Zdravstvena administracija ubrzano radi na nacrtu Strateškog plana razvoja javnog zdravstva za period od 2012. do 2015. godine koji se prvenstveno bavi zavodima za javno zdravstvo, glavnim nositeljima i koordinatorima aktivnosti usmjerenih očuvanju i unapređenju zdravlja. Na županijskoj razini to je 20 županijskih zavoda i zagrebački Zavod Andrija Štampar dok je na nacionalnoj razini nositelj ove djelatnosti Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Djelatnosti zavoda definirane su zakonom, a obuhvaćaju epidemiologiju zaraznih i nezaraznih kroničnih bolesti, mikrobiologiju, javno zdravstvo, školsku medicinu, prevenciju ovisnoti te mentalno zdravlje. No, ono što se može iščitati iz strateškog plana govori o tome da bi se djelokrug rada zavoda bitno mijenjao i to izvlačenjem pojedinih djelatnosti.

Rastakanje zavoda

Zdravstvena ekologija je jedina djelatnost zavoda koju HZZO ne financira. Riječ je o djelatnosti koja se bavi kemijskim i mikrobiološkim analizama vode, otpadnih voda, hrane. Čudno je da HZZO ne financira tu djelatnost posebice ako se zna da su okolišne determinante odgovorne za 20 do 30 posto opterećenja bolešću.

"U posljednje vrijeme svi govore o revitalizaciji domova zdravlja što pozdravljamo, ali izgleda da se to planira provesti 'rastakanjem' zavoda za javno zdravstvo što nije dobro. Naime, predviđa se izdvajanje školske medicine koja bi se trebala preseliti u domove zdravlja, mikrobiologije koja bi se trebala preseliti u bolnice, a sporno je i što će biti s prevencijom ovisnosti i mentalnog zdravlja. Naime, oni koji su sudjelovali u izradi Strateškog plana smatraju kako se zavodi ne mogu baviti kurativom te predlažu da se i te dvije djelatnosti izdvoje iz zavoda za javno zdravstvo", kaže Miroslav Venus, ravnatelj Zavoda za javno zdravstvo Virovitičko-podravske županije koji je ujedno i predsjednik sekcije zavoda za javno zdravstvo pri Udruzi poslodavaca u zdravstvu. Nedavno je u Udruzi održan sastanak sekcije na kojem je sudjelovalo 14 ravnatelja zavoda te su svoje primjedbe na strateški plan prosljedili Ministarstvu zdravlja. M. Venus kaže kako očekuju poziv iz Ministarstva kako bi im objasnili svoja stajališta. "Naš je načelni stav da djelatnosti koje postoje u zavodima trebaju i dalje tamo ostati. Uostalom, zašto mijenjati zavode koji su financijski najstabilniji dio zdravstvenog sustava", kaže M. Venus. Govoreći o školskoj medicini, M. Venus ističe kako treba pogledati rezultate koje su postigli misleći pritom na obuhvat cijepljenja, provođenje zdravstvenog odgoja u školama, sistematske preglede. Doprli smo u sva područja, dodaje, pa i na ona od posebne državne skrbi. Specijalisti školske medicine, kaže M. Venus, stalno su na terenu ili u školama, a boji se da bi se izdvajanjem iz zavoda mogla izgubiti ta njihova važna uloga.

Ističe i kako se model mentalnog zdravlja i izvanbolničkog liječenja ovisnosti pokazao i kao dobar model unutar zavoda kojeg tamo treba i dalje razvijati. "Dodatni problem je mikrobiologija. Naime, pojedine županijske bolnice koje koriste naše usluge imaju velike dugove prema nama pa je netko zaključio kako bi onda bilo bolje da se te usluge presele u bolnice. No, ulagali smo u opremu i edukaciju kadrova, i ta je profesija tek dolaskom u zavod postala cijenjena i respektabilna", napominje M. Venus. Posebna je priča, kaže, zdravstvena ekologija koja je jedina djelatnost zavoda koju HZZO ne financira. Riječ je o djelatnosti koja se bavi kemijskim i mikrobiološkim analizama vode, otpadnih voda, hrane. Čudno je da HZZO ne financira tu djelatnost posebice ako se zna da su okolišne determinante odgovorne za 20 do 30 posto opterećenja bolešću. Navodi se to i Strateškom planu u kojem se, među ostalima ističe da je 'od izuzetnog značaja jačanje kapaciteta javnog zdravstva za procjenu rizika i provođenja mjera zaštite od štetnih čimbenika okoliša'. Iako je Zakonom o zdravstvenoj zaštiti definirana 'ocjena i praćenje utjecaja okoliša na zdravlje stanovništva', ona funkcionira samo djelomično jer Zakon ne prate provedbeni propisi niti odgovarajući financijski instrumenti, nedostaje stručnjaka, a nadležnost zdravstvene ekologije se postepeno preljeva u državne resore izvan zdravstva.

Ugovorna djelatnost

Patronažne sestre pomogle su da se na pojedinim područjima napravi veći i kvalitetniji obuhvat pacijentica u projektu prevencije raka dojke.

