Kada posumnjati da se radi o PNEA-i

Najčešće se javljaju u adultno doba i puno češće kod žena (oko 70%).

Bolesnici koji nemaju dobar klinički odgovor na antiepileptičku terapiju, oni koji su u stresu, koji su bili ranije zlostavljani (psihički, spolno, fizički), skloni somatizacijama, psihijatrijski liječeni, neprilagođenog ponašanja, podložniji su razvoju konverzivnih napada. Takvi napadi se najčešće javljaju u prisutnosti drugih ljudi i uglavnom se ne javljaju tijekom spavanja.

Klinička slika

Napad počinje postupno, a tako i završava. Bolesnik izgleda kao da spava, s nepravilnim i asinkronim pomicanjem ekstremiteta (bolesnik pomiče ekstremitete pa stane, potom opet nastavlja pomicanje pa opet stane, maše glavom u stilu „ne-ne“, odiže zdjelicu od kreveta), ima posturu opistotonusa, muca, plače te ima očuvanu svijest tijekom bilateralne motorne aktivnosti. Napad prestaje na sugestiju i uglavnom traje duže od 2 minute. Nakon napada bolesnik je urednog neurološkog statusa.

Pregledi - dijagnostički postupak

Kod postavljanja dijagnoze je potrebno učiniti kompletne laboratorijske nalaze, prolaktin u serumu i CK nakon generaliziranog toničko-kloničkog napada (senzitivnost je dosta niska jer se i nakon napada ne moraju naći uvećane vrijednosti), CT/MR mozga (kod PNEA-e su nalazi uredni), EEG s provokacijom, prolongirano EEG i video EEG monitoriranje (zlatni standard za postavljanja dijagnoze).

Liječenje

Kod liječenja bolesnika potreban je individualiziran i multidisciplinaran pristup svakom bolesniku od strane tima stručnjaka koji sačinjavaju: psihijatar, neurolog, psiholog i radni terapeut. Liječenje obuhvaća kognitivno-bihevioralnu terapiju i analitičku psihoterapiju, primjenu antidepresiva, novih antipsihotika, anksiolitika.

Diferencijalna dijagnoza

Treba posumnjati na sinkopu s toničkim i kloničkim grčevima (prisutni su još i simptomi na strani kardio sustava), epilepsiju, tumore.

Prikaz bolesnice

Bolesnica potvrđuje da kod kuće nije uzimala lijekove prema uputi liječnika. Promijenjeno stanje svijesti je bilo uvjetovano redovitim uzimanjem medikacije uz nadzor te naglim uzimanjem visokih doza antiepileptika.

U našu ustanovu je zaprimljena bolesnica (40 god.) koja je prethodno pregledana u hitnoj neurološkoj ambulanti zbog glavobolje i epistakse. Inače se prije 11 godina počela liječiti kod neurologa radi epilepsije (EPA – engl. Elementary Partial Attacks, CPA – engl. Complex Partial Attacks), distonije (oromandibularne), a naknadno se postavila i dijagnoza PNEA-e. U više navrata je učinjen MR mozga koji je pokazao razvojnu vensku anomaliju desne polutke mozga te je konzultiran i neurokirurg koji nije indicirao operativno liječenje. U nekoliko navrata je bila hospitalizirana te je učinjeno video EEG snimanje na kojem se tijekom ataka distoničkih spazama muskulature lica ne nađe EEG korelata u smislu epi napada; EEG nalaz tijekom budnosti i spavanja je uredan.

Iz psihijatrijske anamneze se doznaje da je bolesnica odrasla u primarnoj disfunkcionalnoj obitelji. Epi napade opisuje kao povlačenje usnice u lijevu stranu uz trnce u lijevoj ruci i nozi, kočenje čeljusti, potom slijedi povlačenje „obje strane“ lica i nakon toga postaje amnestična za daljnja događanja uz grčenje cijelog tijela i devijacije bulbusa; ne može ju se dozvati, a po dolasku svijesti je nekada orijentirana, a ponekad smetena, bez gubitka kontrole sfinktera, bez ugriza jezika.

Od lijekova je uzimala valproate 500+0+1000 mg, lamotrigin 100+0+100 mg, levetiracetam 1500+0+1500 mg, klonazepam 6+6+6 mg, diazepam amp pp, venlafaksin 75+0+75 mg. Na dan prijema u našu ustanovu ujutro ima još jednu ataku koja klinički odgovara PNEA-i, urednog neurološkog statusa. EEG nalaz difuzno ubrzane moždane aktivnosti.

Iz laboratorijskih nalaza: L 11.97, gGT 133, prolaktin 440 (71-566), CK 54. Razina valproata u serumu 287 (346-693). Dva dana kasnije prolaktin u serumu 636 (izvađeno opet radi suspektnog epi napada).

