Sažetak

Klinički se virus prezentira od vrlo blagih simptoma, blage prehlade pa sve do pneumonije koja može dovesti do akutnoga respiratornog zatajenja i u kasnijoj fazi multiorganskog zatajivanja sa smrtnošću od 2 do 10 %. Kod hospitaliziranih bolesnika intersticijska upala pluća i ARDS javljaju se obično tijekom drugog tjedna liječenja, 7 − 9 dana od početka bolesti. Neinvazivna ventilacijska potpora nije se pokazala učinkovitom u liječenju ovog tipa ARDS-a uz postojeći dodatni rizik od pojačanog širenja bolesti na medicinsko osoblje (otvoreni sustav ventilacije), a odgađanje invazivne ventilacijske potpore često dovodi do pogoršanja stanja bolesnika. Bolesnici sa saturacijom 75 − 80 % i PaO₂/FiO₂ < 150 zahtijevaju invazivno ventilacijsko liječenje. Kod ovih bolesnika može se javiti fulminantna kardiomiopatija čak i u stadijima oporavka od bolesti. Još nije jasno izaziva li infekcija virusnu kardiomiopatiju ili je srčana disfunkcija posljedica citokinske oluje. Pravovremeno odvajanje od mehaničke ventilacije ključni je dio uspješnog liječenja COVID-19 bolesnika iz razloga što je uopće respiratorna potpora bila u većini slučajeva granično indicirana. Produženom ventilacijom bolesnika, dužom od 5 do 7 dana stvaraju se uvjeti za naseljavanje drugih patogena počesto rezistentnih bakterija i gljivica koje nailaze na izrazito oslabljen imunološki odgovor domaćina čime je put prema sepsi značajno skraćen i ubrzan. Za kontroliranje i uspješno liječenje najtežih COVID-19 respiratornih infekcija važna je dobra organizacija jedinica intenzivnog liječenja uz jasno definirane protokole. U takvoj jedinici mora raditi dovoljan broj medicinskog osoblja, prvenstveno najiskusniji liječnici intenzivisti, medicinski tehničari koji su ujedno i najvažnije osoblje.

Uvod

Virus je klasificiran u Severe acute respiratory syndrome–related coronavirus vrstu te mu je dodijeljen naziv SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), sličan onima koji su viđeni u ranijim pandemijama. Klinički se virus prezentira od vrlo blagih simptoma, blage prehlade pa sve do pneumonije koja može dovesti do akutnoga respiratornog zatajenja i u kasnijoj fazi multiorganskog zatajivanja. Teško je utvrditi i točan broj umrlih od same infekcije, ali po dosad objavljenim radovima smrtnost je od 2 %, a u nekim državama dolazi i do 10 % oboljelih (1, 2).

Na Odjel intenzivnog liječenja zaprimaju se bolesnici s dokazanom COVID-19 infekcijom zbog razvoja akutnoga respiracijskog distres sindroma (ARDS) i/ili razvoja višeorganskoga zatajivanja. Kod hospitaliziranih bolesnika intersticijska upala pluća i ARDS javljaju se obično tijekom drugog tjedna liječenja, 7 − 9 dana od početka bolesti. Bolesnici koji zahtijevaju intenzivno liječenje češće su muškarci stariji od 70 godina uz pretilost kao najčešći komorbiditet. Iz laboratorijskih nalaza često je normalan broj leukocita, u više od 80 % bolesnika je smanjen broj limfocita, neznačajna trombocitopenija je često prisutna, ali trombocitopenija ispod 100 je loš prognostički znak (2). Vrijednosti koagulograma su obično uredne. Upalni parametri (CRP i PCT) kod blažih oblika bolesti su obično normalnih do blago povišenih vrijednosti. Povećani prokalcitonin govori u prilog bakterijskoj superinfekciji. Kod težih slučajeva značajno je povišen CRP (iznad 50) (2, 3).

Od slikovnih pretraga najčešće se koristi RTG grudnih organa kojim se dokažu bilateralna, često periferna zasjenjenja, UTZ pluća kojim se prikaže predominacija B linija što dobro reagira na povećanje PEEP-a ili znakovi bazalnih konsolidacija/atelektaza što dobro reagira na ventilaciju u pronaciji, ili CT grudnih organa kojim se dokažu bilateralne ARDS promjene.

Liječenje hipoksemije

Hipoksemija je čest simptom infekcije COVID-19, a razlikuje se od klasičnog ARDS-a jer u velikom broju slučajeva bolesnici ne pokazuju simptome dispneje, otežanog disanja niti tahipneje.

Ako klasičnom maskom nije moguće postići adekvatnu oksigenaciju, može se pokušati s HFNC − high flow oxygen therapy via nasal cannula, isključivo ako postoje uvjeti negativnog tlaka u prostoriji. Ne preporučuje se korištenje nebulizatora za isporučivanje terapije zbog opasnosti od širenja infekcije aerosolom. Neinvazivna ventilacijska potpora nije se pokazala učinkovitom u liječenju ovog tipa ARDS-a uz postojeći dodatni rizik od pojačanog širenja bolesti na medicinsko osoblje (otvoreni sustav ventilacije), a odgađanje invazivne ventilacijske potpore često dovodi do pogoršanja stanja bolesnika. Bolesnici sa saturacijom 75 − 80 % i PaO₂/FiO₂ < 150 zahtijevaju invazivno ventilacijsko liječenje (1, 3).

