Uvod

Izbirljivost se definira kao smanjena raznolikost namirnica koje dijete želi jesti i vrlo je čest problem kod male djece. Oko 20% roditelja u Velikoj Britaniji karakterizira svoju djecu kao problematičnu kada je hranjenje u pitanju, a prema objavljenim studijama čak 50% djece je izbirljivo kod jela.

Oko 3% djece u Velikoj Britaniji ima dokazanu alergiju na proteine kravljeg mlijeka, a na prehrani bez kravljeg mlijeka uz njih je i dio djece čiji roditelji percipiraju da dijete ima alergiju na kravlje mlijeko, iako to nije slučaj. To u praksi znači da je relativno velikom broju djece iz prehrane isključena jedna čitava skupina namirnica i to u periodu života kritičnom za rast, razvoj i uspostavljanje zdravih navika hranjenja.

Dojenčad koja ima ustanovljenu alergiju na proteine kravljeg mlijeka, ako se ne hrani majčinim mijekom, dobivaja propisani specijalni adaptirani mliječni pripravak. Roditelje se savjetuje do prve godine djeci uopće ne daju proizvode od kravljeg mlijeka, a često je restrikciju u prehrani potrebno provoditi i nakon prve godine.

Izbirljivost i poremećaj hranjenja odvojeni su entiteti koji mogu biti istovremeno prisutni u istog djeteta. Izbirljivost se definira kao smanjena raznolikost namirnica koje dijete želi jesti i vrlo je čest problem kod male djece. Oko 20% roditelja u Velikoj Britaniji karakterizira svoju djecu kao problematičnu kada je hranjenje u pitanju, a prema objavljenim studijama čak 50% djece je izbirljivo kod jela. U zdrave dojenčadi i male djece razvoj vještina hranjenja nastupa u prve dvije godine života, sa individualnim varijacijama u razvoju fine motorike potrebne za samostalno hranjenje. S druge strane, poremećaji hranjenja se odnose na spektar problematičnih ponašanja prilikom hranjenja kao što je prekomjerno pljuvanje hrane, plakanje ili iritabilnost tijekom hranjenja, ekstremno sporo hranjenje, nagon na povraćanje pri pogledu na bočicu ili žlicu, očite poteškoće s gutanjem, bacanje i odgurivanje hrane. Poteškoće hranjenja mogu biti neorganske ili se javljati uz pojeDina medicinska stanja, kao što su poremećaji iz autističkog spektra ili neurološke bolesti.

U slučaju malog djeteta sa sumnjom na alergiju na hranu, kao i u onoga s potvrđenom alergijom na hranu, barem je jedna skupina namirnica već izuzeta iz prehrane, stoga izbirljivost i poremećaji hranjenja mogu imati značajne posljedice na navike hranjenja i unos nutrijenata.

Procjena stanja djeteta sa sumnjom na poremećaj hranjenja, postavljanje dijagnoze i liječenje ovih vrlo važnih i kompleksnih poremećaja zahtijevaju multidisciplinarni pristup. Idealno, tim bi trebao uključivati pedijatara koji će procijeniti tjelesno zdravlje djeteta, kliničkog psihologa koji bi procijenio mentalni status roditelja i razvoj djeteta, privrženost, odnose i sl, nutricionistu čiji je zadatak procijeniti nutritivni status djeteta i dnevni unos hrane te logopeda i/ili radnog terapeuta za procjenu oralno-motornog statusa djeteta te oralnih stimulacija i terapije hranjenja.

Cilj i metode

Cilj ove presječne studije koju su proveli britanski autori je bio utvrditi stupanj izbirljivosti i detektirati poremećaje hranjena u dvije skupine male djece. U eksperimentalnog skupini su bila djece koja su bila na eliminacijskoj dijeti bez kravljeg mlijeka zbog alergije ili sumnje na alergiju, a kontrolnu su skupinu činila djeca bez restrikcija u prehrani.

Ispitanici su bili u dobi od 8 do 30 mjeseci, a kriteriji za uključenje u eksperimentalnu skupinu su bili konzumacija specijalnog dojenačkog pripravka namijenjenog djeci s alergijom na kravlje mlijeko ili prehrana bez kravljeg mlijeka u prvog godini života u periodu od barem 3 mjeseca i/ili dodatno isključenje drugih namirnica iz prehrane (npr. jaja ili soje). Ispitanici su regrutirani u alergološkoj klinici u periodu od 18 mjeseci.

Stupanj izbirljivosti pri hranjenju i postojanje poteškoća hranjenja mjereni su putem dva različita validirana upitnika. Za izbirljivost je korišten upitnik Picky eater questionnaire sa 10 pitanja, a za poremećaje hranjenja upitnik za poremećaje hranjenja montrealske dječje bolnice (Montreal Children’s Hospital feeding difficulty questionnaire) sa 14 pitanja.

