Uvod

Fibrilacija atrija je neovisno povezana s povećanim rizikom od smrti i visokim morbiditetima kao što su srčano zatajenje i moždani udar, kao i s čestim hospitalizacijama i smanjenom kvalitetom života. Fibrilacija atrija javlja se u svakoj životnoj dobi, a kod starijih od 80 godina s prevalencijom od 10%. Tromboembolijski incident je najozbiljnija komplikacija fibrilacije atrija, a od posebne kliničke važnosti je ishemijski moždani udar.

Terapija fibrilacije atrija obuhvaća kontrolu srčanog ritma (s ciljem održavanja sinusnog ritma) ili kontrolu srčane frekvencije kod bolesnika u trajnoj fibrilaciji atrija uz prevenciju tromboembolije. Za uspostavu ili održavanje sinusnog ritma se uz medikamentoznu terapiju (amiodaron, propafenon) koristi i kateterska ablacija plućnih vena (radiofrekventna, karioablacija). Kontrola srčane frekvencije medikamentozno se postiže β-blokatorima, nedihidropiridinskim antagonistima kalcijevih kanala (diltiazemom ili verapamilom), digoksinom ili ugradnjom elektrostimulatora srca i ablacijom atrioventrikularnog (AV) čvora u slučaju nemogućnosti adekvatne medikamentozne kontrole srčane frekvencije. Prevencija tromboembolijskih incidenata, prvenstveno moždanog udara, procjenjuje se prema CHA2DS2-VASc scoru. Istodobno se procjenjuje i rizik od krvarenja prema HAS-BLED scoru te se uvode antikoagulansi: antagonisti vitanima K (AVK-terapija ) ili NOAK-novi oralni antikoagulantni lijekovi.

Prikaz pacijentice

Pacijentica stara 78 godina, zaprimljena je zbog potrebe ugradnje trajnog elektrostimulatora. Od ranije  poznata je: arterijska hipertenzija, aterosklerotska bolest krvnih žila, valvularna kardiomiopatija, paroksizmalna atrijska fibrilacija (PAF), početna demencija te recidivirajuće sinkope s registriranim značajnim pauzama u holteru EKG-a.

Dosadašnja terapija: bisoprolol 5 mg 1-0-0; ramipril/amlopdipin 5mg/5 mg 1-0-0 ; rivaroksaban 15 mg 0-1-0

Unatrag mjesec dana, u dva navrata obrađivana je u hitnoj službi zbog sinkope te joj je preporučen holter EKG-a, kojim se verificiraju pauze od 4,5 sekundi te je indicirana ugradnja trajnog elektrostimulatora.

EKG kod prijema: sinus ritam 50/min.

Radiološki nalaz srca i pluća: uvećana sjena srca uz zastojne hiluse obostrano.

S obzirom da je bolesnica zaprimljena u tijeku pandemije COVID-19 i preporuke da svi bolesnici kojima se planira kiruški zahvat trebaju učiniti bris na COVID 19 s ciljem sprečavanja širenja infekcije, učinjen je PCR bris nazofarinksa i ždrijela na SARS-CoV-2, kojim je isključena COVID-19 infekcija.

Osnovni laboratorijski nalazi su uredni, uključujući i hormone štitnjače.

UZV srca: Dilatacija lijevog atrija (LA) 4,8 cm, dilatacija lijeve klijetke (LV) 6,0/3,9, blaga koncentrična hipertrofija lijeve klijetke (HLK) 1,2/1,3 ;očuvane sistoličke funckije LV-a s ejekcijskom frakcijom (EF) 50%, umjerena mitralna regurgitacija (MR) i trikuspidalna regurgitacija (TR). Sklerotična i dilatirana uzlazna aorta 4,0 cm.

