Kada u ordinaciji liječnika obiteljske medicine (LOM) posumnjati na razvoj Alzheimerove demencije i uputiti psihijatru?

Alzheimerova bolest (AD) je primarno neurološka bolest i šifrira se po Međunarodnoj klasifikaciji bolesti 10. revizija kao G 30. U domeni psihijatra je dijagnosticiranje demencije u Alzheimerovoj bolesti (AD) i to dva tipa, s ranim početkom F 00.0 i s kasnim početkom F 00.1. Za tu bolest je karakteristično da je tijek progresivan, ali uz moguće povremeno zadržavanje daljnje progresije na određenom nivou.

Demenciju kao klinički sindrom obilježavaju kognitivna oštećenja, psihički i bihevioralni simptomi. Razlikuju se dva tipa AB: presenilni tip ili AB s ranim početkom koji se razvija prije 65. godine života, F00.0, i senilni tip ili tip s kasnim početkom kada se bolest razvije poslije 65. godine života, F00.1. S porastom životne dobi raste prevalencija demencije. U većini slučajeva demencije kao primarni uzrok sindroma demencije može se označiti AB. AD je najčešći oblik demencije, a kako je već navedeno, prevalencija raste sa životnom dobi. Danas imamo veći broj starijih ljudi nego ranije, životni vijek je produljen. Rano prepoznavanje razvoja bolesti i pravovremeno liječenje poboljšava kvalitetu oboljelog, ali i obitelji i osoba koje o njemu skrbe.

Na početku razvoja AD, među prvim simptomima je zaboravljivost za nedavne događaje uz relativnu očuvanost dugoročne memorije. Nerijetko se smetnje pripisuju staračkoj zaboravljivosti, a postoji uvriježeno i pogrešno mišljenje da su intelektualno propadanje i sve veća ovisnost o okolini, normalne posljedice starenja te liječniku dolaze ili ih dovedu tek kada se jave smetnje ponašanja. Napredovanjem bolesti razvijaju se i drugi simptomi: teškoće u izvršnim funkcijama (kuhanje, održavanje higijene), kognitivni (zametanje i gubljenje stvari, dezorijentacija vremenska i prostorna, nesnalaženje na od prije poznatim mjestima, neprepoznavanje članova obitelji, otežan i nerazumljiv govor, zaboravljanje riječi, nerazumljive rečenice) i psihički simptomi (uznemirenost, depresivnost, anksioznost, razdražljivost, agresija, halucinacije, lutanje, nesanica i noćni nemir), što utječe na funkcioniranje osobe. Takve osobe imaju poteškoće u baratanju novcem, imovinom, u odijevanju, kontinenciji i drugo te postaju ovisni o tuđoj pomoći.

Kako postaviti dijagnozu Alzheimerove demencije?

Dijagnoza AB-a sa 100% sigurnošću je post mortem. Prvi opis Alzheimerove bolesti dao je njemački psihijatar Alois Alzheimer 1906. godine. Opisao je simptome i postmortalne neuropatološke promjene u mozgu bolesnice Auguste stare 55 godina.

Dijagnoza Alzheimerove demencije postavlja se na temelju kliničke slike, anamnestičkih i heteroanamnestičkih podataka, psihološkog testiranja (procjena kognitivnog statusa, a i brzim testom Mini Mental State Examination (MMSE) se procjenjuje stupanj kognitivnog oštećenja), slikovnih pretraga mozga (MSCT-a i MR). U dijagnostici AD se koriste slikovne metode (MSCT, MR, PET CT mozga), a diferencijalno dijagnostički je potrebno utvrditi razinu vitamina B12 u krvi te razinu hormona štitnjače, biomarkere u cerebrospinalnoj tekućini te depresiju koja nerijetko prati AD u početku razvoja bolesti.

Razlika između demencije i pseudodemencije?

Istraživanja su pokazala da postoji povezanost između depresije i demencije. Kod gerijatrijskog bolesnika je moguće preklapanje kliničkih slika, a mogu se javiti i u komorbiditetu. Depresija je često prodrom ili čimbenik rizika za degenerativne demencije pa i AD. Razvijenoj bolesti prethode sljedeći simptomi: promjene osobnosti, sumnjičavost, postupan gubitak interesa, nagle promjene raspoloženja i razdražljivost te smetnje spavanja. Depresiju također prate ovi simptomi i lako ih je zamijeniti, ali ih je važno razlikovati jer se depresiju može liječiti. Poremećaji raspoloženja se moraju što ranije prepoznati i liječiti. Po terapiji antidepresivima dolazi do poboljšanja kognitivnih funkcija, a klinička slika pseudodemencije blijedi. Lijekovi izbora za liječenje depresije starije životne dobi su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina.

Kako se liječi Alzheimerova demencija i koja je dobit?

Pravovremenom dijagnostikom i liječenjem moguće je odgoditi pojavu psihijatrijskih simptoma, koji zahtijevaju često i smještaj u instituciju, te potrebu za psihofarmacima, a pri propisivanju istih moramo ozbiljno razmotriti učinak nuspojava. U liječenju AD koristimo antidementive koji utječu na što duže održavanje intelektualnih spsobnosti i funkcionalnost bolesnika. Primjenom ovih lijekova se ne zaustavlja proces bolesti, ali se pospješuje prijenos informacija između živčanih stanica.