Rezultati

U studiju je bilo uključeno ukupno 126 ispitanika. Skupine su bile slične, osim što je u eksperimentalnoj skupini srednja dob ispitanika bila nešto niža (12,37 vs 15 mjeseci), iako je raspon dobi bio podjednak. Antropometrijska mjerenja (dužina/visina, Z-score odnosa težina/dob, Z-score odnosa visina/dob, ITM i Z-score ITM-a) nisu ukazivala na znajačnije razlike između skupina.

Sveukupno, većina djece je u nekom periodu bila dojena (81%), iako je u vrijeme prikupljanja podataka dojeno bilo svega 13,5% ispitanika. Što se tiče vremena početka dohrane, ispitanici u kontrolnoj skupini su značajno ranije počeli jesti solidnu hranu (p=0,033), hranu s grudicama (p=0,049), kao i tkz. finger hranu (p=0,0000).

Od djece s alergijom njih je 71,2% bilo na eliminacijskoj prehrani iz koje je isključeno samo kravlje mlijeko, dok je ostalih 28,8% uz kravlje mlijeko bilo na prehrani bez još jednog alergena. Medijan dobi u kojoj je isključeno kravlje mlijeko iz prehrane je bio 9,5 tjedana (raspon 1-30 tjedana). Svega troje djece iz eksperimentalne skupine je primalo majčino mlijeko kao jedini izvor mlijeka. U trenutku prikupljanja podataka medijan trajanja primjene specijalnog adaptiranog mlijeka za alergiju na kravlje mlijeko je bio 41 tjedan (rang 2-91 tjedana). Prema vrsti specijalnog adaptiranog mlijeka za alergiju na proteine kravljeg mlijeka, najčešće je korišteno ono bazirano na aminokiselinama (45,5%), potom je slijedio ekstenzivni hidrolizat proteina sirutke (25,8%) te ekstenzivni hidrolizat kazeina (16,6%).

Što se tiče simptoma alergije na kravlje mlijeko, medijan broja simptoma je bio 4 (rang 1-7 simptoma). Ona djeca čija majka u anamnezi ima alergiju na hranu imala su značajnije više simptoma, posebno više povraćanja, abdominalnih boli i kolika. Dvadeset ispitanika (30,3%) je imalo pozitivan kožni ubodni test na proteina kravljeg mljeka (> 3 mm). Ispitanici koji su imali pozitivan kožni ubodni test imali su značajnije više simptoma od onih kod kojih je kožni ubodni test bio negativan.

Glavne mjere ishoda

Medijan scorea za poremećaje hranjenja je bio značajno viši u skupini s alergijom na proteine kravljeg mlijeka, iako su obje skupine bile unutar normalnog raspona. Devetero djece s alergijom je imalo score koji je upućivao na postojanje poremećaja hranjenja, dok je to bio slučaj u samo jednog ispitanika iz kontrolne skupine. Općenito, djeca čije su majke imale alergiju na hranu imala su značajnije viši score za poremećaje hranjenja od onih čije majke nisu imale alergiju na hranu.

Analizom su identificirani neki čimbenici koji su korelirali s višim scoreom za poremećaje hranjenja, a to su bili piskanje u prsima, suhi noćni kašalj, kolike, općenito veći broj simptoma alergije na kravlje mlijeko, veći volumen adaptiranog mlijeka na dan i obraćanje pozornosti za zdravu prehranu. Multipla regresijska analiza je je iznjedrila tri čimbenika kao prediktivna za poremećaje hranjenje: kolike, suhi noćni kašalj i postojanje dodatnih problema vezanih uz hranu, osim alergije na proteine kravljeg mlijeka.

Što se izbirljivosti tiče, skupina s alergijom je imala isto tako značajno viši score, iako su obje skupine ponovno bile unutar normalnog raspona. Jedina nađena korelacija s višim scoreom za izbirljivost je bio veći volumen adaptiranog mlijeka na dan.

Zaključak

Score za poremećaje hranjenja u skupini s alergijom na kravlje mlijeko bio je statistički značajano viši od onoga u kontrolnoj skupini i to je do sada prvi puta objavljeno kao rezultat studije koja je bila kontrolirana i koja je koristila validirani upitnik. Razlog tome možda leži u samom procesu osnovne bolesti koja rezultira alergijskom simptomima, restriktivnoj naravi eliminacijske dijete ili čak u načinu na koji roditelj pristupa hranjenju djeteta.

Međutim, iako je razlika bila statistički značajna, obje su skupine kao cjeline, prema medijanu rezultata, ipak bile u granicama normale i prisutne poteškoće hranjenja nisu imala utjecaja na rast djece. To je važna poruke ove studije za zdravstvene djelatnike koji savjetuju roditelje djece s alergijom na hranu.

Literatura

1. Maslin K i sur. Fussy eating and feeding difficulties in infants and toddlers consuming a cows' milk exclusion diet. Pediatr Allergy Immunol. 2015 Sep;26(6):503-8

2. T. Niseteo i sur. Neorganski poremećaji hranjenja u djece. Paediatr Croat. 2014; 58 (Supl 1): 201-206