"Djelatnost zdravstvene ekologije je sada jedina javnozdravstvena djelatnost koja se ne financira nego živi isključivo od prodaje laboratorijskih usluga što svakako treba promijeniti barem u dijelu vezanom za ocjenjivanje i praćenje utjecaja okoliša na zdravlje i fiziologije prehrane", ističe M. Venus. "Ako je zdravstvena administracija shvatila da stanovništvo umire od zaraznih bolesti pa je odlučila financirati cijepljenje što se smatra jednim od najvećih dosega u medicini, ako je shvatila da su problem i nezarazne bolesti kao što su dijabetes, zloćudne bolesti ili ovisnosti i to također odlučila financirati, smatramo da nova zdravstvena administracija mora shvatiti i koje su determinante okoliša koje utječu na zdravlje, odnosno da je važno ono što jedemo, pijemo i udišemo te da i to mora postati ugovorna djelatnost", kaže M. Venus. Situacija je na terenu takva, dodaje, da se, primjerice, monitoring vode za piće koji financira županija ne provodi u propisanom obimu odnosno provodi se u onom obimu koliko žuapnija ima novaca i na koncu koliko joj je to bitno. Drugim riječima, od 100 uzoraka vode koji su trebali pregledati, zbog nedostatka novaca pregleda se svega 20. M. Venus ističe kako ne žele da im se oduzimaju djelatnosti već naprotiv predlažu da im omoguće pojačani rad na prevenciji te predlažu da patronažna služba postane sastavni dio zavoda posebice u smislu promocije zdravlja. "Primjerice, patronažne sestre pomogle su nam da na pojedinim područjima napravimo veći i kvalitetniji obuhvat pacijentica u projektu prevencije raka dojke", objašnjava M. Venus dodajući kako takvih primjera ima još.

Premalo novaca

Od 100 posto decentraliziranih sredstava, bolnica dobije 75 posto, dom zdravlja 22 posto, a zavod za javno zdravstvo 3 posto.

Nakon što su ulagali u opremu i kadrove, ravnatelji smatraju da je neozbiljno da im se jednim pravnim aktom oduzimaju djelatnosti koje su postavili na noge. Pri tom ističu kako s relativno malo novaca, posebice decentraliziranih sredstava, rade dobar posao. "Od 100 posto decentraliziranih sredstava, bolnica dobije 75 posto, dom zdravlja 22 posto, a zavod za javno zdravstvo 3 posto. Kada bi se naš udio povećao na 6 posto, zavodi bi procvjetali", kaže M. Venus. A koliko je zdravstvenoj administraciji doista važna prevencija najbolje govori podatak da je od ukupnog zdravstvenog budžeta u 2010. godini za prevenciju izdvojeno 0,36 posto. Europski prosjek je 2,3 posto dok zemlje poput Slovenije ili Češke u prevenciju ulažu više od 3 posto. Dodatni problem je i plaćanje PDV-a jer su zavodi obveznici plaćanja, pa se nerijetko dogode da su u problemima jer im bolnice ne plaćaju. Situacija se dodatno komplicira, objašnjava M. Venus, jer Ministarstvo financija određuje koje usluge potpadaju pod PDV, a koje ne."Tako nam se događa da, primjerice, mikrobiološke usluge nisu u sustavu PDV-a, ali zato jest pribor i oprema koja se koristi", objašnjava M. Venus.

Ekonomske analize u zavodima?

HZJZ bi se ubuduće trebao baviti i prikupljanjem podataka o izdacima za zdravstvo prema kategorijama pružatelja zdravstvene zaštite, zdravstvenih funckija i financijera te integracijom podataka o 'plaćanjima iz džepa' i to provođenjem ankete po domaćinstvima.

Strateškim planom predviđeno je i razvijanje novih djelatnosti kao što su zdravstvena ekonomika i analiza financijskih zdravstvenih pokazatelja prema metodologiji sustava zdravstvenih računa. U prvom slučaju predviđeno je da se u okviu HZJZ-a osnuje novi odjel koji bi se bavio zdravstvenom ekonomikom, a nakon toga bi se provodila edukacija djelatnika te bi se provela pilot-analiza iz područja zdravstvene ekonomike. Zanimljivo je da je ova djelatnost uopće stavljena u plan javnog zdravstva posebice stoga što HZJZ, kako doznajemo, ima zaposlenog svega jednog ekonomistu. S druge strane, u Hrvatskoj postoje dva stručna sdruštva koja se bave farmakoekonomikom i ekonomikom zdravstva. Također bi se HZJZ ubuduće trebao baviti i prikupljanjem podataka o izdacima za zdravstvo prema kategorijama pružatelja zdravstvene zaštite, zdravstvenih funckija i financijera te integracijom podataka o 'plaćanjima iz džepa' i to provođenjem ankete po domaćinstvima. Jedan od zataka opisanih u Strateškom planu je i razrada sustava financiranja za programe i aktivnosti promicanja zdravlja. Ove bi se aktivnosti financirale iz državnog i županijskih proračuna, ali i privatnog sektora u vidu sponzorstava i donacija. Također je predviđeno i osnivanje Fonda za promicanje zdravlja koji bi se finanicrao iz dijela poreza na promet duhanom, alkoholom i konditorskim proizvodima te donacijama. Nositelji ovih aktivnosti bili bi HZJZ, županijski zavodi, Ministarstva zdravlja i financija te HZZO.