Mehanička ventilacija znači da se taj protok u potpunosti postiže pomoću stroja (ventilatora) bez ikakvog rada pacijenta (tj. pacijent je pasivan, tzv. kontrolirana ventilacija) ili se odvija djelomično uz asistenciju stroja (uz prisutan bolesnikov napor i mišićni rad ventilator potpomaže bolesniku tijekom udaha, tzv. asistirana ventilacija).

Sam ulazak zraka u pluća pomoću stroja može se postići na dva načina:

1. Primjenom negativnog tlaka na površinu grudnog koša te posljedičnim rastezanjem grudnog koša i pluća i usisavanjem zraka u pluća – ventilacija negativnim tlakom
2. Rastezanjem pluća i grudnog koša upuhivanjem zraka u dišne putove tj. primjenom pozitivnog tlaka u dišne putove (ventilacija pozitivnim tlakom, engl. positive pressure ventilation, PPV) i to:

• Neinvazivno, pomoću raznih sučelja, najčešće maski na licu (neinvazivna ventilacija)
• Invazivno, održanim ili arteficijalno stvorenim dišnim putem (endotrahealni tubus ili traheostomija s umetanjem trahealne kanile (konvencionalna, invazivna ventilacija).

Danas se u kliničkoj praksi više od 90 % mehaničke ventilacije provodi primjenom pozitivnog tlaka, tako da je termin mehanička ventilacija zapravo sinonim za ventilaciju pozitivnim tlakom.

Osnove fiziologije, razlika u respiratornoj mehanici pri normalnom disanju i kod mehaničke ventilacije

Poznavanje i razumijevanje temeljnih mehaničkih svojstava pluća i prsnog koša nužno je za pravilnu primjenu, nadzor i titraciju postavki mehaničke ventilacije.

Tijekom normalnog, spontanog udisaja, kontrakcijom ošita i širenjem grudnog koša snižava se tlak u pleuralnom prostoru (točnije, inače negativan tlak u pleuralnom prostoru postaje još negativniji). Negativni pleuralni tlak prenosi se u unutrašnjost pluća, čime se smanjuje tlak u alveolama, odnosno alveolarni tlak postaje negativan spram atmosferskog tlaka. Zbog toga gradijent tlaka ulazi u pluća. Zrak se na svom putu do alveola čisti, zagrijava, vlaži te mora savladati otpor dišnih putova.

Dok je kod normalnog udaha intratorakalni tlak negativan, kod mehaničke ventilacije situacija je sasvim drugačija. Naime, tijekom udaha uređaj isporučuje pozitivan tlak u dišne putove i dalje u alveole. Pozitivan tlak u dišnim putovima i plućima odgovora je za korisne, no i za štetne učinke mehaničke ventilacije. Također se kod mehaničke ventilacije zaobilazi fiziološko zagrijavanje i vlaženje zraka te mukocilijarni klirens gornjih dišnih putova.

Izdah je gotovo uvijek pasivan i kod normalnog, mirnog disanja i kod mehaničke ventilacije tj. odvija se samo opuštanjem ošita i inspiratornih mišića, bez mišićnog rada. Zbog elastičnih svojstava samih pluća, grudni koš se vraća u početni položaj odnosno smanjenjem intratorakalnog volumena dolazi do porasta alveolarnog tlaka (koji postaje pozitivan) i stvaranja gradijenta odgovornog za izlaz zraka iz pluća. Normalno, na kraju izdaha uvijek ostaje određena količina zraka u plućima (funkcionalni rezidualni kapacitet) zbog zatvaranja malih dišnih putova pri samom kraju izdaha. Navedeno se povećava starenjem. Kod mehaničke ventilacije funkcionalni rezidualni volumen je najčešće namjerno povećan dodavanjem odnosno održavanjem pozitivnog tlaka na kraju izdaha (tzv. pozitivni tlak na kraju izdaha, engl. positive end-expiratory pressure, PEEP).

