Uvod

Bol počinje naglo, intenzitet boli raste u trajanju od 15 minuta do jednog sata, a zatim doseže plato koji traje do nekoliko sati, često ostavlja osjećaj mukle boli tijekom 24 sata, koja postepeno prestaje. Bol je često praćena mučninom, rjeđe povraćanjem.

Bilijarne kolike predstavljaju visceralnu bol koja nastaje pri nagloj opstrukciji ducusa cysticusa s posljedičnim povišenjem intraluminalnog tlaka. Bilijarne kolike najčešće su uzrokovane žučnim kamencima, a pojavljuju se nepredvidivo, najčešće nakon konzumacije masnog obroka.

Kolika je zapravo pogrešan naziv jer se kod većine bolesnika javlja kao mukla bol s porastom intenziteta u epigastriju i desnom gornjem kvadrantu sa širenjem u desnu lopaticu, desno rame i interskapularnu regiju. Bol počinje naglo, intenzitet boli raste u trajanju od 15 minuta do jednog sata, a zatim doseže plato koji traje do nekoliko sati, često ostavlja osjećaj mukle boli tijekom 24 sata, koja postepeno prestaje. Bol je često praćena mučninom, rjeđe povraćanjem.

Rizik od razvoja komplikacija u simptomatskih bolesnika s bilijarnim kolikama iznosi 1-2% godišnje. Znatno veći rizik za razvoj komplikacija imaju bolesnici sa šećernom bolesti.

Epidemiologija žučnih kamenaca

Prevalencija u žena je dvaput veća u odnosu na muškarce iste dobi.

Žučni kamenci su česta pojava, ima ih oko 10% opće populacije i oko 30% populacije starije od 65 godina u Europi, Sjevernoj i Južnoj Americi.  Prevalencija u žena iznosi 5-20% u dobi od 20-55 godina te 25-30% u dobi iznad 50 godina. Prevalencija u žena je dvaput veća u odnosu na muškarce iste dobi.

Tipovi žučnih kamenaca

Žučne kamence dijelimo na kolesterolske koji čine 75% svih žučnih kamenaca i pigmentne koji čine 24,5% svih žučnih kamenaca (crni pigmentni kamenci čine 20%, a smeđi pigmentni kamenci čine 4,5% svih žučnih kamenaca). Rijetki kamenci čine 0,5%  svih žučnih kamenaca, a građeni su od kalcijevog karbonata i masnih kiselina.

Kolesterolski kamenci dijele se na čiste kolesterolske, kojih je oko 10% i miješane kolesterolske, kojih je 70%, a u pravilu su to veliki solitarni kamenci žućkastobijele boje.

Od pigmentnih kamenaca u nas prevladavaju crni pigmentni kamenci koji sadržavaju polimeriziranu formu oksidiranih produkata degradacije bilirubina koje ih boje crno. Orijentalni tip pigmentnih kamenaca je smeđe boje, a povezan je s bakterijskim infekcijama bilijarnog trakta. U žučnom mjehuru prevladavaju kolesterolski konkrementi, u intrahepatičkim žučnim vodovima prevladavaju smeđi konkrementi, a u ekstrahepatičkim žučnim vodovima prevladavaju miješani kolesterolski konkrementi.

Faktori rizika za razvoj žučnih kamenaca

1. starija dob
2. ženski spol
3. pretilost
4. nagli gubitak težine
5. totalna parenteralna prehrana
6. trudnoća
7. lijekovi (estrogeni, oralni kontraceptivi, klofibrat, ceftriakson, oktreotid)
8. bolesti ili resekcija ileuma
9. ozljeda kralježnične moždine

Bolesti povezane s bilijarnim kolikama

1. Akutni kolecistitis - najčešće je uzrokovan opstrukcijom ductusa cysticusa kamencem, a pojavljuje se u oko 10% bolesnika sa žučnim kamencima.
 
2. Kronični kolecistitis - nastaje uz kamence žučnog mjehura zbog recidivnih upala uz perzistentnu mehaničku iritaciju stijenke žučnog mjehura.
 
3. Mirizzijev sindrom nastaje zbog impakcije žučnog kamenca u ductusu cysticusu koji može komprimirati duktus koledokus (ductus choledochus).
 
4. Ileus uzrokovan kamencem (engl. gallstone ileus) nastaje zbog prodora velikog žučnog kamenca (obično >25 mm u promjeru) u intestinalni lumen kroz kolecistoenteričnu fistulu, najčešće u duodenum.
 
