Uvod

COVID-19 globalna je pandemija koja pogađa gotovo 13 miliona bolesnika širom svijeta s ukupno više od 568 000 mrtvih, a uzrokovana je SARS-CoV-2 virusom. Najnovija istraživanja ukazuju da veliki udio bolesnika s COVID-19 ima osnovnu KV bolest i/ili KV čimbenike rizika. Obzirom da su KV komorbiditeti česti u bolesnika s COVID-19, takvi bolesnici su izloženi većem riziku od obolijevanja i smrtnosti.

Hipertenzija globalni problem

Arterijska hipertenzija predstavlja globalni zdravstveni problem i vodeći čimbenik rizika za pobol i smrtnost od kardiovaskularnih bolesti u svijetu pa tako i kod nas. Prevalencija arterijske hipertenzije u odrasloj populaciji na globalnoj razini iznosi oko 30 - 45%, u višim dobnim skupinama učestalost raste te je u osoba starijih od 60 godina prevalencija hipertenzije veća od 60%. Razvijene zemlje uglavnom imaju nižu prevalenciju, dok slabije razvijene zemlje bilježe višu prevalenciju hipertenzije. Postoje jasni dokazi da redukcija arterijskog krvnog tlaka značajno smanjuje rizik pobola i preuranjene smrti, međutim gotovo 50 % osoba s hipertenzijom ne zna da ima povišeni arterijski tlak, a pola onih koji znaju za svoj povišeni tlak ne liječe se. Prevalencija hipertenzije u Hrvatskoj, u studiji EH-UH provedenoj 2005. godine je iznosila 37,5 %, što je slično prevalenciji u nekim zapadnoeuropskim zemljama.

Liječenje arterijske hipertenzije

Naglašavajući važnost liječenja hipertenzije, Europsko društvo za hipertenziju (European Society of Hypertension - ESH) i Europsko kardiološko društvo (European Society of Cardiology - ESC) objavljuju zajedničke smjernice za dijagnosticiranje i liječenje arterijske hipertenzije. Glavni ciljevi smjernica jesu: učinkovita kontrola krvnog tlaka i drugih čimbenika kardiovaskularnog rizika. Arterijska hipertenzija se često javlja uz neki drugi čimbenik rizika pa uz kontrolu tlaka potrebno je djelovati i na ostale čimbenike KV rizika. U početnoj kontroli povišenog krvnog tlaka prema važećim smjernicama za liječenje arterijske hipertenzije, preporučeno je koristiti ovih pet glavnih skupina lijekova: ACE inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora, β blokatori, blokatori kalcijskih kanala i diuretici (tiazidi i tiazidima slični diuretici). Preporučeni lijekovi adekvatnom kontrolom krvnog tlaka smanjuju incidenciju nepovoljnih kardiovaskularnih događaja, a time i smrtnost. Kod onih pacijenata kod kojih se kombinacijom lijekova iz pet glavnih skupina antihipertenziva nije uspjelo regulirati krvni lak možemo primijeniti antihipertenzive kao što su α blokatori, diuretici antagonisti mineralo-kortikoidnih receptora te antihipertenzivi s centralnim djelovanjem. Najučinkovitija strategija za početno liječenje hipertenzije je fiksna kombinacija jednom tabletom. Fiksne kombinacije s 2 ili 3 lijeka povećavaju suradljivost i time učinkovitost kontrole krvnog tlaka uz smanjenje pobola i smrtnosti. Prema smjernicama kao početnu terapiju najčešće koristimo kombinaciju ACEi ili ARB + blokatori kalcijskih kanala ili diuretik. Ukoliko ne postignemo ciljnu vrijednost tlaka, drugi korak je trojna kombinacija (ACEi ili ARB + diuretik + blokator kalcijskih kanala). Ovakav kombinirani terapijski izbor je komplementaran jer će blokator kalcijevih kanala ili diuretik dovesti do pojačane aktivacije sustava renin-angiotenzin, a ACE inhibitor (ili ARB) u kombinaciji će smanjiti taj efekt i time postići veći antihipertenzivni učinak uz manje neželjenih popratnih pojava.

Uloga RAAS sustava u COVID-19

COVID-19 infekciju uzrokuje SARS-CoV-2 virus (severe acute respiratory syndrom coronavirus 2).

Ovaj novi jednolančani RNA virus je sedmi poznati humani koronavirus. SARS-CoV-2 se razlikuje od  koronavirusa koji uzrokuju običnu prehladu, međutim sličan je zoonotičkom (SARS) koronavirusu (SARS-CoV) iz 2002.g. i (MERS) koronavirusu iz 2012.g. Smatra se da SARS-CoV-2 potječe od šišmiša, slično mnogim drugim koronavirusima. Slično kao kod SARS-a i MERS-a, vjeruje se da SARS-CoV-2 prelazi sa šišmiša na intermedijarnog domaćina (moguće, malejskog pangolina), a zatim i na ljude.