Koriste se dvije skupine lijekova: prva skupina su inhibitori enzima acetil-kolin esteraze (donepezil i rivastigmin) koji nadoknađuju nedostatak neurotransmitera acetilkolina u određenim dijelovima mozga, a koriste se u ranoj i srednjoj fazi AD, te druga skupina, antagonist memantina koji regulira funkciju neurotransmitera glutamata odgovornog za razaranje živčanih stanica, a koristi se u srednjoj i kasnoj fazi bolesti.

Uz redovito uzimanje lijekova važna je primjena i drugih mjera koje mogu pomoći (adekvatna prehrana, redoviti obroci, unošenje tekućine, kontrola nad fiziološkim potrebama, fizikalni tretman za prevenciju nepokretnosti, radno-okupaciona terapija), prevencija i tretman komplikacija u terminalnom stadiju bolesti.

Često su bolesnici oboljeli od AD depresivni, psihotični, agresivni, nemirni. Kako im pomoći?

Liječenje AD je simptomatsko. Pored antidementiva se koriste i psihofarmaci, ovisno o simptomima bolesti. Ako je bolesnik depresivan, tjeskoban, plačljiv, u terapiju se uvode antidepresivi. Kada je agresivan, iznosi sumanute ideje, ima perceptivne obmane, ordiniraju se antipsihotici. U stanjima nemira i anksioznosti indicirani su anksiolitici, a hipnotici za smetnje usnivanja i prosnivanja. Valja napomenuti da je potrebno brižljivo titrirati terapiju, ovisno o komorbiditetu, općem stanju, dobi i tjelesnoj težini. Kod delirija superponiranog na demenciju (F05.1) se liječenje započinje najnižom početnom dozom tijekom što kraćeg vremena. Koji psihofarmak? U praksi se koriste antipsihotici haloperidol 0,5-1 mg p.o. ili i.m., s mogućnošću ponavljanja doze nakon 4 sata, risperidon 0,5-1 mg/dan, olanzapin 2.5-5 mg/dan, kvetiapin 25-50 mg/dan, od bezodiazepina lorazepam 0,5-1 mg p.o., mogućnost ponavljanja doze nakon 4 sata. Ipak, doziranje je individualno, ovisno o intenzitetu simptoma, općem stanju i komorbiditetu bolesnika, metabolizmu, tjelesnoj težini. Svakako, potreban je oprez pri aplikaciji antipsihotika zbog mogućih neželjenih nuspojava (produljenje QT intervala, ekstrapiramidni simptomi, somnolencija, infekcije, retencija urina, padovi).

Što savjetovati članovima obitelji i njegovateljima?

Obitelj bolesnika se suočava i prilagođava bolesti. Važno je savjetovati obitelj da se poštuje dostojanstvo bolesnika, da mu se omogući boravak u mirnom okruženju, ne raspravlja se s njim ako traži osobe (npr. mamu, tatu) kojih nema, ne prigovarati mu, prepoznati kada je uznemiren i zatražiti pomoć na vrijeme (liječnika, policije).

Poznato je da s napredovanjem bolesti, bolesnik gubi motoričke funkcije, biva nepokretan, inkontinentan, ovisan je o tuđoj pomoći i skrbi kroz 24 sata. Takva skrb može potrajati i nekoliko godina, što dovodi do sindroma sagorijevanja kod članova obitelji i osoba koje skrbe o bolesniku, a ima posljedice na funkcioniranje obitelji. Moguće je očekivati obiteljske nesuglasice, financijske probleme. Obitelj oboljelog od AD postaje žrtva bolesti. Zato je neophodno pružiti razumijevanje, empatiju i stručnu psihološku pomoć, kada je potrebno, svima koji skrbe o oboljelom od AD. Oboljelog člana predbilježiti za smještaj u socijalnu ustanovu i zauzeti se za prava bolesnika koja se krše neprimanjem oboljelih u Dom umirovljenika.

Kako se COVID-19 infekcija može odraziti na bolesnike s demencijom Alzheimerove bolesti?

COVID-19 infekcija je nova, zarazna bolest. Prema dosadašnjim podacima širi se eksponencijalno. Provođenjem epidemioloških mjera nastoji se zaustaviti širenje epidemije.

Bolesnici oboljeli od Alzheimerove demencije su osobe starije životne dobi, vrlo vulnerabilna skupina, posebno oni s multiplim komorbiditetima. Bolesnici u kasnijem stadiju demencije imaju veću mogućnost razvoja teže kliničke slike uslijed bilo kojeg akutnog respiratornog infektivnog stanja, posebno oni koji su nepokretni, ne shvaćaju upute i/ili imaju prateće psihičke simptome.

Literatura

1. Stahl SM: Dementia and its treatment. In: Stahl SM, ed. Stahl¨s Essential Psychpharmacology. Cambridge:  University Press; 2008:899-942
2. Grand J, feldman HH. Historical cocepts of Alzheimeer“s disease and dementia. In: Feldman HH, ed. Atlas og Alzheimer“s Disease. London: Informa Healtchare; 2007:1-26
3. Klasifikacija mentalnih poremečaja i poremećaja ponašanja (MKB-10): Klinički opisi i dijagnostičke smjernice-deseta revizija. Zagreb: medicinska naklada; 1999.
4. Mimica N. Antidementivi.Karika koja nedostaje u lancuHZZO-a. 2.hrvatski kongres o prevenciji i rehabilitaciji u psihijatriji s međunarodnim sudjelovanjem, zagreb, Croatia, 9-11 veljače 2012. Knjiga sažetaka