Uvod

Crohnova bolest, poznata i pod imenom Crohnov sindrom, regionalni enteritis i segmentalni ileitis spada u tzv. idiopatske upalne bolesti crijeva, a može zahvatiti bilo koji dio probavnog sustava od usne šupljine do anusa, te uzrokovati niz različitih simptoma.

Najčešće se javlja u terminalnom ileumu i desnom kolonu (ileokolitis). U 50% slučajeva zahvaćen je i rektum i to izolirano ili u kontinuitetu sa sigmom. Tipične rektalne lezije su ulkusi i fisure te duboke fistule. Često se formiraju i apscesi.

Pojavljuje se češće u bijelaca, Židova, stanovnika sjeverne Europe i Sjeverne Amerike. Češće je povezana s depresijom. Rizični faktori za Chronovu bolest su povećana konzumacija šećera, pušenje te možda oralni kontraceptivi .

Simptomi i postavljanje dijagnoze

Početni simptom Crohnove bolesti može biti bol u trbušnoj šupljini. Ona je često praćena proljevom, osobito u operiranih bolesnika. Stolica može sadržavati krv, ali i ne mora.

Mnogi bolesnici s Crohnovom bolešću osjećaju simptome godinama prije postavljanja dijagnoze. Bolest može započeti u bilo kojoj životnoj dobi, a najčešće se javlja u dobi između 15. i 30. godine života. Kod bolesnika s Crohnovom bolešću dolazi do kronične pojave recidiva i remisija. 

U početku se bolest javlja osjećajem umora, gubitkom težine, proljevima i trbušnom boli grčevita karaktera. Može početi akutno sa slikom akutnog apendicitisa. Kod nekih bolesnika bolest počinje lokalnim komplikacijama (opstrukcijom, fistulama, perforacijom, krvarenjem, fisurama, apscesom) ili se najprije javljaju ekstraintestinalne  komplikacije (kolelitijaza, urinarne infekcije, kamenci urinarnog trakta, malnutricija, toksični megakolon i karcinom).

U svrhu potvrđivanja dijagnoze tijekom kolonoskopije često se uzimaju biopsije debelog crijeva. Karakteristična patološka promjena je transmuralna upala, što znači da se upalne promjene protežu kroz cijelu debljinu stijenke crijeva. U aktivnom stadiju bolesti nalaze se i ulceracije. Između dijelova crijeva zahvaćenih bolešću i susjednih dijelova crijeva granica je jasna – što je karakterističan znak i naziva se preskačućim lezijama.

Postavljanje dijagnoze Crohnove bolesti može ponekad biti izazovno, a kliničaru pritom može biti potreban niz rezultata različitih pretraga. Čak i nakon učinjenih svih potrebnih pretraga, ponekad se dijagnoza ne može postaviti s potpunom sigurnošću. Kolonoskopijom se dijagnoza može postaviti za 70 %-tnom sigurnošću, dok su ostale pretrage manje učinkovite. Osobito je teško postaviti dijagnozu kad je zahvaćeno samo tanko crijevo jer se kolonoskopijom prikazuje samo debelo crijevo i završni dijelovi tankoga crijeva, a kod endoskopskog postavljanja dijagnoze pomaže kapsularna endoskopija. 

Diferencijalna dijagnoza

Bolest koja ima najsličnije simptome Crohnovoj bolesti je ulcerozni kolitis, budući da i ona spada u skupinu upalnih bolesti crijeva koja zahvaća kolon. Ove je dvije bolesti važno razlikovati jer se njihov tijek i liječenje donekle razlikuju. Usprkos sličnostima između Chronove bolesti i ulceroznog kolitisa, u većini slučajeva ove se bolesti mogu jasno razgraničiti. Bolest je unatoč razvoju farmakoterapije za sada neizlječiva.

Liječenje

Crohnova bolest liječi se kortikosteroidima, aminosalicilatima, imunosupresivima, antibioticima, biološkim lijekovima, a po potrebi i operativnim putem.

Prikaz bolesnice

Pacijentica je rođena 1957. godine, udana, majka dvoje djece.

Iz obiteljske anamneze: otac umro od CVI-a, majka od karcinoma žučnog mjehura, braća bolovala od psorijaze i artritisa.

Od 1980. godine liječi se od Crohnove bolesti. Početni simptomi bili su učestale stolice i intenzivni bolovi u cijelom abdomenu popraćeni nadutošću. Vođena je kao ulcerozni kolitis. Kolonoskopijom i biopsijom kolona dijagnosticirana je Crohnova bolest.

Godine 1989., bolest se komplicira pojavom stenoze rektuma i formiranjem rektovaginalne fistule. Pojavile su se i brojne ekstraintestinalne komplikacije Crohnove bolesti: M. Bechterew, kolelitijaza i iridociklitis.

Iste godine (1989.) indicira se operativni zahvat u smislu diverzije fecesa te se formira sigmoidalni anus praeter. Preporučena terapija: prednizon 4 x 1 tbl i sulfasalazin 4 x 2 tbl.

Godine 1994., učinjen je rekonstruktivni zahvat (Resectio partialis colonis transversi et sigmae i Anastomosis termino-terminalis) te zatvaranje anus pretera. U terapiji ranitidin 2 x 1 tbl; oksazepam 15 mg 1 do 2 tbl i prednizon tbl 20 mg.