Za razumijevanje same patofiziologije, iz aspekta mehaničke ventilacije, bitno je naglasiti:

• Pri normalnom, mirnom disanju ventilacija se gotovo u cijelosti odvija kontrakcijom ošita, a tek kod potrebe povećanog dišnog rada u zatajenju disanja (respiratorni distres) aktiviraju se pomoćni respiratorni mišići. Navedeno je bitno za procjenu indikacije za mehaničku ventilaciju.
• Postoje velike razlike u regionalnoj ventilaciji (tj. u popustljivosti i u otporu), a ta heterogenost je kod patoloških stanja dodatno izražena. Područja pluća s drukčijim mehaničkim svojstvima različito odgovaraju na iste razine primjerenog tlaka i/ili volumena. Razlikujemo dijelove pluća koja se brže pune i prazne zrakom, koji imaju kratke vremenske konstante, kao npr. u restrikcijskim poremećajima, te spore plućne jedinice, koje imaju duže vremenske konstante i duže vrijeme punjenja i pražnjenja alveola. Spomenuto je bitno kod namještanja postavki i određivanja dužine vremena inspirija i ekspirija.
• Razina kapnije (arterijski CO₂, PaCO₂) je obrnuto proporcionalna razini učinkovite alveolarne ventilacije, a ne ukupne minutne ventilacije. Navedeno je bitno jer pri manipulaciji s veličinom tidal volumena i frekvencije treba uvijek imaju na umu veličinu mrtvog prostora.

Princip rada ventilatora i osnovni modaliteti

Neovisno o mnogobrojnim različitim nazivima raznih modalitete ventilacije, bitno je znati sljedeće – ventilator uvijek isporučuje određeni upuh zraka (engl. insuflation) u dišne putove i pluća bolesnika.

Taj upuh može biti određen na više načina, tj. mora imati zadane vrijednosti, varijable:

• Kada i kako počinje upuh (trigger varijabla)
• Određeni oblik protoka zraka (flowshape odnosno flowpattern)
• Određena brzina upuha (protok, engl. flow rate u L/min ili L/sec)
• Određeno trajanje upuha i način na koji se prekida upuh (cycle varijabla)
• Određeni maksimalni pozitivni tlak postignut za vrijeme upuha (vršni tlak, pressure varijabla)
• Određeni volumen zraka koji se pri tome isporučio (tidal volumen, Vt)
• Dodatno, određeni udio kisika (FiO₂) u isporučenom Vt

Postoje dva glavna načina ventilacije, odnosno dvije glavne, kontrolne varijable koje ventilator kontrolira tijekom isporuke inspirija:

1. Tlačni način (engl. pressure-controlled) – kontrolna varijabla je tlak
2. Volumni način (engl. volume-controlled) – kontrolna varijabla je protok

Ventilator može kontrolirati samo jednu varijablu u jednom trenutku – ili tlak ili protok.

Svi moderni ventilatori imaju dvojne modalitete, gdje ventilator može započeti udah kontrolirajući jednu varijablu i potom prebaciti na drugu, od udaha do udaha ili čak i tijekom jednog ciklusa.
Stoga, ovisno o glavnom načinu ventilacije (volumna odnosno tlačna) kliničar određuje koju varijablu će postaviti kao zadanu tj. neovisnu, a koje će druge biti ovisne o toj zadanoj varijabli.

U volumnoj ventilaciji isporučit će se zadani volumen. Koliki će se tlak pri tome postići u dišnim putovima i plućima ovisi o mehaničkim svojstvima bolesnika (otporu dišnih putova, popustljivosti pluća i popustljivosti grudnog koša) te sustavu cijevi ventilatora.

U tlačnoj ventilaciji isporučit će se određeni zadani tlak u dišne putove i pluća, a volumen koji će se pritom postići ovisi o mehaničkim svojstvima respiratornog sustava bolesnika.

U načelu, volumno kontrolirana ventilacija osigurava isporuku stabilnog tidal volumena i sigurniju minutnu ventilaciju (k tome posljedično stabilnije vrijednosti dišnih plinova u krvi), dok tlačno kontrolirana ventilacija omogućuje bolju sinkronizaciju između ventilatora i pacijenta i veću udobnost za samog pacijenta.

Osim temeljnog načela Primum non nocere, liječnik mora znati što njegova intervencija čini pacijentu. Ukoliko preuzme vođenje tj. kontrolu nad njegovim disanjem (potpunu ili djelomičnu) kliničar mora znati što točno on sam kontrolira, što kontrolira ili može kontrolirati bolesnik te što eventualno stroj kontrolira svojim automatiziranim algoritmima i funkcijama.

