Uvod

Od reumatoidnog artritisa boluje 1% do 3% stanovništva europskih zemalja. Žene obolijevaju dva do tri puta češće od muškaraca.

Reumatoidni artritis je kronična, autoimuna bolest koju karakterizira prisustvo simetričnih, upalnih promjena u perifernim zglobovima. Riječ je o sistemskoj bolesti koja uz lokomotorni sustav može zahvatiti i druge organske sustave. Tijek bolesti je varijabilan, od blagih slučajeva do teškog,  progresivnog oblika koji zahvaća velik broj zglobova i organskih sustava te dovodi do teških oštećenja. Upalne promjene zglobova počinju u sinovijalnoj membrani, a razvojem upalnog procesa zahvaćaju zglobnu hrskavicu i kost. Bolest karakterizira sinovitis, destrukcija hrskavice i kosti, a od izvanzglobnih obilježja najčešće se susrećemo s reumatoidnim čvorićima kože, vaskulitisom, perikarditisom, pleuritisom itd.

Od reumatoidnog artritisa boluje 1% do 3% stanovništva europskih zemalja. Žene obolijevaju dva do tri puta češće od muškaraca.

Etiologija i patogeneza reumatoidnog artritisa

Etiologija reumatoidnog artritisa je još uvijek nepoznata. Poznato je da reumatoidni artritis nastaje u genetski predisponiranih osoba djelovanjem određenih vanjskih čimbenika i poticanjem abnormalnog autoimunog odgovora. Vrlo često bolesti prethode infekcija, porođaj, tjelesna ili psihička trauma. Genetska predispozicija određena je genima HLA sustava kao što su HLA-DR4 i HLA-DR1, ali i genima koji su izvan HLA sustava i koji su još uvijek nepoznati. Kod reumatoidnog artritisa aktivne su brojne stanice imunološkog sustava. U patogenezi reumatoidnog artritisa, uz limfocite T, sudjeluju makrofagi i njihovi produkti,  proupalni citokini tumor nekrotizirajući faktor-alfa (TNF- alfa) i interleukin-1 (IL-1) te limfociti B. Navedeni limfociti B stvaraju autoantitijelo na vlastiti Fc fragment IgG koje nazivamo reumatoidnim faktorom (RF). Uz RF u serumu oboljelih od reumatoidnog artritisa vrlo često budu prisutna visokospecifična protutijela na citrulirani protein.

Tijek bolesti

Napredovanjem bolesti razvijaju se teške deformacije, kao što je ulnarna devijacija prstiju šaka, teške hiperekstenzije i fleksije zglobova.

Reumatoidni artritis najčešće počinje postupno, uz prisustvo općeg lošeg osjećanja. Potom se pojavljuje jutarnja ukočenost zbog edematozne i nabujale zglobne čahure i edema okolnog tkiva oko zgloba. Bol u zglobovima počinje postupno, u početku samo pri pritisku, npr. kod rukovanja, a potom postaje konstantno prisutna i jačeg intenziteta. Objektivni znak artritisa je oteklina i to najčešće simetrično zahvaćanje šaka (posebno metakarpofalangealnih i proksimalnih interfalangealnih zglobova), stopala, koljena i laktova. Bolešću mogu biti zahvaćeni svi zglobovi, uključujući temporomandibularne zglobove, slušne koščice i intervertebralne zglobove kralježnice. Napredovanjem bolesti razvijaju se teške deformacije, kao što je ulnarna devijacija prstiju šaka, teške hiperekstenzije i fleksije zglobova.

Zahvaćanje drugih organskih sustava

Reumatoidni artritis je sistemska bolest koja može zahvaćati kožu u vidu potkožnih čvorića na mjestima koja su izložena pritisku. Upalom mogu biti zahvaćene male krvne žile, a navedeni vaskulitis može uzrokovati ishemijske promjene. Plućne promjene u sklopu reumatoidnog artritisa nisu rijetke, a odnose se na pleuritis, subpleuralne reumatoidne čvoriće i intersticijsku fibrozu pluća. Uz pluća, vrlo često bude zahvaćeno i srce, u oko 40% bolesnika. Kod srca je najčešće zahvaćen perikard u vidu perikarditisa, ali može biti riječ i o smetnjama provođenja i promjenama srčanih zalistaka.

Važno je naglasiti da je tijek reumatoidnog artritisa nepredvidiv, obilježen fazama pogoršanja i poboljšanja.