Infekcija SARS-CoV-2 nastaje vezivanjem virusnih površinskih šiljatih proteina na humani angiotenzin konvertirajući enzim 2 receptor (ACE2). ACE2 je multifunkcionalni enzim koji se dominantno izražava u plućima (uglavnom na tip II alveolarnim stanicama) i čini se da je glavno ulazno mjesto virusa. ACE2 je izrazito izražen i u srcu, suzbijajući učinke angiotenzina II u stanjima s prekomjernom aktivacijom renin-angiotenzinskog sustava, poput hipertenzije, kongestivnog zatajenja srca i ateroskleroze. Pored srca i pluća, ACE2 je izražen u crijevnom epitelu, vaskularnom endotelu i bubrezima, pružajući mehanizam za multiorgansku disfunkciju koja se može vidjeti kod infekcije SARS-CoV-2. Sve je više dokaza koji povezuju COVID-19 s povećanom smrtnošću i smrtnošću od kardiovaskularnih bolesti. U bolesnika s COVID-19 visoka je učestalost kardiovaskularnih bolesti, a više od 7% bolesnika doživi ozljedu miokarda (22% kritično oboljelih). Poznata je uloga sustava RAAS u regulaciji krvnog tlaka, vaskularnoj funkciji, homeostazi volumena tekućine i ravnoteži natrija. Angiotenzin II ima brojne učinke u cirkulaciji, bubrezima, a djeluje i kao molekula sproinflamatornim i protrombogenim učinkom kao i čimbenik koji potiče fibrozu. U sklopu RAAS postoje i drugi biološki aktivni metaboliti, najvažniji je Angiotenzin-(1-7), metabolit koji nastaje iz angiotenzina II posredstvom enzima ACE2. Angiotenzin-(1-7) ima vazodilatacijsku aktivnost, suprotno od angiotenzina II.

ACE inhibitori i ARB-ovi često se primjenjuju u bolesnika s arterijskom hipertenzijom, koronarnom bolesti srca, srčanim zatajivanjem i šećernom bolesti te postoji sumnja da inhibicija RAAS sustava  može uzrokovati pojačani izražaj ACE2. Također, za sada nema jasnih kliničkih dokaza za eventualni štetni učinak ACE inhibitora i ARB-ova u pacijenata koji boluju od COVID-19. Ulazak SARS-CoV-2 u stanice ovisi o ACE2, međutim, čini se da ACE2 štiti od akutne ozljede pluća. U modelu na miševima, vezivanje SARS-CoV na ACE2 uzrokovalo je sniženje ekspresije ACE2, što je dovelo do povećanja angiotenzina II i na kraju povećane propusnosti plućnih krvnih žila, izazivajući plućni edem i smanjenu funkciju pluća. Tretman rekombinantnim ACE2 i losartanom ublažio je stupanj ozljede pluća. Iako ACE2 na membrani stanice služi kao ulazno mjesto za infekciju, uloga inhibitora angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE inhibitora) i blokatora receptora angiotenzina (ARB-ova) u COVID-19 zahtijeva daljnje istraživanje. U ovom trenutku, gotovo sva velika društva ne preporučuju prekid terapije ACE inhibitorima i ARB-ovima.

COVID-19 u bolesnika s KV komorbiditetima

Pojačana prisutnost kardiovaskularnih komorbiditeta dokazana je u bolesnika s COVID-19, a ranije i SARS-om i MERS-om, ponajviše među onima s težom bolešću. Trajno povišenje krvnog tlaka oštećuje krvne žile ciljnih organa i tako znatno povećava kardiovaskularni pobol i smrtnost u općoj populaciji. Obzirom da su KV komorbiditeti česti u bolesnika s COVID-19, takvi bolesnici su izloženi većem riziku od obolijevanja i smrtnosti. U usporedbi s bolesnicima bez komorbiditeta kod kojih je CFR (The Case Fatality Rate = broj umrlih/broj dijagnosticiranih) 0,9%, bolesnici s komorbiditetima imaju značajno povećan CFR: 10,5% za KV bolesti; 7,3% za dijabetes mellitus (DM); 6,3% za kroničnu opstruktivnu plućnu bolesti (KOPB); 6% za hipertenziju; i 5,6% za rak. Smrtnost  značajno raste s dobi bolesnika tako da je CFR niža od 1% kod bolesnika mlađih od 50 godina, 3,6% za 60 godišnjake, 8% za 70 godišnjake i 14,8% za 80 godišnjake. Smrtnost značajno raste i s obzirom na težinu kliničke slike, kod kritično bolesnih CFR je bio 49%.

