Uvod i definicija

Mnogi ne razlikuju oštećenja od ozljeda te sve nazivaju zajedničkim imenom ozljede. Međutim, ozljeda se može definirati kao svako oštećenje tkiva nastalo u određenom i ograničenom vremenskom periodu, te imaju karakteristiku akutnog nastanka. Oštećenjem se, međutim, smatraju oni patološkoanatomski supstrati, koji se anamnestički ne mogu dokazati, a sportaš ili rekrativac u većini slučajeva ne osjete ili se ne sjećaju vremena nastanka oštećenja. Oštećenja su posljedica niza uzastopnih mikrotrauma, te se svrstavaju u skupinu mikrotraumatskih bolesti, imaju kronični karakter nastanka, a vezano uz etiologiju i patogenetske promjene nazivaju sindromi prenaprezanja.

Prikaz problema

Već minimalna anatomska odstupanja i neke biomehaničke abnormalnosti donjih ekstremiteta, pogotovo ako su još povezane s pogreškama u treningu i / ili nekim drugim vanjskim predisponirajućim činiocima, rezultiraju nastankom sindroma prenaprezanja na donjim ekstremitetima i /ili kralježnici.

Razvoj sporta i rekreacije doveo je do pojave brojnih ozljeda i oštećenja sustava za kretanje, koji se inače rijetko susreću pri drugim ljudskim aktivnostima. Akutne mehaničke ozljede u sportaša i rekreativaca ne razlikuju se znatnije od istovjetnih ozljeda nastalih u ostaloj populaciji te ne predstavljaju posebni dijagnostički ni terapeutski problem. Mnogo su veći problem sindromi prenaprezanja lokomotornog sustava jer ne postoje ni morfološki ni fiziološki normativi na osnovi kojih bi se mogla otkriti patološka stanja premora i prenaprezanja, te je čak i subjektivne tegobe obično nemoguće objektivizirati.

Osnova nastanka svih sindroma prenaprezanja lokomotornog sustava jest ponavljana mikrotrauma koja nadvladava sposobnost reparacije tkiva i to bilo da se radi o tetivi, kosti, hrskavici, mišiću ili sluznoj vreći. Nastanak sindroma prenaprezanja sportaša i rekreativaca jasnija je kada se analiziraju biomehanički faktori u pojedinom sportu. Osvrnut ću se samo na neke. Tijekom trčanja stopala dodirnu podlogu između 800 i 2000 puta na stazi dugoj 1 milju, a reaktivna sila podloge, ovisno o njezinoj tvrdoći i kvaliteti, iznosi između 200 i 300% tjelesne težine trkača. Stoga nije ni čudno da već minimalna anatomska odstupanja i neke biomehaničke abnormalnosti donjih ekstremiteta, pogotovo ako su još povezane s pogreškama u treningu i / ili nekim drugim vanjskim predisponirajućim činiocima, rezultiraju nastankom sindroma prenaprezanja na donjim ekstremitetima i /ili kralježnici. Za razumijevanje nastanka sindroma prenaprezanja na gornjim ekstremitetima valja se samo zapitati koliko puta u toku samo jedne sezone bacač koplja baci koplje, rukometaš ili vaterpolist puca na gol ili dizač utega podigne uteg. Npr., plivač tijekom samo jednog treninga učini oko 4000 zaveslaja, što iznosi i više od 800.000 zaveslaja u jednoj sezoni, pa nije niti čudno što oko 60% vrhunskih plivača ima tegobe u smislu sindroma prenaprezanja u području ramena.

Iako se o sindromima prenaprezanja najčešće govori u sportaša i rekreativaca, valja istaknuti da se oni pojavljuju i pri drugim ljudskim aktivnostima, prije svega radnim, npr. kod automehaničara, profesionalnih muzičara, plesača, daktilografkinja, kuhara, kirurga, radnika na tekućoj vrpci te stoga sindromi prenaprezanja ne predstavljaju samo sportskomedicinski, već i opći medicinski problem.

Mioentezijski aparat

Elastičnost mioentenzijskog aparata manja je od mišićne, a fragilnost veća te je stoga i povećana mogućnost njegove ozljede.

Najčešća, dijagnostička i terapijska, još uvijek nedovoljno riješena pitanja jesu prenaprezanja u području mišićno-tetivne funkcionalne jedinice, pod čime se podrazumijeva područje prijelaza mišića u tetivu i hvatišta same tetive za kost. La Cava je to područje zajednički nazvao “mioentezijski aparat”. Sigurno je, da mioentezijski aparat ima specifične osobine, koje ga razlikuju od osobina samog mišića ili tetive. Mioentezijski aparat predstavlja jedinstvenu funkcionalnu cjelinu koji podnosi najjača naprezanja tijekom mišićne kontrakcije. Elastičnost mioentenzijskog aparata manja je od mišićne, a fragilnost veća te je stoga i povećana mogućnost njegove ozljede. U mioentenzijskom aparatu smještena su proprioceptivna tjelešca što mu omogućuje da reagira, ovisno o napetosti mišićnih vlakana, odnosno o veličini mehaničke deformacije.