Pristupiti OT intubaciji:

• uz korištenje FFP2 ili FFP3 maske, vizira, jednokratnoga zaštitnog odijela, rukavice

• organizirati minimalnu potrebnu količinu medicinskog osoblja tijekom postupka

• preporučuje se korištenje videolaringoskopa

• OT intubaciju bi trebala izvesti osoba s najviše iskustva

• nakon OT intubacije obavezno napuhati cuff prije provjere/započinjanje ventilacije samoširećim balonom ili ventilatorom.

 

Započinjanje ventilatornog liječenja uz analgosedaciju prema principima ARDS-a:

• Kontrolirani modus ventilacije – postaviti maksimalni inspiratorni tlak na 35 cmH₂O.

• Obavezno je korištenje zatvorenog sustava za aspiraciju iz OT tubusa i traheje.

• Prilikom odvajanja OT od ventilatora zbog promjene ventilatora, transporta, reintubacije i sl. postaviti ventilator na stand by poziciju i obavezno je klemanje tubusa.

• Koristiti uzdisanje − SIGH s 10 − 15 cmH₂O.

• Udisajni volumen 4 − 6 mL/kg prediktivne tjelesne težine.

• Frekvencija 18 − 22/min uz održavanje permisivne hiperkapnije bez značajne acidoze pH > 7,30.

• Ova skupina bolesnika često zahtijeva viši PEEP i visoki FiO₂: preporučeni PEEP 12 − 15 cmH₂O, FiO₂ 50 − 70 %. Ne preporučuje se koristiti FiO₂ veći od 70 % na razdoblje duže od 4 sata.

• Kod bolesnika s COVID-19 infekcijom često je održan compliance pluća te je moguće koristiti recruitment manevre.

• Ako se nije uspjelo s kontroliranim modusom ventilacije, indicirano je pokušati s APRV modusom ventilacije: P high 30 cmH₂O, P low 0; T high 5 s, T low 0,5 s. Smanjiti P high ako je udisajni volumen veći od 6 mL/kg TT.

• Ako tijekom 12 sati nije došlo do stabilizacije respiracije (PaO₂/FiO₂> 150), indicirano je bolesnike okretati u poziciju na trbuh na period od 12 sati uz mišićnu relaksaciju.

• Kontrola uspješnosti terapije se uz acidobazni status može pratiti i ultrazvukom pluća.

• Vrijednosti feritina iznad 300 ng/mL uz kliničke znakove ARDS-a (PaO₂/FiO₂ < 150 ) sa ili bez hemodinamske nestabilnosti govori u prilog citokinske oluje, indicirano je primijeniti hemopurifikaciju Cytosorbom kroz 24 h.

Liječenje izvantjelesnom oksigenacijskom potporom (ECMO) trebalo bi se razmatrati ovisno o kliničkoj prezentaciji bolesnika kao i njegovim mogućnostima za oporavak plućne funkcije.

Bronhoskopiju nije indicirano činiti ako nije dokazana atelektaza. Bronhoskopijom se povećava mogućnost prijenosa uzročnika bolesti na medicinsko osoblje kao i prilikom uzimanja BAL-a pa su metode koje se preporučuju za uzimanje uzoraka radi mikrobiološke analize endorahealni bris ili uzimanje uzorka sputuma. Česte aspiracije mogu dovesti do povećanog stvaranja atelektaza, pogotovo u stražnjim i donjim partijama pluća, pa je sugestija da se one izvode isključivo kada je to potrebno, a ne rutinski.

Indicirano je postavljanje traheostome sedmog dana ventilatornog liječenja radi olakšanog odvajanja od strojne ventilacijske potpore (1 – 3).

Kriteriji za odvajanje od strojne ventilacijske potpore:

• Normalna tjelesna temperatura ili negativni kontrolni brisevi na SARS-CoV-2 virus.

• Euvolemija, bez većeg pozitivnog balansa tekućina.

• FiO₂ < 50 % , PaO₂/FiO₂ omjer > 150 i PEEP < 10 cmH₂O.

• Na CPAP modusu do 25 udisaja u minuti i tlačne potpore do 8 cmH₂O.

• Budan bolesnik, održanog stanja svijesti (GCS 13 − 15).

Hemodinamska optimalizacija

Bolesnici s COVID-19 infekcijom u rijetkim se slučajevima prezentiraju pod slikom septičkog šoka. Agresivna nadoknada volumena može pogoršati simptome ARDS-a te je preporučena restriktivna nadoknada volumena uz korištenje vazokonstriktorne potpore noradrenalinom u dozi 0,02 − 0,5 mcg/kg/min.