5. Koledokolitijaza - većina kamenaca nastaje u žučnom mjehuru, a rijetko mogu nastati u intrahepatičnim žučnim vodovima i ductusu choledochusu. Kamence u ductusu choledochusu nalazimo u 10-15% bolesnika s kolelitijazom. Kamenci u žučnim vodovima mogu godinama biti asimptomatski, mogu spontano migrirati u crijevo, a često se mogu manifestirati bilijarnim kolikama i komplikacijama kao što su: akutni kolangitis, opstrukcijska žutica i bilijarni pankreatitis
 
6. Akutni kolangitis - upala žučnih vodova koja se dijeli na nesupurativnu i supurativnu, a klinički se manifestira Charcotovim trijasom boli, vrućice i žutice. U 85% slučajeva akutni kolangitis uzrokovan je impaktiranim konkrementom u žučnom vodu koji izaziva stazu žuči. Drugi uzorci su: neoplazme, bilijarne strikture, parazitarne infestacije i kongenitalne malformacije žučnih vodova.

Dijagnostički postupci

1. Biokemijske abnormalnosti - ovise o statusu kamenca u žučovodu, tj. jesu li kamenci slobodni ili trajno, odnosno tranzitorno impaktirani. Povremeno ili trajno povišeni su: alkalna fosfataza (AF), gama glutamil transpeptidaza (GGT) te aspartat i alanin aminotrasferaze (AST i ALT). Bilirubin je povišen kod opstrukcije, a povišene amilaze upućuju na pridruženi pankreatitis.
2. Ultrazvuk gornjeg abdomena - metoda izbora u detekciji kolelitijaze sa specifičnošću i senzitivnošću od oko 95% za kamence veće od 1 mm. Detekcija kamenaca u žučnim vodovima moguća je u 75% bolesnika, ako je dilatiran ductus choledochus (>6 mm). Ultrazvuk je vrlo koristan u dijagnozi akutnog kolecistitisa koji je karakteriziran zadebljanjem stijenke žučnog mjehura više od 4 mm uz razvoj perikolecističkog edema i prisutnost ultrazvučnog Murphyeva znaka (bolna osjetljivost na pritisak ultrazvučnom sondom u području fundusa žučnog mjehura koja se povećava prilikom udaha).
3. Endoskopski ultrazvuk nadopunjuje dijagnostiku koledokolitijaze zbog dobre vizualizacije ductusa choledochusa pri niskoj sumnji na koledekolitijazu. Osjetljivost i specifičnost endoskopskog ultrazvuka u dijagnostici koledokolitijaze iznose 98%.
4. Nativna snimka abdomena - oko 20% kolesterolskih i 50% pigmentnih kamenaca sadrži dovoljno kalcija da se mogu vidjeti na nativnoj snimci abdomena.
5. Peroralna kolecistografija, intravenska biligrafija i scintigrafija žučnih vodova s ^99m Tc HIDA korisne su metode za otkrivanje kamenaca, ali su danas uglavnom nadomještene ultrazvukom, endoskopskim ultrazvukom i MR kolangiopankreatografijom
6. MR kolangiopankreatografija - osjetljivost i specifičnost u detekciji koledokolitijaze iznosi oko 90%.
7. Perkutana transhepatička kolangiografija (PTC) - indicirana je u dijagnostici opstrukcijskog ikterusa za prikaz proksimalnog dijela bilijarnog stabla u slučaju opstrukcije distalnog dijela koji priječi vizualizaciju retrogradnom kolangiografijom.
8. Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) - zlatni je standard za dijagnozu koledokolitijaze. Senzitivnost i specifičnost za detekciju kamenca u glavnom žučnom vodu iznosi oko 95%. ERCP ima prvenstveno terapijsku ulogu kod opstrukcijskog ikterusa, evaluacije postkolecistektomične boli, u dijagnostici periampularnog karcinoma, karcinoma pankreasa i kroničnog pankreatitisa.
9. Laparoskopska ultrasonografija - prije mobilizacije žučnog mjehura za vrijeme kolecistektomije, umjesto kirurške kolangiografije.