U asistiranoj ventilaciji bolesnik može sam potaknuti stroj na isporuku daha te na taj način imati dodatne udahe iznad naše postavljene frekvencije:

• U tlačno asistiranoj ventilaciji, osim započinjanja udaha, bolesnik može, ovisno o jačini i trajanju napora, utjecati na isporučeni protok i volumen, tako da njegov snažni inspiratorni napor generira veći protok i volumen zraka, iznad naše željene vrijednosti za Vt prema zadanom tlaku.
• U volumno asistiranoj ventilaciji, osim trigeriranja udaha, bolesnik ne može svojim dodatnim napornom povećati volumen udahnutog tj. isporučenog zraka, jer je protok fiksni i volumen je točno određen.

U kontroliranoj ventilaciji bolesnik je potpuno pasivan, ne vrši nikakav mišićni rad tj. sav rad disanja obavlja ventilator prema našoj zadanoj frekvenciji, dakle svi udasi su mandatorni, odnosno kontrolirani.

Da bismo razumjeli kako „razmišlja“ ventilator, najbolje je podijeliti disanje tj. dišni ciklus u četiri različite faze:

1. Početak upuhivanja, tj. početak udaha bolesnika (triggering)
2. Trajanje upuhivanja ventilatora tj. trajanje udaha bolesnika (inspirij)
3. Prekid upuhivanja, što najčešće znači prekid inspirija i istovremeni početak ekspirija (cycling)
4. Izdah (ekspirij)

U kontekstu faza respiratornog ciklusa, razlikujemo varijable koje određuju svaku fazu:

• Varijabla okidanja (engl. trigger variable) – opisuje kako ventilator zna kada treba isporučiti udah. Termin trigger označuje početak udaha, odnosno kraj ekspirija. Ventilator može započeti isporuku udaha neovisno o bolesnikovu naporu ili nakon detekcije bolesnikovog aktivnog inspiratornog napora. Ventilatorom trigerirani udah je kontrolirani udah, a pacijentom potaknuti udah je asistirani udah. Razina bolesnikovog napora potrebna da izazove okidanje ventilatora određena je osjetljivošću.

Kod kontroliranog načina, ventilator inicira upuh prema određenoj zadanoj frekvenciji disanja, dakle, trigger varijabla je vrijeme, a udah je kontrolirani.

U slučaju asistiranog načina, kada bolesnik učini pokušaj udaha, ventilator detektira taj inspiratorni napor kao promjenu protoka ili pada tlaka u cijevima sustava te, nakon što se dosegne razina okidanja, započinje upuh. Dakle, trigger varijabla je ili protok ili tlak, a udah je asistirani.

U načelu, uvijek se zadaje zaštitna frekvencija, na način da tako dugo dok bolesnik diše frekvencijom većom od zadane sam potiče udahe, a u slučaju nedetektiranja inspiratornog napora, nakon zadanog vremena ventilator isporučuje udah.

• Ciljana varijabla (engl. target variable) – opisuje kako će se isporučiti zadani udah; doseže i održava vršnu vrijednost tijekom udaha odnosno ne može biti premašena tijekom isporuke mehaničkog udaha (kod konvencionalnih modaliteta to je ili tlak ili protok).
• Ciklička varijabla (engl. cycle variable) – prekida inspirij i započinje ekspirij. Termin cycle znači prebačaj iz inspirija u ekspirij.

Primjeri prekidanja upuha:

• Kada vrijeme inspirija dosegne zadanu vrijednost (cycle varijabla je vrijeme)
• Kada prilikom isporuke udaha inspiratorni protok padne na zadanu vrijednost od maksimalne početne vrijednosti (cycle varijabla je protok)
• Kada se isporuči zadana vrijednost (cycle varijabla je volumen)
• Kada se prilikom isporuke udaha dosegne zadana vrijednost tlaka; danas se koristi kao sigurnosni mehanizam da se spriječe preveliki, opasni tlakovi u dišnim putovima odnosno plućima.
• Bazična varijabla (engl. baseline variable) – određuje uvjete za vrijeme ekspirija. To je najčešće tlak u dišnim putovima, koji se određuje prema atmosferskom tlaku. Tlak u dišnim putovima na kraju ekspirija može biti jednak atmosferskom tlaku, koji omogućuje potpuno vraćanje pluća i prsnog koša, ili može biti pozitivniji od atmosferskog tlaka, što posljedično ima višestruke učinke.

