Stvarna prijetnja antimikrobne rezistencije u liječenju infekcija i kirurškoj profilaksi

Višestruko rezistentne bakterije su stvarna i stalna prijetnja kliničkoj praksi u svim zdravstvenim sustavima. Primjer je visoki udio otpornosti na cefalosporine treće generacije za E. coli i K. pneumoniae što znači kako se liječenje teških infekcija, najvjerojatnije uzrokovanih ovim bakterijama, u mnogim okolnostima, mora osloniti na karbapeneme, posljednje sredstvo za liječenje teških izvanbolničkih i bolničkih infekcija.

Rezistencija na antimikrobne lijekove predstavlja sve veći problem ugrožavajući zdravlje i sigurnost pacijenata u svim zdravstvenim okruženjima, pokazuje recentno izvješće Europskog centra za prevenciju i kontrolu bolesti (engl. ECDC, European Centre for Disease Preventionand Control).

Osobito je zabrinjavajuća pojava bakterija rezistentnih na više vrsta antibiotika. Takve višestruko rezistentne bakterije su stvarna i stalna prijetnja kliničkoj praksi u svim zdravstvenim sustavima. Primjer je visoki udio otpornosti na cefalosporine treće generacije za Escherichiu coli (E. coli) i Klebsiellu pneumoniae (K. pneumoniae) što znači kako se liječenje teških infekcija, najvjerojatnije uzrokovanih ovim bakterijama, u mnogim okolnostima, mora osloniti na karbapeneme, posljednje sredstvo za liječenje teških izvanbolničkih i bolničkih infekcija. Ovi antibakterijski lijekovi su skuplji, nisu uvijek dostupni u resursima ograničenim okruženjima te mogu dodatno ubrzati daljnji razvoj rezistencije.

Isto vrijedi i za liječenje uobičajene infekcije kože i rana koje, u slučajevima povećane antimikrobne otpornosti dovodi do oslanjanja na drugu liniju lijekova u mnogim zemljama. Nadalje, kirurška profilaksa koja se trenutno provodi pomoću uskospektralnih antibiotika s najpovoljnijim farmakokinetičkim, farmakodinamičkim i financijskim profilom također je ugrožena.

Navedeno podrazumijeva standard profilakse s lijekovima prve linije za ortopedske i ostale kirurške zahvate, koji u situacijama antimikrobne rezistencije, ima ograničeni učinak u mnogim okruženjima. Druga linija lijekova je skuplja, ima više neželjenih štetnih posljedica što može dovesti do produljenja hospitalizacije, a sve to dodatno povećava troškove.

Posljedice antimikrobne rezistencije na ishode pacijenata

Pacijenti s bakterijskom infekcijom otpornom na specifičan antibiotik općenito imaju povećan rizik od lošijeg kliničkog ishoda i smrti, većih zdravstvenih troškova, od pacijenata zaraženih istom bakterijom koja ne pokazuje rezistenciju.

Procjenjuje se da će do 2050. godine smrtnost uzrokovana antimikrobnom rezistencijom iznositi 10 milijuna smrti godišnje (trenutna je brojka 700.000 smrti godišnje), što je više od smrtnosti uzrokovanih karcinomima s 8,2 milijuna na drugom mjestu i smrtnosti od dijabetesa s 1,5 milijuna, na trećem mjestu. Naime, pacijenti s bakterijskom infekcijom otpornom na specifičan antibiotik općenito imaju povećan rizik od lošijeg kliničkog ishoda i smrti, većih zdravstvenih troškova, od pacijenata zaraženih istom bakterijom koja ne pokazuje rezistenciju. Nadalje, problem sve češće nestašice antimikrobnih lijekova također dovodi do povećanja troškova, jer su alternative skuplje, duljina boravka može se produljiti zbog sporijeg kliničkog odgovora i nuspojava, i konačno, javlja se mogućnost razvoja multirezistetnih sojeva za koje ne postoji adekvatna terapija.