Liječenje

Kirurško liječenje preporuča se kod simptomatske kolelitijaze, a kod asimptomatske kolelitijaze indicirana je kolecistektomija, ako su prisutni rizični faktori za razvoj komplikacija. Profilaktička kolecistektomija indicirana je kod asimptomatske kolelitijaze u dijabetičara, ako imaju dodatne rizične faktore poput debljine, hiperlipidemije, kardiovaskularne bolesti i renalne insuficijencije te kod morbidne adipoznosti, zbog rizika od komplikacija. Neki smatraju da su indikacije za profilaktičku kolecistektomiju porculanski žučni mjehur zbog rizika od karcinoma, kamenci >2,5 cm u promjeru jer češće izazivaju upalu, kolesteroloza i adenomiomatoza žučnog mjehura s kamencima te neprikazivanje žučnog mjehura kod peroralne kolecistografije i nakon primjene dvostruke doze kontrasta.

Postoje dva tipa kolecistektomije (klasična i laparoskopska). Laparoskopska kolecistektomija izvodi se u 75% slučajeva, klasična operacija izvodi se u 25% slučajeva, a u 5-10% bolesnika laparoskopska operacija  konvertira se u klasičnu kolecistektomiju. Mortalitet kod klasične operacije iznosi 0,5%, a kod laparoskopske operacije 0,05%. U trudnoći se izvodi klasična operacija, a laparoskopska operacija se izbjegava zbog rizika od ozljede uterusa troakarom i nepoznatom efektu pneumoperitonuma na fetalnu cirkulaciju.

Bilijarne kolike bez komplikacija liječe se meperidinom i/ili nesteroidnim antireumaticima (npr. diklofenakom ili ketoprofenom).

Akutni kolecistitis treba liječiti u bolnici antibioticima (u blažim slučajevima cefoksitinom, a u težim slučajevima kombinacijom ampicilina, aminoglikozida i metronidazola ili kombinacijom cefalosporina treće generacije i metronidazola).

ERCP je metoda izbora ako se MRCP-om i endoskopskim ultrazvukom verificira koledokolitijaza.

Nesupurativni akutni kolangitis u pravilu promptno reagira na suportivne mjere i antibiotsku terapiju (cefalosporini druge generacije + gentamicin ili kombinacija ampicilina, gentamicina i metronidazola).

Supurativni kolangitis je hitno vitalno ugrožavajuće stanje koje se liječi hitnom dekompresijom, obično ERCP-om s papilotomijom, drenažom i ekstrakcijom kamenaca.

Literatura

1. Vucelić B,  Hrstić I. Žučni kamenci. U: Vucelić B i sur. Gastroenterologija i hepatologija. 1. Izd. Zagreb: Medicinska naklada, 2002: 1392-1404.

2. Vucelić B. Kolangitis. U: Vucelić B i sur. Gastroenterologija i hepatologija. 1. Izd. Zagreb: Medicinska naklada, 2002: 1405-1413.

3. Wang DQ, Afdhal NH. Gallstone Disease. U : Slesinger and Fordtran's, eds. Gastrointestinal and liver disease. Vol. 9, Philadelphia: Saunders and Elsevier Inc., 2010:1089-1120.

4. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW i sur. Gallstones.Nat Rev Dis Primers. 2016 ;2:16024.

5. Virović Jukić L, Ljubičić N. Ultrazvuk žučnog mjehura i žučnih vodova. U: 6. Duvnjak M i sur. Ultrazvuk abdomena. Zagreb, Medicinska naklada, 2015: 68-87.

6. EUS in bile duct, gallblader and ampullary lesions. U: Hawes RH, Fockens P, Varadarajulu S. Endosonography. Third edition. Philadelphia:  Saunders and Elsevier, 2015: 226-255.

7. Park JG, Kim KB, Han JH i sur. The usefulness of early endoscopic ultrasonography in acute biliary pancreatitis with undetectable choledocholithiasis on multidetector computed tomography. Korean J Gastroenterol. 2016;68:202-209.

8. Quispel R, van Driel LM, Veldt BJ i sur.. The utility and yield of endoscopic ultrasonography for suspected choledocholithiasis in common gastroenterology practice. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016;28:1473-1476.

9. Štulhofer M. Kirurgija žučnih puteva. U: Štulhofer M i sur. Kirurgija probavnog sustava. 2. Izd., Zagreb: Medicinska naklada, 1999:253-345.

10. Vecchio R, MacFadyen BV, Latteri S. Laparoscopic cholecystectomy: an analysis on 114,005 cases of United States series. Int Surg. 1998;83:215–219.