Mr. sc. Daglas Dodić, dr. med., specijalist kardiolog
15.07.2020.
Najnovija istraživanja ukazuju da veliki udio bolesnika s COVID-19 ima osnovnu kardiovaskularnun bolest i/ili kardiovaskularne čimbenike rizika, uključujući arterijsku hipertenziju. Obzirom da su kardiovaskularni komorbiditeti česti u bolesnika s COVID-19 infekcijom, takvi bolesnici su izloženi većem riziku od obolijevanja i smrtnosti.
COVID-19 globalna je pandemija koja pogađa gotovo 13 miliona bolesnika širom svijeta s ukupno više od 568 000 mrtvih, a uzrokovana je SARS-CoV-2 virusom. Najnovija istraživanja ukazuju da veliki udio bolesnika s COVID-19 ima osnovnu KV bolest i/ili KV čimbenike rizika. Obzirom da su KV komorbiditeti česti u bolesnika s COVID-19, takvi bolesnici su izloženi većem riziku od obolijevanja i smrtnosti.
Arterijska hipertenzija predstavlja globalni zdravstveni problem i vodeći čimbenik rizika za pobol i smrtnost od kardiovaskularnih bolesti u svijetu pa tako i kod nas. Prevalencija arterijske hipertenzije u odrasloj populaciji na globalnoj razini iznosi oko 30 - 45%, u višim dobnim skupinama učestalost raste te je u osoba starijih od 60 godina prevalencija hipertenzije veća od 60%. Razvijene zemlje uglavnom imaju nižu prevalenciju, dok slabije razvijene zemlje bilježe višu prevalenciju hipertenzije. Postoje jasni dokazi da redukcija arterijskog krvnog tlaka značajno smanjuje rizik pobola i preuranjene smrti, međutim gotovo 50 % osoba s hipertenzijom ne zna da ima povišeni arterijski tlak, a pola onih koji znaju za svoj povišeni tlak ne liječe se. Prevalencija hipertenzije u Hrvatskoj, u studiji EH-UH provedenoj 2005. godine je iznosila 37,5 %, što je slično prevalenciji u nekim zapadnoeuropskim zemljama.
Naglašavajući važnost liječenja hipertenzije, Europsko društvo za hipertenziju (European Society of Hypertension - ESH) i Europsko kardiološko društvo (European Society of Cardiology - ESC) objavljuju zajedničke smjernice za dijagnosticiranje i liječenje arterijske hipertenzije. Glavni ciljevi smjernica jesu: učinkovita kontrola krvnog tlaka i drugih čimbenika kardiovaskularnog rizika. Arterijska hipertenzija se često javlja uz neki drugi čimbenik rizika pa uz kontrolu tlaka potrebno je djelovati i na ostale čimbenike KV rizika. U početnoj kontroli povišenog krvnog tlaka prema važećim smjernicama za liječenje arterijske hipertenzije, preporučeno je koristiti ovih pet glavnih skupina lijekova: ACE inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora, β blokatori, blokatori kalcijskih kanala i diuretici (tiazidi i tiazidima slični diuretici). Preporučeni lijekovi adekvatnom kontrolom krvnog tlaka smanjuju incidenciju nepovoljnih kardiovaskularnih događaja, a time i smrtnost. Kod onih pacijenata kod kojih se kombinacijom lijekova iz pet glavnih skupina antihipertenziva nije uspjelo regulirati krvni lak možemo primijeniti antihipertenzive kao što su α blokatori, diuretici antagonisti mineralo-kortikoidnih receptora te antihipertenzivi s centralnim djelovanjem. Najučinkovitija strategija za početno liječenje hipertenzije je fiksna kombinacija jednom tabletom. Fiksne kombinacije s 2 ili 3 lijeka povećavaju suradljivost i time učinkovitost kontrole krvnog tlaka uz smanjenje pobola i smrtnosti. Prema smjernicama kao početnu terapiju najčešće koristimo kombinaciju ACEi ili ARB + blokatori kalcijskih kanala ili diuretik. Ukoliko ne postignemo ciljnu vrijednost tlaka, drugi korak je trojna kombinacija (ACEi ili ARB + diuretik + blokator kalcijskih kanala). Ovakav kombinirani terapijski izbor je komplementaran jer će blokator kalcijevih kanala ili diuretik dovesti do pojačane aktivacije sustava renin-angiotenzin, a ACE inhibitor (ili ARB) u kombinaciji će smanjiti taj efekt i time postići veći antihipertenzivni učinak uz manje neželjenih popratnih pojava.