U kohorti od 191 bolesnika iz Wuhana, Kina, bilo koji komorbiditet bio je prisutan kod 48% (67% ne-preživjelih), hipertenzija u 30% (48% ne-preživjelih), DM u 19% (31% ne-preživjelih) i KVB u 8% (13% ne-preživjelih). Podaci Nacionalne zdravstvene komisije Kine ukazuju da 35% bolesnika kojima je dijagnosticiran COVID-19 su imali hipertenziju, a 17% koronarnu bolest srca. Metaanaliza 8 studija iz Kine, uključujući 46 248 zaraženih bolesnika, pokazala je da su najčešći komorbiditeti bili hipertenzija 17% i DM 8%, nakon čega slijedi KVB 5%. Mehanizam nastanka kardiovaskularnih  komplikacija ostaje nejasan u COVID-19. Moguće objašnjenje je da su posljedica SARS-CoV-2 infekcije, ali i posljedica akutne ozljede pluća koja sekundarno zahvaća srčani mišić, osobito u bolesnika s od ranije poznatim kardiovaskularnim komorbiditetima

Zaključak

Arterijska hipertenzija ili povišeni krvni tlak predstavlja vodeći globalni javnozdravstveni problemi to zbog visoke prevalencije, nedovoljne svjesnosti bolesnika, neadekvatne terapije i izostanka kontrole. Stoga je neophodno provoditi mjere primarne prevencije u općoj populaciji. Koronavirus, točnije COVID-19, djeluje na kardiovaskularni sustav na više razina. Povećava pobol i smrtnost u bolesnika s osnovnim kardiovaskularnim stanjima te izaziva ozljedu i disfunkciju miokarda. Do pronalaska specifičnih cjepiva i antivirusnih lijekova protiv SARS-CoV-2, kardiovaskularne čimbenike rizika i posljedična stanja treba kontrolirati sukladno važećim smjernicama kardiološkog društva temeljenim na nepobitnim dokazima.

Literatura

1. Jelaković B, Bajer V, Banadinović M, Bilajac L, Capak K, Ćatić Ćuti E, Džakula A, Gellineo L, Ivančić A, Jelaković A, Knežević T, Krtalić B, Lazić G, Leko N, Marinović Glavić M, Miličić B, Rakić D, Sarić M, Stupin A, Stupin M, Vasiljev-Marchesi V, Stevanović R. Epidemiologija arterijske hipertenzije i unos kuhinjske soli u Hrvatskoj (EH-UH 2). Projekt Hrvatske zaklade za znanost (IP-06-2016). Medix 2018; God.XXIV, broj 133/134: 117-127.
2. Kralj V, Erceg M, Čukelj P. Epidemiologija hipertenzije u Hrvatskoj i svijetu. Cardiologia Croatica 2017;12(3):41. | DOI: http://dx.doi.org/10.15836/ccar2017.41
3. Hrabak-Žerjavić, Kralj V, Dika Ž, Jelaković B. Epidemiologija hipertenzije, moždanog udara i infarkta miokarda u Hrvatskoj. Medix. 2010:16(87/88):102-107.
4. Rahimi K, Emdin C.A, MacMahon S. The Epidemiology of Blood Pressure and Its Worldwide Management. Circ Res. 2015 Mar 13;116(6):925-36.
5. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015:a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19·1 million participants. Lancet. 2017 Jan 7;389(10064):37-55.
6. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. European Society of Cardiology. Last updated on 21 April 2020. Williams B, Mancia G, Spiering W, Rosei EA.
7. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 01 September 2018.
8. Madjid M i sur. JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2020.1286 Published online March 27, 2020.;
9. Clerkin KJ i sur. 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046941; Downloaded from http://ahajournals.org
10. Khashkhusha TR1, Chan JSK2,3, Harky A. ACE inhibitors and COVID-19: We don't know yet. J Card Surg. 2020 Apr 27. doi: 10.1111/jocs.14582.
11. Rico-Mesa JS, White A, Anderson AS. Outcomes in Patients with COVID-19 Infection Taking ACEI/ARB. Curr Cardiol Rep. 2020;22(5):31. doi: 10.1007/s11886-020-01291-4.
12. South AM, Diz DI, Chappell MC. COVID-19, ACE2, and the cardiovascular consequences. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2020 May 1;318(5):H1084-H1090. doi: 10.1152/ajpheart.00217.2020.
13. Yang J, Zheng Y, Gou X, Pu K, Chen Z, Guo Q, Ji R, Wang H, Wang Y, Zhou Y. Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan coronavirus (COVID-19) infection: a systematic review and meta-analysis [published online March 12, 2020].Int J Infect Dis.