Sedmi dan hospitalizacije bolesnica upućena u neurološku ambulantu radi usporenosti, pospanosti, negira glavobolju, žali se na mučninu i nagon na povraćanje. Od supruga se doznaje da je bolesnica od dan ranije pospana, nije prepoznala sina, na trenutke potpuno smetena. Kontrolni neurološki status pokaže da je bolesnica usporena, smije se neprimjereno, usporenog govora, GMS (engl. gross motor skills, gruba mišićna snaga)difuzno oslabljena, ali bez asimetrije. Učinjen je kontrolni EEG te, s obzirom na difuzno usporenje moždane aktivnosti (23.01 f >12 Hz, kontrolni EEG 2-4 Hz) i anamnestičke podatke o smušenosti, bolesnica je upućena u Kliniku za infektivne bolesti radi isključenja intrakranijalnog upalnog zbivanja.

Bolesnici tijekom hospitalizacije nije revidirana terapija te uzima iste lijekove koje je uzimala i kod kuće. Na Klinici za infektivne bolesti je učinjena lumbalna punkcija te isključeno somatsko zbivanje.

Po povratku u našu bolnicu, bolesnica potvrđuje da kod kuće nije uzimala lijekove prema uputi liječnika. Promijenjeno stanje svijesti je bilo uvjetovano redovitim uzimanjem medikacije uz nadzor te naglim uzimanjem visokih doza antiepileptika. Bolesnica je iz naše ustanove upućena na Kliniku za neurologiju radi revizije i ukidanja neurološke farmakoterapije.

Zaključak

Svakog bolesnika s učestalim napadima koji nema dobar klinički odgovor na farmakoterapiju treba shvatiti ozbiljno i razmišljati o suradljivosti između bolesnika i liječnika te o redovitosti uzimanja lijeka (adherenciji).

Pravilno postavljanje dijagnoze je ključno za liječenje PNEA-e. Pri postavljanju dijagnoze vrlo je važno ispitati detaljnu anamnezu i heteroanamnezu očevidaca svakog napada. Bolesnik može istodobno imati i epilepsiju i PNEA-e. Potrebno je pronaći razloge konverzivnog napada, učiniti dijagnostičku obradu zbog isključenja moguće organske podloge bolesti, a kada se iste isključe bolesnika uputiti specijalistu psihijatru radi daljnjeg liječenja. Svakog bolesnika s učestalim napadima koji nema dobar klinički odgovor na farmakoterapiju treba shvatiti ozbiljno i razmišljati o suradljivosti između bolesnika i liječnika te o redovitosti uzimanja lijeka. U slučaju potvrde psihogenih napada, neurološko liječenje neće biti više potrebno (osim ako bolesnik ima i epilepsiju) te liječenje antiepilepticima treba polako ukidati radi nuspojava lijekova. 

Literatura

1. Mellers JD. The approach to patients with "non-epileptic seizures"Postgrad Med J. 2005 Aug. 81(958):498-504
2. Elzawahry H, Do CS, Lin K, Benbadis SR. The diagnostic utility of the ictal cry. Epilepsy Behav. 2010 Jun 1
3. Benbadis SR, LaFrance WC Jr, Papandonatos GD, Korabathina K, Lin K, Kraemer HC. Interrater reliability of EEG-video monitoring. Neurology. 2009 Sep 15. 73(11):843-6
4. Goldstein LH, Chalder T, Chigwedere C, Khondoker MR, Moriarty J, Toone BK, et al. Cognitive-behavioral therapy for psychogenic nonepileptic seizures: a pilot RCT. Neurology. 2010 Jun 15. 74(24):1986-94. 
5. LaFrance WC Jr, Baird GL, Barry JJ, Blum AS, Frank Webb A, Keitner GI, et al. Multicenter pilot treatment trial for psychogenic nonepileptic seizures: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2014 Sep 1. 71(9):997-1005
6. LaFrance WC Jr, Baker GA, Duncan R, Goldstein LH, Reuber M. Minimum requirements for the diagnosis of psychogenic nonepileptic seizures: a staged approach: a report from the International League Against Epilepsy Nonepileptic Seizures Task Force. Epilepsia. 2013 Nov. 54(11):2005-18. 
7. Mellers JD. The approach to patients with "non-epileptic seizures". Postgrad Med J. 2005 Aug. 81(958):498-504
8. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5^®)
9. Syed TU, Lafrance WC Jr, Kahriman ES, et al. Can semiology predict psychogenic nonepileptic seizures? a prospective study. Ann Neurol. 2011 Jun. 69(6):997-1004
10. Hubsch C, Baumann C, Hingray C, Gospodaru N, Vignal JP, Vespignani H, et al. Clinical classification of psychogenic non-epileptic seizures based on video-EEG analysis and automatic clustering. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011 Sep. 82(9):955-60
11. Benbadis SR, O'Neill E, Tatum WO, Heriaud L. Outcome of prolonged video-EEG monitoring at a typical referral epilepsy center. Epilepsia. 2004 Sep. 45(9):1150-3