Postavljanje dijagnoze

Ultrazvuk je važan u postavljanju dijagnoze, ali i praćenju učinkovitosti terapije bolesnika oboljelih od artritisa. Ne čudi, stoga, što se ultrazvuk u reumatologiji naziva i ''reumatološki stetoskop''.

Kod postavljanja dijagnoze nužno je učiniti kliničku, laboratorijsku, slikovnu i funkcionalnu evaluaciju bolesnika. Klinički znaci postojanja reumatoidnog artritisa su opće bolesnikovo stanje, broj bolnih i otečenih zglobova, postojanje deformacija i vanzglobnih manifestacija. U laboratorijskoj evaluaciji nužno je određivanje parametara upale (SE i CRP), reumatoidnog faktora (RF) i anticitrulinskih protutijela (anti-CCP), uz standardne laboratorijske hematološke i biokemijske parametre.

U području slikovne evaluacije bolesnika sa sumnjom na reumatoidni artritis zadnjih godina  uočavamo značajne promjene.

Ultrazvučna analiza zglobova postala je temelj postavljanja dijagnoze reumatoidnog artritisa. Ultrazvuk rade za to educirani reumatolozi koji postavljaju dijagnozu, liječe i prate bolesnike. Ehosonografski se može odrediti aktivnost reumatoidnog artritisa i evaluirati broj zahvaćenih zglobova s velikom točnošću. Za razliku od klasičnih rendgenskih analiza, kod ultrazvuka nema zračenja. Vrlo značajno je da se ehosonografski mogu prikazati promjene karakteristične za početak bolesti koje se ne prikazuju klasičnim radiogramima. Vrlo jasno se  prikazuje bujanje sinovije, upalne promjene u power doppler analizi i izljevi koji karakteriziraju aktivni reumaotidni artritis. Degenerativne promjene zglobova kod osteoartritisa ehosonografski se lako diferenciraju od upalnih, a mogu se analizirati i patološke promjene kože, potkožja, tetiva, mišića i živaca. Ultrazvuk je, kao što smo naglasili, važan u postavljanju dijagnoze, ali i praćenju učinkovitosti terapije bolesnika oboljelih od artritisa.  Ne čudi, stoga, što se ultrazvuk u reumatologiji naziva i ''reumatološki stetoskop''.  

Terapija

U liječenju reumatoidnog artritisa koristimo u početku nesteroidne antireumatike (NSAR), a potom lijekove koji modificiraju tijek bolesti (metotreksat, leflunomid, sulfasalazin, antimalarici, imunosupresivi) i biološke lijekove (anti-TNF-α, antagoniste IL-6, anti-CD20 protutijela).

U evaluaciji bolesnika oboljelih od reumatoidnog artritisa nužan je složen pristup, kako u postavljanju dijagnoze, tako i u liječenju. Cilj liječenja je remisija, a presudni su brza kontrola bolova, smanjivanje, tj. nestanak upale i održavanje funkcionalnog statusa. Važan preduvjet za uspješno liječenje je rana dijagnoza u čemu ključnu ulogu ima ultrazvuk lokomotornog sustava. U liječenju reumatoidnog artritisa koristimo u početku nesteroidne antireumatike (NSAR), a potom lijekove koji modificiraju tijek bolesti (metotreksat, leflunomid, sulfasalazin, antimalarici, imunosupresivi) i biološke lijekove (anti-TNF-α, antagoniste IL-6, anti-CD20 protutijela).

Reumatoidni artritis karakterizira neravnoteža citokina u kojoj prevladavaju proupalni citokini nad protuupalnim. Temelj novih načina liječenja počiva na blokadi intracelularnih i intercelularnih signalnih putova. U nekim europskim zemljama i SAD-u u upotrebi je tofacitinib, inhibitor JAK1 i JAK3. U tijeku su klinička istraživanja vezana za učinkovitost i sigurnost primjene novih inhibitora Janus kinaze u liječenju reumatoidnog artritisa. Zbog složene patogeneze reumatoidnog artritisa, brojna klinička istraživanja nastoje pronaći što efikasniji način liječenja, a budućnost će pokazati do kuda nas je znanost dovela.

Literatura

1. Shoenfeld Y, Cervera R, Gershwin E. Diagnostic criteria in autoimmune diseases, 2008, Humana Press, 15-29.

2. Young A, et al. How does functional disability in early rheumatoid arthritis (RA) affect patients and their lives? Results of 5 years of follow-up in 732 patients from the Early RA Study ( ERAS). Rheumatology 2000;39(6):603-11.