Tlačno kontrolirana ventilacija (engl. pressure-controlled ventilation, PCV)

Tlačno kontrolirana ventilacija (engl. pressure-controlled ventilation, PCV) je način ventilacije u kojem svi udasi, neovisno o tome jesu li mandatorni ili asistirani, dostižu istu, zadanu vrijednost tlaka i svi jednako traju. Ciljana zadana varijabla je tlak u dišnim putovima, a vrijeme svakog udaha je točno određeno, odnosno udasi se prekidaju nakon isteka zadanog vremena (cycle varijabla je vrijeme). Najčešće se koristi asistirani kontrolni PCV, u kojem bolesnik može sam potaknuti udahe, iznad zadane mandatorne frekvencije.

Prilikom PCV, kliničar određuje:

1. Fiksnu razinu tlaka koju ventilator isporučuje tijekom inspirija te dodatno, brzinu kojom tlak naraste do maksimalne vrijednosti
2. Fiksnu dužinu trajanja inspirija ili fiksno frakcijsko inspiratorno vrijeme odnosno udio vremena inspirija u ukupnom ciklusu ili omjer inspirija i ekspirija (I:E)
3. Mandatornu frekvenciju
4. Razinu osjetljivosti za detektiranje spontanog napora i okidanje
5. Vrijednost pozitivnog tlaka na kraju ekspirija (PEEP)
6. Dodatno, FiO₂

Pritom, bolesnik može sam mijenjati:

1. Svoju frekvenciju disanja
2. Jačinu protoka tj. ovisno o jačini svog inspiratornog napora može pojačati protok te na taj način bolesnik može mijenjati veličinu tidal volumena (Vt).

Mijenjanjem veličine tidal volumena i frekvencije, bolesnik može sam utjecati na veličinu minutne i alveolarne ventilacije.

Osobitosti glavnih varijabli u tlačno kontroliranoj ventilaciji:

TLAK: Uređaj isporučuje određeni profil tlaka, koji je najčešće kvadratnog oblika; ima nagli porast na samom početku te se dalje održava na približno istoj, konstantnoj razini tijekom cijelog trajanja inspirija. Prestankom inspirija, kada istekne zadano vrijeme trajanja inspirija, tlak naglo pada do razine zadanog PEEP-a (ili na nulu, ako nismo zadali PEEP). Brzina porasta tlaka na samom početku može se regulirati podešavanjem vremena porasta tj. porast tlaka može biti brži ili sporiji. Vrijeme porasta treba podesiti ovisno o impedanciji bolesnikova respiratornog sustava, tako da se izbjegnu vrijednosti tlaka veće ili manje od ciljanih vrijednosti.

PROTOK: S obzirom na to da stroj naglo podiže i zatim održava razinu tlaka, protok kod svake tlačno kontrolirane ventilacije, ukoliko nema pacijentovog inspiratornog napora, mora biti decelerirajućeg oblika tj. nakon naglog porasta slijedi postepeni pad. Navodi se da je prednost takvog oblika protoka poboljšana distribucija ventilacije i posljedično poboljšana eliminacija CO₂. Dakle, ovdje protok nije fiksni (kao kod protokom kontrolirane volumne ventilacije, engl. flow-controlled VCV), već bolesnik može svojim aktivnim naporom povećati protok i vrijeme Vt.

INSPIRATORNO VRIJEME (T_i): Ispravna dužina T_i vrlo je važna zbog pravilnog omjera inspirija i ekspirija (I:E). Kliničar mora znati je li fiksno samo vrijeme inspirija ili cijeli omjer I:E. Kod fiksnog odnosa I:E, porastom frekvencije skraćuje se i vrijeme inspirija i vrijeme ekspirija, što može dovesti do smanjenja Vt, većeg udjela Vd (volumen mrtvog prostora) u Vt, time i manje učinkovite alveolarne ventilacije, smanjenog pražnjenja pluća i auto-PEEP-a (tzv. unutarnji PEEP). Dakle, bitan je nadzor frekvencije i kod svake promjene frekvencije provjeriti parametre mehanike.

TIDAL VOLUMEN (Vt): Vt nije konstantan, već ovisi o razini isporučenog tlaka, točnije – gradijentu tlaka na početku dišnog puta i alveola), dužini trajanja inspirija te o mehaničkim svojstvima (otporu i popustljivosti) bolesnikovog respiratornog sustava. U slučaju nepotpunog pražnjenja pluća i rezidualnog unutarnjeg PEEP-a (npr. kod visoke frekvencije), gradijent tlaka potreban za ventilaciju je manji, što doprinosi smanjenju Vt.