Pet godina kasnije (1999.) učinjena je resekcija oboljelog debelog crijeva, a zatim anastomoza vrlo nisko na preostalom rektumu s mobiliziranom hepatalnom fleksurom. U terapiji prednizon tbl 20 mg, azatioprin tbl 100 mg, ranitidin tbl 150 mg. 

Zatim, 2005. godine učinjena je incizija perianalnog apscesa i distenzija analnog sfinktera. U terapiji: eliminacijska dijeta, prehrambeni napitak Ensure 2 doze, metronidazol tbl 3 x 400 mg, prednizon tbl 20 mg, azatioprin tbl 100 mg, ranitidin tbl 2 x 150 mg.

Godine 2009. godine, pacijentica je odbila obradu i liječenje.

Nakon toga javlja se na ponovni pregled tek 2013. godine zbog bolova kod prolaska zraka kroz perianalne i vaginalne fistule. U terapiji metronidazol tbl 3 x 400 mg. Od 2005. do 2013. godine samoinicijativno je svakodnevno uzimala prednizon tbl 20 mg i povremeno metronidazol tbl 3 x 400mg.

Godinu dana kasnije (2014. godine) multipli perianalni apscesi i fistule kao posljedice Crohnove bolesti. Učinjene incizije apscesa. Bolesnici je u više navrata objašnjena nužnost operacijskog zahvata i potom antiTNF terapija radi agresivnog fenotipa bolesti i ekstraintestinalnih komplikacija. Odbija navedene preporuke. Iste godine provedena je terapija hiperbaričnom oksigenacijom nakon koje nije osjećala značajnije poboljšanje. Učinjena je evaluacija bolesti, kolonoskopija i MR enterokolografija.

Kolonoskopija: na oko 4 cm stenoza koja je neprohodna za kolonoskop i enteroskop.

MR enterokolonografija: u području rektuma se nazire komunikacija s vaginom. U rektalnoj regiji mnoštvo međusobno komunicirajućih fistula od kojih je najveća s lijeve strane i komunicira s kožom, rektumom i vjerojatno vaginom. Dakle, aktivne upale anorektalne regije, odnosno stijenki fistula.

2015. godine učinjena resekcija cekuma i abdominoperinealna amputacija rektuma i trajna ileostoma. Nakon otpusta iz bolnice dobila je 4 kg. Terapija: nutritivna potpora uz češće manje obroke, vitamin B12 500 mcg jednom tjedno. Nakon oporavka dolazi u obzir antiTNF terapija.

Rasprava

Crohnova bolest može dovesti do značajnih crijevnih komplikacija kao što su crijevna opstrukcija, fistule i apscesi, perforacije crijeva i krvarenja, a također je povećana opasnost od razvoja karcinoma u područjima zahvaćenim upalom.

Crohnova bolest je kronična neizlječiva bolest. Obilježena je razdobljima poboljšanja i pogoršanja bolesti s izraženim simptomima. Uz liječenje, većina bolesnika je normalne tjelesne težine, a smrtnost od ove bolesti je relativno niska.

Iako je većina bolesnika normalne tjelesne težine, bolesnici od Crohnove bolesti su u opasnosti od pothranjenosti iz više razloga, kao što su smanjeni unos hrane i mala apsorpcija. Opasnost se povećava nakon resekcije tankog crijeva.

Bolest može biti slabo do jako izražena, a bolesnici mogu imati napad bolesti samo jednom, ili simptomi mogu biti trajni. Bolest obično recidivira, premda neki bolesnici mogu biti bez simptoma godinama ili desetljećima. Trajanje života većine bolesnika je normalno.

Crohnova bolest može dovesti do značajnih crijevnih komplikacija kao što su crijevna opstrukcija, fistule i apscesi, perforacije crijeva i krvarenja, a također je povećana opasnost od razvoja karcinoma u područjima zahvaćenim upalom.

Zaključak

Opisana bolesnica pati od teške fistulirajuće Chronove bolesti, od agresivnog fenotipa bolesti. Podvrgnuta je operacijama u više navrata. Zbog bolova i straha duži niz godina odbijala je ponovno kirurško liječenje. Zbog pogoršanja općeg stanja (jakih bolova i velikog gubitka na težini) ipak pristaje na liječenje te nakon zadnje operacije dolazi do poboljšanja i polaganog oporavka bolesnice. Kvaliteta života ove bolesnice je znatno narušena.

Literatura

1. Vrhovac B., Jakšić B., Reiner Ž., Vucelić B., Interna medicina, Ljevak 2008.

2. MSD priručnik dijagnostike i terapije, II. hrvatsko izdanje, XVIII. američko izdanje: Željko Ivančević, Zvonko Rumboldt, Mijo Bergovec, Vlatko Silobrčić, Ilija Kuzman, Davor Štimac, Ante Tonkić. Dostupno na: http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik Datum pristupa 3. 7. 2015.

3. Pimentel M, Chang M, Chow EJ, i sur., Identification of a prodromal period in Crohn's disease but not ulcerative colitis. The American Journal of Gastroenterology; 2000; 95 (12): 3458.– 62.

4. Crohn's disease - Prognosis. University of Maryland Medical Centre. Dostupno na: http://umm.edu/health/medical/reports/articles/crohns-disease; pristupljeno Datum pristupa: 3. 7. 2015..