Kod ovih bolesnika može se javiti fulminantna kardiomiopatija, čak i u stadijima oporavka od bolesti. Još nije jasno izaziva li infekcija virusnu kardiomiopatiju ili je srčana disfunkcija posljedica citokinske oluje. Povišene vrijednosti troponina su prognostički vrlo loš znak, ne zahtijevaju invazivnu kardiološku obradu. D-dimer iznad 1,0 mg/L je najznačajniji loš prognostički faktor (3, 4). Po učinjenoj UTZ dijagnostici primjenjuje se inotropna potpora.

Diuretska potpora

Bubrežno zatajivanje u COVID-19 infekciji još nije dovoljno istraženo pa se zaključci odnose na SARS infekciju: 7 % bolesnika razvija bubrežno oštećenje. Razvoj bubrežnog zatajivanja je najlošiji prognostički čimbenik (90 % smrtnost). Ako je anurija prisutna duže od 12 sati uz adekvatnu hemodinamsku i volumnu optimalizaciju, indicirano je liječenje dijalizom.

Ciljana antibiotska terapija uvodi se ovisno o razvoju bakterijske infekcije i antibiogramu, VAP ili cUTI. Česti su uzročnici Acinetobacter baumanii i Aspergilus fumigatus.

Kortikosteroidna terapija je moguća u kasnijoj fazi pri znakovima razvoja fibroze pluća (1, 5).

Antikoagulacijska terapija je nužna zbog zabilježenih tromboemboličkih incidenata u COVID-19 bolesnika tijekom intenzivnog liječenja.

Rasprava i zaključak

Pravovremeno odvajanje od mehaničke ventilacije ključni je dio uspješnog liječenja COVID-19 bolesnika iz razloga što je respiratorna potpora bila u većini slučajeva granično indicirana. Naime, česti suhi kašalj (napinje pomoćne respiratorne muskulature), nekvalitetan san i fizičko iscrpljivanje nerijetko su razlog respiratorne insuficijencije. Mehanička ventilacija u tom slučaju premošćuje krize bolesnika, a nikako nije lijek. Štoviše, produženom ventilacijom bolesnika, dužom od 5 do 7 dana stvaraju se uvjeti za naseljavanje drugih patogena počesto rezistentnih bakterija i gljivica koje nailaze na izrazito oslabljen imunološki odgovor domaćina čime je put prema sepsi značajno skraćen i ubrzan. Iz navedenog razloga, nakon stavljanja bolesnika na mehaničku ventilaciju nužno je čekati pravi trenutak poboljšanja kliničkih i laboratorijskih parametara te parametara na respiratoru, odvojiti ga od mehaničke ventilacije i odmah ekstubirati. Za takvu strategiju liječenja nužna je analgosedacija kratkodjelujućim sedativima ili anesteticima kako ne bi izgubili 1 do 3 dana na metabolizam dugodjelujućih sedativa.

Za kontroliranje i uspješno liječenje najtežih COVID-19 respiratornih infekcija važna je dobra organizacija jedinica intenzivnog liječenja uz jasno definirane protokole. U takvoj jedinici mora raditi dovoljan broj medicinskog osoblja, prvenstveno najiskusniji liječnici intenzivisti, medicinski tehničari koji su ujedno i najvažnije osoblje (nužno je imati minimalno 0,75 sestara po bolesniku), te fizioterapeuti čija je uloga važna odmah po odvajanju bolesnika od mehaničke ventilacije. Dovoljne količine kvalitetne zaštitne opreme preduvjet su za rad s ovakvim bolesnicima jer su obitelji medicinskog osoblja koje je u neposrednom kontaktu s COVID-19 bolesnikom najugroženija populacija (slika 1). Osim fizički zahtjevnog rada pod zaštitnom opremom i s 2 do 3 para rukavica, sljedeći puno važniji opterećujući faktor je psihološki pritisak na svakog liječnika, medicinskog tehničara, fizioterapeuta i spremačicu koji rade u COVID-19 zoni zaraze. Naime, opterećenje i strah je od same zaraze, od zaražavanja članova svojih obitelji (nerijetko i starije životne dobi) te strah od prenošenja zaraze na svoje kolege i druge bolesnike čime se zaraza prema iskustvima iz Kine i Italije počinje eksponencijalno širiti uz istovremeno blokadu zdravstvenog sustava.

Literatura

1. Bouadma L, Lescure FX, Lucet JC, Yazdanpanah Y, Timsit JF. Severe SARS-CoV-2 infections: practical considerations and management strategy for intensivists. Intensive Care Med 2020;46:579−82. DOI:10.1007/s00134-020-05967-x
2. Phan LT, Nguyen TV, Luong QC i sur. Importation and Human-to-Human Transmission of a Novel Coronavirus in Vietnam. N Engl J Med 2020;382:872−4. DOI:10.1056/NEJMc2001272
3. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X i sur. Early transmission dynamics in wuhan, china, of novel coronavirus-infected pneumonia. N Engl J Med 2020;382:1199-207. DOI: 10.1056/NEJMoa2001316
4. Zhu N, Zhang D, Wang W i sur. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020;382:727−33. DOI:10.1056/NEJMoa2001017
5. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A i sur. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA. 2020;323:1574−81. DOI:10.1001/jama.2020.5394.