Glavna prednost PCV je da se, kod kontroliranih udaha, vršni tlak u dišnim putovima, i posljedično vršni tlak u alveolama, drže konstantnim odnosno ne mogu porasti više od zadanih vrijednosti. Navedeno je od iznimne važnosti kada, u vidu prevencije ventilatorom uzrokovane ozljede pluća (engl. ventilator induced lung injury, VILI), želimo imati kontrolu nad maksimalnim tlakom u alveolama. Treba imati na umu da je za nastanak VILI važno držati Pplat (plato tlaka) ispod 30 cm H₂O te je bitna veličina gradijenta transpulmonalnog tlaka te razina ΔP (driving pressure, ΔP= V_t/C_RS). S obzirom na to da se zadani tlak drži konstantnim, kod izraženog pacijentovog napora (negativizacije pleuralnog tlaka) može doći do prevelike razlike u gradijentu Palv - Ppl, odnosno prevelikog porasta transpulmonalnog tlaka. Također, i ventilacija s niskim tlakom nije osiguranje da efektivni ΔP nije preporučenih 13 – 14 cm H₂O, primjerice kod pacijenata s ARDS-om.

Za razliku od kontroliranih udaha, kod asistiranih udaha je moguće da alveolarni tlak (tlak platoa) bude veći od zadanog tlaka u dišnim putovima, ovisno koliko je dodatnog volumena bolesnik udahnuo. Stoga je bitno pravilno procijeniti veličinu alveolarnog tlaka.

Tlačno potpomognuta ventilacija (engl. pressure-support ventilation, PSV)

Tlačno potpomognuta ventilacija (engl. pressure-support ventilation, PSV) u načelu je sličan PCV-u, kod svih udaha se isporučuje ista razina tlačne potpore, ali trajanje udaha nije jednako za sve udahe, već se udah prekida kada protok padne na neku vrijednosti. Obično se koristi kod aktivnih bolesnika koji spontano potiču asistirane udahe, iako se kod većine ventilatora može postaviti i mandatorna, zaštitna frekvencija. Dakle, svi udasi su od strane ventilatora jednako potpomognuti, ali bolesnik može sam, dodatno prema svojim potrebama (ovisno o jačini inspiratornog protoka) generirati veći protok i time produžiti trajanje udaha i dobiti veći volumen udahnutog zraka.

Trajanje udaha ovisi o inspiratornom naporu i protoku, razini tlačne podrške te mehaničkim svojstvima respiratornog sustava bolesnika. Udah se prekida kada decelerirajući protok padne na neku razinu od svoje vršne vrijednosti (engl. peak flow rate, PFR). Što je taj postotak veći, udah se prekida ranije te kraće traje i obrnuto, što je manji, protok traje duže i duže je inspiratorno vrijeme. Cycle varijabla je protok, a ne vrijeme, kao kod PCV.

Prilikom PSV, kliničar određuje:

1. Fiksnu razinu tlačne podrške koju ventilator isporučuje tijekom inspirija
2. Brzinu kojom tlak naraste do maksimalne vrijednosti
3. Postotak od vršne vrijednosti protoka
4. Mandatornu (zaštitnu) frekvenciju
5. Razinu osjetljivosti za detektiranje spontanog napora i okidanje
6. Vrijednost PEEP-a
7. Dodatno, FiO₂

Volumno kontrolirana ventilacija (engl. volume-controlled ventilation, VCV)

Volumno kontrolirana ventilacija (engl. volume-controlled ventilation, VCV) je način ventilacije u kojem kod svih udaha ventilator isporučuje isti zadani protok u istom zadanom vremenu i na taj način svi udasi dosežu isti zadani volumen (Vt). Kada se dosegne zadani volumen, prekida se protok odnosno prekida se inspirij. Ciljana zadana varijabla je protok, a cycle varijabla koja prekida inspirij je volumen.