Izazov propisivanja prikladne antimikrobne terapije

Istraživanja su pokazala kako je gotovo polovica propisanih antibiotika u bolnicama nepotrebna ili neprikladna. Vidljiva je potreba za antimikrobnim upravljanjem koji će omogućiti racionalnu upotrebu antibiotika kroz tim za antimikrobno upravljanje (A-tim, eng. antibiotic stewardship team) koji se sastoji od liječnika-specijalista infektologije, liječnika-specijalista kliničke mikrobiologije i farmaceuta-specijalista kliničke farmacije uz odgovarajuću informatičku i administrativnu podršku.

Propisivanje prikladne antimikrobne terapije više ne uključuje jednostavan odabir empirijskog ili terapijskog antibiotika koji će prikladno djelovati na uzročnika kod odgovarajućeg pacijenta, već podrazumijeva odabir najboljeg antibiotika za navedenog pacijenta, uzimajući u obzir potencijalni učinak na bakterijsku rezistenciju, što manji rizik za razvoj infekcije, npr. uzrokovane s Clostridium difficile (C. difficile), manju toksičnost, interval doziranja koji omogućuje bolju suradljivost, itd.

Međutim, istraživanja su pokazala kako je gotovo polovica propisanih antibiotika u bolnicama nepotrebna ili neprikladna. Slijedom toga, vidljiva je potreba za antimikrobnim upravljanjem koji će omogućiti racionalnu upotrebu antibiotika kroz tim za antimikrobno upravljanje (A-tim, eng. antibiotic stewardship team) koji se sastoji od liječnika-specijalista infektologije, liječnika-specijalista kliničke mikrobiologije i farmaceuta-specijalista kliničke farmacije uz odgovarajuću informatičku i administrativnu podršku. Program A-tima odnosi se na sustavno mjerenje i koordinirane intervencije za promicanje optimalne upotrebe antibiotika, zagovarajući odabir odgovarajuće antibiotske terapije (uključujući doziranje, trajanje terapije i put primjene). Primarni cilj je optimizacija kliničkih ishoda uz minimizaciju neželjenih posljedica upotrebe antibiotika.

Klinički farmaceut kao sastavni dio tima za antimikrobno upravljanje

Multidisciplinarnim pristupom A-tima omogućavaju se i značajne financijske uštede za zdravstveni sustav budući da se dužina boravka u bolnici i jedinici intenzivnog liječenja smanjuje zajedno s ukupnim bolničkim troškovima

Klinički farmaceut svojim znanjem iz područja farmakoterapije ima mogućnost davanja informacija o pravilnom doziranju i primjeni antimikrobnog lijeka, izbjegavanju nuspojava, interakcijama i sl. Neophodna je uloga kliničkog farmaceuta u optimizaciji antibiotske terapije. Uključivanjem farmaceuta-specijalista kliničke farmacije u A-tim osigurava se kontinuirano poboljšanje kvalitete antimikrobnog propisivanja u svrhu postizanja poboljšanja kvalitete zdravstvene skrbi za bolesnike s infekcijama, istovremeno minimizirajući toksičnost i porast rezistencije. Multidisciplinarnim pristupom A-tima omogućavaju se i značajne financijske uštede za zdravstveni sustav budući da se dužina boravka u bolnici i jedinici intenzivnog liječenja smanjuje zajedno s ukupnim bolničkim troškovima.

Projekt implementacije A-tima

Cilj projekta je dokazati učinkovitost A-tima u općoj bolnici s ciljem širenja na sve bolnice u Hrvatskoj.

Uslijed dokaza o koristima A-tima u tijeku je projekt implementacije prvog A-tima u ovakvom sastavu u Hrvatskoj u Općoj bolnici „dr. Tomislav Bardek“ u Koprivnici. Projekt se sastoji od dva dijela, pri čemu je prvi usmjeren na racionalizaciju antibiotika rezerve dok će drugi dio biti usmjeren na širokospektralne antibiotike.