S obzirom da je bolesnica bila na terapiji NOAK-om, a po prispijeću nalaza PCR brisa nazofarinksa i ždrijela na SARS-CoV-2 , trećeg dana po prijemu pristupilo se implantaciji trajnog elektrostimulatora VVIR. Ugradi se trajni elektrostimulator u lijevoj deltopektoralnoj regiji, aktivna elektroda se plasira kroz v. cephalicu uz odlične parametre stimulacije.

 U slučaju potrebe za hitnim zahvatom, odnosno da su telemetrijski registrirane pauze koje zahtijevaju hitnu implantaciju elektrostimulatora, ne bi se čekao nalaz brisa i isplavljenje antikoagulansa, nego bi se pristupilo zahvatu uz sve mjere zaštite COVID suspektnog bolesnika uz adekvatnu kontrolu krvarenja.

Drugog dana nakon ugradnje elektrostimulatora, bolesnica ulazi u tahikardnu formu fibrilacije atrija s frekevencijom 150/min, koja se na terapiju amiodaronom i bisoprololom konvertira nakon 24 h u sinusni ritam, uz registriran prekid elektrostimulacije.

Sljedećeg dana učini se repozicija elektrode uz zadovoljavajuće parametre elektrostimulacije.

Uvede se ponovno dosadašnja terapija rivaroksabanom uz uredno zarastanje rane te se bolesnica otpušta kući.

Rasprava

78-godišnja bolesnica, koja se liječi zbog arterijske hipertenzije, valvularne kardiomipopatije, paroksizmalne atrijske fibrilacije, recidivirajućih sinkopa i početne demencije, zaprimljena je zbog holter EKG-om verificiranih pauza dužih od 4 sekunde i potrebe za ugradnjom trajnog elektrostimulatora. Tijekom boravka u bolnici telemetrijskim praćenjem nisu zabilježene pauze te nije bilo potrebe za hitnom implantacijom elektrostimulatora i moglo se čekati (24 h) na nalaz PCR brisa nasofariksa i ždrijela na SARS-CoV-2 koji je stigao negativan, a omogućilo se isplavljenje NOAK-a s ciljem smanjenja mogućnosti krvarenja.

Drugog dana po ugrađenom elektrostimulatoru VVIR (implantirana je aktivna elektroda), bolesnica ulazi u tahikardnu formu fibrilacije atrija, refraktornu na medikamentoznu terapiju (amiodaron i bisoprolol), konvetira se u sinus ritam nakon 24 h, uz registriran gubitak elektrostimulacije. Kaotična i nekoordinirana srčana aktivnost desne klijetke (RV) dovodi do istiskivanja plasirane elektrode iz mišića RV-a te dolazi do prekida stimulacije elektrostimulatora.

Zaključak

Brza fibrilacija atrija s asinkronim gibanjem stijenke RV-a, koja se javi u akutnoj fazi po ugradnji elektrostimulatora, može dovesti do istiskivanja elektrode iz tkiva RV-a i prekida stimulacije elektrostimulatora.

Ova bolesnica spada u visoko ugroženu skupinu bolesnika od COVID-19 infekcije zbog životne dobi i pridruženih komorbiditeta, a istovremeno zbog poduzetih restriktivnih mjera u zdravstvenom sustavu zbog pandemije COVID-19, a prema preporukama zbrinjavanja samo hitnih bolesnika, teško je organizirati kontrolu i praćenje ovakvih bolesnika. Bolesnica će biti pozvana na kontrolu elektrostimulatora po ukidanju restriktivnih mjera u zdravstvenom sustavu s preporukom javljanja u hitnu službu u slučaju recidiva sinkopa.

Literatura

1. ESC Pocket Guidelines – Atrial Fibrillation.
2. UpToDate database. Atrial fibrillation: Risk of embolization. Topic 1055 Version 31.0
3. UpToDate database. Atrial fibrillation: Anticoagulant therapy to prevent embolization. Topic 1031 Version 73.0
4. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user‐friendly score (HAS‐BLED) to assess 1‐year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138:1093-1100.