični zadaci podrazumijevaju bacanje komadića u vrećicu, dosezanje i hvatanje objekata, slaganje blokova, prebacivanje blokova i rad na konstruiranju, okretanje listova časopisa i knjiga, kartaške igre, crtanje i brisanje oblika te hranjenje.

Neurorobotske tehnike

Tehnike koje primjenjuju virtualnu stvarnost, biofeedback i kompjuterski asistirani pokret pokazuju obećavajuće rezultate u sklopu integrirane suradnje konvencionalnih, robotskih i prije svega ljudskih faktora.

Upotreba kompjutera također je našla svoju primjenu u neurorehabilitaciji. Mehanički oslonac je dobio nadogradnju sofisticiranim informatičkim rješenjima, koja uz senzore pokreta, topline, video kontrole i ljudsku asistenciju za cilj imaju uspostavljanje što prirodnijeg funkcionalnog obrasca pokreta i djelovanje na psihičke aspekte ličnosti te omogućavanje sudjelovanja u aktivnostima svakodnevnog života, uz veću neovisnost i integraciju u osobnoj i socijalnoj domeni. Takve su neurorobotske sprave i tehnike našle primjenu u rehabilitaciji, poput suspenzije tijela na pokretnoj traci uz asistirani robotski pokret naziva Body weight suported treadmil training (BWSTT) ili primjena egzoskeleta za hod u slobodnom prostoru. Upotreba robotski asistiranih i kontroliranih pokreta trupa i ekstremiteta dobiva sve veću važnost u praksi, uz konvencionalne rehabilitacijske tehnike. Tehnike koje primjenjuju virtualnu stvarnost, biofeedback i kompjuterski asistirani pokret pokazuju obećavajuće rezultate u sklopu integrirane suradnje konvencionalnih, robotskih i prije svega ljudskih faktora.

Zaključak

Kompenzacijske strategije i njihove modifikacije, fuzije i varijacije promoviraju učenje i ponovno učenje motoričkih vještina, kao i liječenje (tretman) sekundarnih posljedica (bolno rame nakon moždanog udara u hemiplegičnih osoba, kontrola spastičnosti, neuromuskularna električna stimulacija, kirurško ili medikamentozno liječenje centralnih bolnih sindroma, tretman apraksije i afazije, sindroma zanemarivanja, depresije i emocionalnih, odnosno psihičkih tegoba koje nastaju nakon oštećenja mozga, razvoj hidrocefalusa nakon krvarenja u moždanom tkivu, regulacija mokrenja i stolice) izazov su za specijalista rehabilitacijske medicine.

Povratak radnim aktivnostima kada je to moguće, odnosno vokacijska rehabilitacija u suradnji svih ostalih aktera, vraća osobu u svakodnevni život i olakšava nastali deficit prije svega integracijom u društveni život, a nije zanemariva ni financijska neovisnost. Kompleksnost uzroka i posljedica zahtijeva niz intervencija s fizijatrijsko-rehabilitacijskog aspekta. Edukacija, optimizacija fizičkih aktivnosti, sprječavanje pogoršanja i dugoročno praćenje daju najbolji ishod liječenja.

Literatura

1. Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation: Musculoskeletal Disorders, Pain, and Rehabilitation 4th edition, Elsevier 2020
2.  O'Young B, Young M, Stiens S. Physical Medicine & Rehabilitation Secrets. 3rd Edition Mosby /Elsevier 2008
3.  Cifu DX. Braddom's Physical Medicine and Rehabilitation 5th Edition 2015
4.  Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation: Musculoskeletal Disorders, Pain, and Rehabilitation 4th edition, Elsevier 2020
5.  Maitin IB, Cruz E. Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation McGraw -Hill education 2015