COVID-19 infekciju uzrokuje SARS-CoV-2 virus (severe acute respiratory syndrom coronavirus 2).
Ovaj novi jednolančani RNA virus je sedmi poznati humani koronavirus. SARS-CoV-2 se razlikuje od koronavirusa koji uzrokuju običnu prehladu, međutim sličan je zoonotičkom (SARS) koronavirusu (SARS-CoV) iz 2002.g. i (MERS) koronavirusu iz 2012.g. Smatra se da SARS-CoV-2 potječe od šišmiša, slično mnogim drugim koronavirusima. Slično kao kod SARS-a i MERS-a, vjeruje se da SARS-CoV-2 prelazi sa šišmiša na intermedijarnog domaćina (moguće, malejskog pangolina), a zatim i na ljude.
Infekcija SARS-CoV-2 nastaje vezivanjem virusnih površinskih šiljatih proteina na humani angiotenzin konvertirajući enzim 2 receptor (ACE2). ACE2 je multifunkcionalni enzim koji se dominantno izražava u plućima (uglavnom na tip II alveolarnim stanicama) i čini se da je glavno ulazno mjesto virusa. ACE2 je izrazito izražen i u srcu, suzbijajući učinke angiotenzina II u stanjima s prekomjernom aktivacijom renin-angiotenzinskog sustava, poput hipertenzije, kongestivnog zatajenja srca i ateroskleroze. Pored srca i pluća, ACE2 je izražen u crijevnom epitelu, vaskularnom endotelu i bubrezima, pružajući mehanizam za multiorgansku disfunkciju koja se može vidjeti kod infekcije SARS-CoV-2. Sve je više dokaza koji povezuju COVID-19 s povećanom smrtnošću i smrtnošću od kardiovaskularnih bolesti. U bolesnika s COVID-19 visoka je učestalost kardiovaskularnih bolesti, a više od 7% bolesnika doživi ozljedu miokarda (22% kritično oboljelih). Poznata je uloga sustava RAAS u regulaciji krvnog tlaka, vaskularnoj funkciji, homeostazi volumena tekućine i ravnoteži natrija. Angiotenzin II ima brojne učinke u cirkulaciji, bubrezima, a djeluje i kao molekula sproinflamatornim i protrombogenim učinkom kao i čimbenik koji potiče fibrozu. U sklopu RAAS postoje i drugi biološki aktivni metaboliti, najvažniji je Angiotenzin-(1-7), metabolit koji nastaje iz angiotenzina II posredstvom enzima ACE2. Angiotenzin-(1-7) ima vazodilatacijsku aktivnost, suprotno od angiotenzina II.
ACE inhibitori i ARB-ovi često se primjenjuju u bolesnika s arterijskom hipertenzijom, koronarnom bolesti srca, srčanim zatajivanjem i šećernom bolesti te postoji sumnja da inhibicija RAAS sustava može uzrokovati pojačani izražaj ACE2. Također, za sada nema jasnih kliničkih dokaza za eventualni štetni učinak ACE inhibitora i ARB-ova u pacijenata koji boluju od COVID-19. Ulazak SARS-CoV-2 u stanice ovisi o ACE2, međutim, čini se da ACE2 štiti od akutne ozljede pluća. U modelu na miševima, vezivanje SARS-CoV na ACE2 uzrokovalo je sniženje ekspresije ACE2, što je dovelo do povećanja angiotenzina II i na kraju povećane propusnosti plućnih krvnih žila, izazivajući plućni edem i smanjenu funkciju pluća. Tretman rekombinantnim ACE2 i losartanom ublažio je stupanj ozljede pluća. Iako ACE2 na membrani stanice služi kao ulazno mjesto za infekciju, uloga inhibitora angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE inhibitora) i blokatora receptora angiotenzina (ARB-ova) u COVID-19 zahtijeva daljnje istraživanje. U ovom trenutku, gotovo sva velika društva ne preporučuju prekid terapije ACE inhibitorima i ARB-ovima.