Prilikom VCV, kliničar određuje:

1. Vrstu odnosno oblik protoka
2. Veličinu volumena (Vt) koju ventilator isporučuje tijekom inspirija
3. Dužinu trajanja inspirija (Ti), najčešće definiranu preko zadanog omjera I:E i frekvencije te dodatnu pauzu
4. Mandatornu frekvenciju
5. Razinu osjetljivosti za detektiranje spontanog napora i okidanje
6. Vrijednost PEEP-a
7. Dodatno, FiO₂

Učinci mehaničke ventilacije

Primjena mehaničke ventilacije nosi veliki rizik za ijatrogenu ozljedu pluća, stoga zahtijeva poznavanje i razumijevanje kako korisnih, tako i svih neželjenih učinaka i komplikacija.

S obzirom na homeostatsku povezanost tj. interakciju između pluća i ostalih organskih sustava, mehanička ventilacija može utjecati na gotovo svaki organski sustav u organizmu. Većina učinaka mehaničke ventilacije povezana je s veličinom srednjeg tlaka u dišnim putovima.

Učinak mehaničke ventilacije za pluća i respiratorni sustav:

• Efekt smanjenja mrtvog prostora: isporučeni pozitivni tlak u inspiriju otvara alveole, dok ih PEEP drži otvorenima. Time se poboljšava ventilacija tj. povećava se udio ventiliranih, a smanjuje udio neventiliranih dijelova pluća i poboljšava V/Q omjer (odnos ventilacije i perfuzije). Posljedično se poboljšava oksigenacija i izlučivanje CO₂.
• Efekt povećanja mrtvog prostora: tijekom PPV (osobito u pasivnog bolesnika, bolesnika bez aktivne kontrakcije dijafragme) većina inflacije se usmjeruje u gornje regije pluća, a donje zone su sklone kolapsu i atelektazi tako da je V/Q neusklađeniji, u smjeru povećanja ventilacije mrtvog prostora (povećanje V/Q).
• Efekt shunta: zbog relativno većeg povećanja volumena gornjih zona naspram donjih, više krvi se preraspodjeljuje prema donjim, slabije ventiliranim zonama (ili zonama s ozljedom pluća) tako da se dodano može pogoršati V/Q (smanjenje V/Q).
• Također, primjenom prevelikog tlaka dolazi do prekomjerne distenzije alveola pojedinih područja što ima višestruke negativne učinke:
• Povećanje alveolarnog tlaka uzrokuje konstrikciju plućnih kapilara što smanjuje perfuziju kroz ventilirana područja i aktualno može pogoršati V/Q i pogoršati hipoksemiju i hiperkapniju – efekt povećanja mrtvog prostora
• Barotrauma – ruptura alveola i pneumotoraks
• Volutrauma i akutna ozljeda pluća

Učinak mehaničke ventilacije na srčani izbačaj i hemodinamiku:

• Povećan intratorakalni tlak u inspiriju se prenosi u srčane komore i smanjuje venski povrat u desno srce. Smanjenjem punjenja desnog srca i posljedično lijevog, smanjuje se srčani izbačaj
• Porast plućne vaskularne rezistencije doprinosi smanjenju udarnog volumena desnog ventrikula i posljedičnog slabijeg punjenja lijevog ventrikula. Povećano preopterećenje (engl. afterload) desnog ventrikula može dovesti do hipertrofije desnog ventrikula, s pomakom interventrikularnog septuma u lijevo i posljedično otežanog punjenja i kompromitiranja funkcije lijevog ventrikula.
• Pri velikom dišnom radu i do 40 % kisika se troši na respiratorne mišiće, što značajno smanjuje prokrvljenost i opskrbu miokarda kisikom. Rasterećenjem respiratornih mišića mehanička ventilacija može prekinuti taj začarani krug i poboljšati srčanu funkciju.
• Pluća s velikom popustljivosti, primjerice emfizem/KOPB, lakše prenose tlak u susjedne intratorakalne strukture tj. kod tih bolesnika je veća mogućnost hemodinamskog kompromisa
• Štetne učinke pozitivnog intratorakalnog tlaka odnosno izbjegavanje hipotenzije, može se postići koristeći što manji srednji tlak te optimiziranjem volumnog statusa bolesnika, ako je potrebno i uz vazopresornu potporu.

Indikacije i kriteriji za započinjanje mehaničke ventilacije

Odluku o intubaciji i inicijaciji mehaničke ventilacije kliničar donosi na temelju procjene bolesnikovog stanja tj. kliničke slike te objektivnih dijagnostičkih kriterija, odnosno vrijednosti laboratorijskih parametara.