Cilj projekta je dokazati učinkovitost A-tima u općoj bolnici s ciljem širenja na sve bolnice u Hrvatskoj.

Ovim projektom nastoje se donijeti dokazi i o važnosti multidisciplinarnog pristupa u borbi protiv infektivnih bolesti. Budući da je Hrvatska jedna od najmlađih zemalja Europske unije (EU), važno je pokazati kako rješava probleme antimikrobne otpornosti.

Literatura

1. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2016. Annual Reportof the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) Stockholm: ECDC; 2017.
2. World Health Organization. Antimicrobial Resistance: Global Report on Surveillance. World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2014.
3. de Kraker ME, Wolkewitz M, Davey PG, Koller W, Berger J, Nagler J, et al. Burden of antimicrobial resistance in European hospitals: excess mortality and length of hospital stay associated with bloodstream infections due to Escherichiacoli resistant to third-generation cephalosporins. J Antimicrob Chemother. 2011 Feb;66(2):398-407.
4. Nathwani D, Raman G, Sulham K, Gavaghan M, Menon V. Clinical and economic consequences of hospital-acquired resistant and multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa infections: a systematic review and meta-analysis. Antimicrob Resist Infect Control. 2014;3(1):32
5. Hoxha A, Karki T, Giambi C, Montano C, Sisto A, Bella A, et al. Attributable mortality of carbapenem-resistant Klebsiellapneumoniae infections in a prospective matched cohort study in Italy, 2012-2013. J Hosp Infect. 2016 Jan;92(1):61-6.
6. Baumer AM, et al. 2004. National survey of the impact of drug shortage sin acute care hospitals. Am. J. Health Syst. Pharm. 61: 2015–2022
7. Valiquette L, Laupland KB. Antimicrobialshortages: Another hurdle for clinicians. The Canadian Journal of Infectious Diseases&Medical Microbiology. 2015;26(2):67-68.
8. Plüss-Suard C, Pannatier A, Ruffieux C, Kronenberg A, Mühlemann K, Zanetti G. Changes in the Use of Broad-Spectrum Antibiotics after Cefepime Shortage: a Time Series Analysis. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2012;56(2):989-994.
9. O’Neill J. Antimicrobial resistance: tackling a crisis for the health and wealth of nations. Rev Antimicrob Resist. 2014. http://amr-review.org/Publications.
10. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE, Jr, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2007;44:159–77.
11. Marquet K, Liesenborgs A, Bergs J, Vleugels A, Claes N. Incidence and outcome of inappropriate in-hospital empiric antibiotics for severe infection: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2015;19:63.
12. Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011 Feb;32(2):101-14.
13. Davey, P., Marwick, C.A., Scott, C.L., Charani, E., McNeil, K., Brown, E. et al, Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. in: P. Davey (Ed.) Cochrane Database Syst Rev. JohnWiley&Sons, Ltd, Chichester, UK; 2017.
14. Oberjé EJM, Tanke MAC, Jeurissen PPT. Antimicrobial Stewardship Initiatives Throughout Europe: ProvenValue for Money. Infectious Disease Reports. 2017;9(1):6800.
15. European Centre for Disease Prevention and Control. Infographics about antibiotic stewardship programmes. Poveznica: https://antibiotic.ecdc.europa.eu/en/infographics-about-antibiotic-stewardship-programmes. Pristupljeno: 23.01.2018.
16. De With K, Allerberger F, Amann S, et al. Strategies to enhancerational use of antibiotics in hospital: a guideline by the German Society for Infectious Diseases. Infection. 2016;44:395-439.
17. Scheetz MH, Bolon MK, Postelnick M, Noskin G a, Lee T a. Cost-effectiveness analysis of an antimicrobial stewardship team on bloodstream infections: a probabilistic analysis. J Antimicrob Chemother. 2009;63:(4):816-25.
18. Holubar M, Deresinski S. Antimicrobial stewardship in hospital setting. UpToDate®. 2018.