S obzirom na polimorfnost strukture mioentezijskog aparata postoji mogućnost njegove morfološke prilagodbe na višestruke funkcionalne zahtjeve lokomotornog sustava. Mioentezijski aparat karkteriziran je i osjetljivošću na ozljede, što često ima za posljedicu metaplaziju tkiva (npr. kalcifikaciju), bilo da je riječ o ponavljanim mirkoozljedama, ili o jednoj jedinoj ozljedi.

Patološkoanatomske promjene vidljive pri sindromima prenaprezanja sustava za kretanje ovise o vrsti zahvaćenog tkiva, lokalizaciji i kliničkom stadiju sindroma. Od upalnih do degenerativnih promjena široka je skala patohistoloških nalaza opisanih od raznih autora.

Predisponirajući čmbenici sindroma prenaprezanja lokomotornog sustava

Bez dobra poznavanja etiopatogeneze nema ni pravodobnog prepoznavanja ni primjerenog liječenja sindroma prenaprezanja lokomotornog sustava. Etiologija tih oštećenja je multifaktorska, tj. uzajamno djelovanje mnogih čimbenika uzrokuje nastanak sindroma prenaprezanja (tablica 1).

Klinička slika

U početku razvoja sindroma prenaprezanja karakterizirana je osjećajem zatezanja, a potom se pojavljuje bol u dijelu ili u cijelom mioentezijskom aparatu pri njegovom pasivnom i aktivnom istezanju, pri kontrakciji odgovarajućeg mišića protiv otpora, a kasnije i pri normalnoj kontrakciji mišića. Zatim se pojavljuje bol na palpaciju, a potom i oteklina zahvaćenog područja. Na kraju se pojavljuju spontane boli i u mirovanju, a katkad se šire i duž samog mišića. S obzirom na vrijeme pojave boli u toku sportske aktivnosti te njezina intenziteta, razlikujemo nekoliko faza razvoja tih oštećenja. Na osnovi povezanosti između intenziteta boli i preostalog sportskog kapaciteta, Curwin i Stanish razlikuju šest stadija razvoja sindroma prenaprezanja ( tablica 2).

Dijagnostika

Ultrazvučna dijagnostika sindroma prenaprezanja danas je zasigurno najkorisnija, a moglo bi se reći i gotovo nezaobilazna dijagnostička metoda. Ona je od velike pomoći pri dijagnostici tendinitisa, peritendinitisa, entezitisa, burzitisa, pa čak i prijeloma zamora.

Klinička je dijagnostika osnovna i najvažnija dijagnostička metoda, a sve druge su pomoćne, dopunske metode koje su svrsishodne samo uz detaljan klinički pregled. Klinička se dijagnostika sastoji od anamneze, palpacije, perkusije, pa i auskultacije te od ispitivanja karakterističnih testova za pojedine sindrome.

Radiološka je dijagnostika najstarija pomoćna metoda za dijagnosticiranje sindroma prenaprezanja, a pomoću nje se otkriva razvoj kalcifikata  u ili na hvatištu tetiva, zatim promjene na samoj kosti - npr. kod stress fraktura (7-14 dan od pojave simptoma). Radiološkom se pretragom može otkriti i uzrok nastanka sindroma prenaprezanja, kao što je npr. loše usmjerenje ekstenzornog sustava koljena, statički deformiteti stopala i dr.

Ultrazvučna dijagnostika sindroma prenaprezanja danas je zasigurno najkorisnija, a moglo bi se reći i gotovo nezaobilazna dijagnostička metoda. Ona je od velike pomoći pri dijagnostici tendinitisa, peritendinitisa, entezitisa, burzitisa, pa čak i prijeloma zamora. Važnosti ultrazvučne dijagnostike povećava i mogućnost dinamičke pretrage - pregled mišića pri kontrakciji i relaksaciji, pregled tetive pri pasivnom i aktivnom istezanju i dr.

Scintigrafija kosti s pomoću tehnecija 99m difosfonata od velike je pomoći pri ranoj dijagnostici prijeloma zamora (pozitivna već unutar prvih 6 - 72 sata od pojave prvih simptoma), a u novije su vrijeme znatno proširene njene dijagnostičke mogućnosti, prije svega u dijagnostici promjena na tetivama i mišićima.

Kompjuterizirana tomografija (CT) je od pomoći pri dijagnostici sindroma prenaprezanja, i to ne samo za dijagnostiku promjena na koštanom tkivu, već i pri dijagnostici promjena na mišićima i tetivama.