Glavne indikacije za mehaničku ventilaciju:

1. Apneja odnosno respiratorni arest
2. Akutna, progredirajuća i životno ugrožavajuća respiratorna insuficijencija
3. Velik dišni rad (engl. work of breathing) sa prijetećim ili manifestnim zamorom dišne muskulature, s ili bez značajnih poremećaja dišnih plinova u arterijskoj krvi i acidobaznog statusa

O potrebi mehaničke ventilacije treba razmišljati kod terapijske hiperventilacije, u slučaju povišenog intrakranijalnog tlaka s cerebralnim edemom kod ozljeda glave, u svrhu vazokonstrikcije i smanjenja cerebralnog protoka. Također, tu je i potreba za održavanjem sigurnosti i prohodnosti dišnog puta (kod bolesnika s poremećajem svijesti, bulbarnom slabošću, ozljedama glave, velikom produkcijom sekreta, masivnom hemoptoom itd.). Mnogi od tih bolesnika zahtijevaju samo endotrahealnu intubaciju, ne nužno i ventilacijsku potporu.

Prije uspostave invazivne mehaničke ventilacije, kada god je moguće, potrebno je primijeniti manje invazivne metode ventilacijske potpore. Za mnoge akutno respiratorne insuficijentne bolesnike dovoljna je pravodobna primjena ovlaženog ugrijanog kisika visokog protoka te primjena neinvazivne ventilacije (NIV). Kod odluke o modalitetu ventilacijske potpore i oksigenoterapije treba imati na umu da NIV nije kompetitivna, već komplementarna spram invazivne ventilacije te da u mnogim slučajevima može spriječiti primjenu invazivne mehaničke ventilacije. Jednako tako, NIV ne zamjenjuje invazivnu mehaničku ventilaciju i ne smije ju odgađati kada je potrebna.

Zaključak

Mehanička ventilacija je potpora respiratornom sustavu da se omogući adekvatna izmjena plinova, smanji dišni rad i te da se rasterećenjem dišnih mišića smanji njihova velika potrošnja kisika, a ako je već nastupio zamor, da se omogući oporavak od zamora dišne muskulature. Ciljevi mehaničke ventilacije su postizanje adekvatne oksigenacije i ventilacije te smanjenje dišnog rada, uz istovremeno izbjegavanje odnosno minimiziranje svih mogućih komplikacija, prvenstveno ijatrogene ozljede pluća.

Iako je mehanička ventilacija postupak koji spašava život, ona nije kurativna, već je suportivna metoda. Kao što je važno definirati potrebu za uspostavom mehaničke ventilacijske potpore, jednako je bitno i prepoznati pravi trenutak kada se može započeti s njezinim ukidanjem. Mehanička ventilacija je podrška dišnom sustavu dok se osnovni uzrok, koji je doveo do potrebe za mehaničkom ventilacijom, ne ukloni.

Literatura

1. Cairo, J. M. (2012). Pilbeam's Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical Applications. St. Louis, Missouri: Mosby.
2. Campbell, R. S. i Davis, B. R. (2002). Pressure-controlled versus volumecontrolled ventilation: does it matter? Respir Care 47: 416.
3. Chatburn, R. L. i Volsko, T. A. (2009). Mechanical ventilators. U: Wilkins, R. L., Stoller, J. K., Kacmarek, R. M.: Egan's fundamentals of respiratory care, ed 9. St. Louis: Mosby.
4. Guyton, A. C. i Hall, J. E. (2006). Medicinska fiziologija. Zagreb: Medicinska naklada.
5. Hasan, A. (2010). Understanding Mechanical Ventilation. Springer-Verlag London
6. Hess, D. R., MacIntyre, N. R., Mishoe, S. C. i Galvin, W. F. (2011). Respiratory Care: Principles And Practice. Massachusetts: Jones & Bartlett Learning.
7. Jameson, J. L., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., Loscalzo, J. (2018). Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill
8. Kacmarek, R. M. (2011). The mechanical ventilator: past, present, and future. Respir Care 56: 1170-1180.
9. Pierson, D. J. (2002). Indications for mechanical ventilation in adults with acute respiratory failure. Respir Care 47: 249.
10. Poor, H. (2018). Basics of Mechanical Ventilation. Springer International Publishing
11. Tobin, M. J. (1991). What should the clinician do when a patient ''fights the ventilator''? Respir Care 36: 395.