Uvod

Asimptomatska bakteriurija (AB) predstavlja izolaciju bakterija u adekvatno prikupljenom uzorku urina u bolesnika bez znakova infekcije mokraćnih puteva (dalje u tekstu UTI od engl. Urinary Tract Infection).

Asimptomatska bakteriurija je česta, ali najveći dio bolesnika nema nikakvih posljedica same bakteriurije kao ni koristi primjene antibiotika u svrhu liječenja, odnosno eradikacije uzročnika. Osim vrlo malo iznimaka nema potreba niti za probirom bolesnika na asimptomatsku bakteriuriju koji se preporučuje i radi u trudnica, u bolesnika koji idu na urološki zahvat u kojem se očekuje krvarenje iz sluznica te u bolesnika u kojih se planira izvođenje transplantacije bubrega.

Susretanje s asimptomatskom bakteriurijom i, nažalost, nepotrebno liječenje asimptomatske bakteriruije, je vrlo često u našoj kliničkoj praksi pa se i u Ambulantu za farmakoterapiju Zavoda za kliničku farmakologiju često upućuju bolesnici za koje se traži mišljenje o daljnjem postupku odnosno mišljenje o indiciranosti primjene antimkrobne terapije.

Stoga donosimo jasne zaključke o postupku s bolesnicima s asimptomatskom bakteriurijom.

U velike većine bolesnika se ne preporučuje liječenje asimptomatske bakteriurije niti probir na asimptomatsku bakteriuriju (urinokultura), osim u nekoliko iznimaka.

IZNIMKE u kojih je opravdan probir na asimptomatsku bakteriuriju su:

• Trudnice
• Bolesnici koji idu na urološke operacije, i
• Bolesnici s nedavno učinjenom transplantacijom bubrega (tijekom ranog poslijetransplantacijskog razdoblja do mjesec dana od transplantacije).

Za sve ostale bolesnike (npr. stariji bolesnici, nosioci trajnog katetera, dijabetičari, bolesnici s kroničnom bubrežnom insuficijencijom, bolesnici na kortikosteroidima ili drugoj imunosupresivnoj ili imunomodulatornoj terapiji, i drugi) nije potreban probir na asimptomatsku bakteriuriju niti njezino liječenje. Piurija (leukocitoza u sedimentu urina) ne mijenja odluku o nepotrebnom probiranju i temelji se na preporukama Američkog društva za zarazne bolesti (IDSA, Infectious Diseases Society of America) kao i Američke skupine za prevenciju (US Preventive Services Task Force).

Iako asimptomatska bakteriurija potencijalno može dovesti do razvoja urinarne infekcije u nekih bolesnika, važno je znati da ista nije udružena s dugotrajnim posljedicama kao što su kronična bolest bubrega ili mortalitet. 

Uglavnom benigni ishod asimptomatske bakteriurije osobito u mladih žena tumači se njenom prolaznom naravi.

Primjena antibiotika ne smanjuje učestalost razvoja UTI kod asimptomatske bakteriurije. U metaanalizi 9 studija koje su uključile ambulantne bolesnike, gerijatrijske bolesnike te bolesnike iz stacionarnih ustanova u kojih se primjenjivala antimikrobna terapija u odnosu na placebo, nije uočen statistički značajni učinak na incidenciju simptomatskih UTI, komplikacije infekcije ili smrtni ishod.

Iako antibiotici inicijalno steriliziraju urin u većine bolesnika, bakteriurija se ponovno javlja u polovice bolesnika, a može spontano proći u neliječenih bolesnika. Važno je istaći da i brojni imunokompromotirani bolesnici čini se nisu u povećanom riziku za razvoj komplikacija kod neliječenja asimptomatske bakteriurije.

Asimptomatska bakterurija u starijih bolesnika (koja je naročito česta u starijih bolesnika u stacionarima) nije udružena s povišenim rizikom za razvoj daljnjih komplikacija pa se ne preporučuje probir niti liječenje.

Ni bolesnike s dijabetesom melitusom ne treba probirati za asimptomatsku bakteriuriju, a brojne su studije utvrdile da liječenje nije bilo udruženo sa smanjenjem stope simptomatskih infekcija dok je uočena povećana stopa rekurentne bakteriruije nakon prekida primjene antibiotika.

Nema jasne uloge probira ili liječenja asimptomatske bakteriurije u bolesnika koji idu na elektivni ne-urološki zahvat uključujući ortopedske zahvate, kardiokirurške zahvate i vaskularne zahvate. Prijeoperacijska asimptomatska bakteriurija nije udružena s povećanim rizikom od infekcija kiruške rane, kao što nije niti primjena antibiotika povezana sa smanjenjme posljedičnih urinarnih infekcija.

I u bolesnika koji su nositelji trajnog urinarnog katatera probir za asimptomatsku bakteriuriju nema posebnu ulogu. Bakteriruija je iznimno česta uovih bolesnika, a liječenje ne poboljšava ishod bolesnika.

U bolesnika u kojih je učinjena transplantacija bubrega, asimptomatska bakteriurija zahtijeva posebnu pažnju u prvih mjesec dana od operacije kada je učestalost AB oko 24 %. Ta se učestalost smanjuje na 10 % - 17 % u razdoblju od 2 - 12 mjeseci te na 2 % - 9 % nakon godinu dana od transplantacije. Probir za asimptomatsku bakteriuriju se obično provodi u ranom razdoblju od transplantacije do otprilike 6 mjeseci nakon operacije. Praksa prije operacijskog profilaktičkog uvođenja antibiotika s daljnjom dugotrajnom primjenom smanjila je gubitak transplantata, ali ima jasan negativni učinak. Dugotrajna primjena antibiotika uvelike pridonosi razvoju rezistencije što posebno u području transplantacije predstavlja veliki rizik i, nažalost, se značajno povećava. Ostale nuspojave primjene antibiotika su toksičnost fluorokinolona (koji se često primjenjuju) te infekcija s Clostridium difficile. No valja istaći da je primjena antibiotika kod asimptomatske bakteriurije nužna u ranom poslijeoperacijskom razdoblju.

Učestalost asimptomatske bakteriurije nije povišena u bolesnika na imunosupresivnoj terapiji kao niti rizik za razvoj simptomatskih infekcija pa se u tih bolesnika može izbjeći nepotrebna primjena antibiotika.

Zaključak

Probir na asimptomatsku bakteriuriju i njezino liječenje nepotrebno je i ne preporučuje se u većine bolesnike, a iznimku čine trudnice, bolesnici u kojih se planiraju urološki zahvati te bolesnici nakon transplantacije bubrega u ranom poslijetransplantacijskom razdoblju.

Osim jasnih i izravnih negativnih posljedica nepotrebne primjene antibiotika (nuspojave u smislu toksičnosti, nepodnošenja, alergija) te povećanog rizika za infekciju klostridijumom dificile, prekomjerna primjena antibiotika općenito dovodi do razvoja rezistencije, u bolesnika i u zajednici (ustanovi). Stoga je iznimno važno smanjiti primjenu antibiotika, a jedan od načina je neliječenje asimptomatske bakteriurije.