Pojačana prisutnost kardiovaskularnih komorbiditeta dokazana je u bolesnika s COVID-19, a ranije i SARS-om i MERS-om, ponajviše među onima s težom bolešću. Trajno povišenje krvnog tlaka oštećuje krvne žile ciljnih organa i tako znatno povećava kardiovaskularni pobol i smrtnost u općoj populaciji. Obzirom da su KV komorbiditeti česti u bolesnika s COVID-19, takvi bolesnici su izloženi većem riziku od obolijevanja i smrtnosti. U usporedbi s bolesnicima bez komorbiditeta kod kojih je CFR (The Case Fatality Rate = broj umrlih/broj dijagnosticiranih) 0,9%, bolesnici s komorbiditetima imaju značajno povećan CFR: 10,5% za KV bolesti; 7,3% za dijabetes mellitus (DM); 6,3% za kroničnu opstruktivnu plućnu bolesti (KOPB); 6% za hipertenziju; i 5,6% za rak. Smrtnost značajno raste s dobi bolesnika tako da je CFR niža od 1% kod bolesnika mlađih od 50 godina, 3,6% za 60 godišnjake, 8% za 70 godišnjake i 14,8% za 80 godišnjake. Smrtnost značajno raste i s obzirom na težinu kliničke slike, kod kritično bolesnih CFR je bio 49%.
U kohorti od 191 bolesnika iz Wuhana, Kina, bilo koji komorbiditet bio je prisutan kod 48% (67% ne-preživjelih), hipertenzija u 30% (48% ne-preživjelih), DM u 19% (31% ne-preživjelih) i KVB u 8% (13% ne-preživjelih). Podaci Nacionalne zdravstvene komisije Kine ukazuju da 35% bolesnika kojima je dijagnosticiran COVID-19 su imali hipertenziju, a 17% koronarnu bolest srca. Metaanaliza 8 studija iz Kine, uključujući 46 248 zaraženih bolesnika, pokazala je da su najčešći komorbiditeti bili hipertenzija 17% i DM 8%, nakon čega slijedi KVB 5%. Mehanizam nastanka kardiovaskularnih komplikacija ostaje nejasan u COVID-19. Moguće objašnjenje je da su posljedica SARS-CoV-2 infekcije, ali i posljedica akutne ozljede pluća koja sekundarno zahvaća srčani mišić, osobito u bolesnika s od ranije poznatim kardiovaskularnim komorbiditetima
Arterijska hipertenzija ili povišeni krvni tlak predstavlja vodeći globalni javnozdravstveni problemi to zbog visoke prevalencije, nedovoljne svjesnosti bolesnika, neadekvatne terapije i izostanka kontrole. Stoga je neophodno provoditi mjere primarne prevencije u općoj populaciji. Koronavirus, točnije COVID-19, djeluje na kardiovaskularni sustav na više razina. Povećava pobol i smrtnost u bolesnika s osnovnim kardiovaskularnim stanjima te izaziva ozljedu i disfunkciju miokarda. Do pronalaska specifičnih cjepiva i antivirusnih lijekova protiv SARS-CoV-2, kardiovaskularne čimbenike rizika i posljedična stanja treba kontrolirati sukladno važećim smjernicama kardiološkog društva temeljenim na nepobitnim dokazima.