Magnetska rezonancija (MRI) je dijagnostička metoda izbora u patologiji sustava za kretanje. Sva su tkiva sustava za kretanje i njihove patološke promjene dostupne MRI dijagnostici, a kinematička analiza u posljednje vrijeme još više povećava vrijednost te metode.

Liječenje

Za neoperativno liječenje značajno je da se započne što ranije, tj. pri pojavi prvih simptoma.

Liječenje sindroma prenaprezanja lokomotornog sustava najčešće je neoperativno, a samo je iznimno potrebno kirurško, operativno liječenje. Za neoperativno liječenje značajno je da se započne što ranije, tj. pri pojavi prvih simptoma. Nažalost, tu se najčešće i griješi, jer se pri pojavi prvih simptoma obično ne poklanja dovoljna pozornost i često se nastavlja dalje sa sportskom aktivnošću nepromijenjena intenziteta. S obzirom na etipateogenezu sindroma prenaprezanja pristup neoperativnom liječenju se zasniva na slijedećim načelima: ublažavanje boli i kontrola upale, pospješivanje cijeljenja, kontrola daljnje aktivnosti.

Program neoperativnog liječenja, koji se sastoji od kratkotrajnog prestanka odnosno modifikacije sportske aktivnosti, krioterapije bolnog područja, primjeni nesteroidnih protuupalnih lijekova, primjeni pojedinih procedura fizikalne terapije, vježbama istezanja i jačanja zahvaćene skupine mišića, djelovanju na predisponirajuće čimbenike (greške u treningu, anatomska odstupanja koja remete biomehaniku trčanja, športska obuća, podloga i dr.), mora biti individualno prilagođen i to kako s obzirom na lokalizaciju tako i na stadij bolesti te sport iz kojeg sportaš ili rekreativac dolazi.

Primjena RICE-a

Izuzetno je važnno primjeniti krioterapiju prvih 72 sata. Krioterapiju treba primijeniti u više navrata tijekom dana i to 10 do 15 minuta odjednom s razmacima od 45 minuta do 1 sat između 2 krioterapije.

Primjena RICE-a (rest, ice, elevation, compression - odmor, led - krioterapija, elevacija, kompresija) naročito unutar prvih 24 do 72 sata od pojave prvih simptoma, od izuzetne je važnosti pri liječenju sindroma prenaprezanja, kao i kod liječenja ostalih akutnih ozljeda.

Dok neki autori predlažu prekid sportske aktivnosti, osobno smatram da u početnim stadijima razvoja sindroma prenaprezanja prekid nije potreban, već je dovoljno smanjenje intenziteta treninga, u prvom redu aktivnosti koje uzrokuju bol, uz primjenu ostalih postupaka neoperativnog liječenja. U uznapredovalim stadijima razvoja sindroma prenaprezanja, potreban je potpun prekid sportske aktivnosti u trajanju od 3 do 4 tjedna, a za to se vrijeme funkcionalne sposobnosti sportaša mogu održavati alternativnim treningom - plivanjem, vožnjom bicikla i dr.

Krioterapija (lokalna primjena leda) ublažava bol, smanjujući provodljivost osjetnih živaca te smanjujući upalnu reakciju snižavanjem razine kemijske aktivnosti i vazokonstrikcijom. Iako je primjena krioterapije važna i unutar prvih tjedan dana od pojave simptoma, od izuzetne je važnosti njena primjena prvih 72 sata te treba biti primjenjivanja u više navrata tijekom dana i to 10 do 15 minuta odjednom s razmacima od 45 minuta do 1 sat između 2 krioterapije. Ukoliko postoji oteklina na mjestu pojave sindroma prenaprezanja, primjenjuje se bandaža i to tako da se počinje nekoliko centimetara ispod oštećenja prema proksimalno s povremenim provjerama boje kože, temperature, i promjene osjeta tog dijela. Osim toga ozlijeđeno se područje postavlja u povišeni položaj, iznad razine srca, radi savladavanja sile teže koja dovodi krv i tjelesne tekućine na mjesto oštećenja i na taj način pospješuje daljnji razvoj otekline i upale.

Fizikalna terapija i nesteroidni antireumatici

Osnova liječenja sindroma prenaprezanja su vježbe istezanja i to tzv. pasivne vježbe istezanja. Osnovne značajke izvođenja tih vježbi jesu zauzimanje točno određenog položaja za izvođenje pojedine vježbe, polagana kretnja do pojave osjeta istezanja, zadržavanje u tom položaju u određenom vremenskom periodu.

Osnovna zadaća primjene nesteroidnih protuupalnih lijekova jest onemogućiti da inflamatorni učinak potraje duže no što je njegov prvotni poželjni učinak na cijeljenje tkiva.

Primjena raznih procedura fizikalne terapije - UZV terapija, magnetoterapija, terapija laserom, elektroanalgetske procedure (DDS, galvanizacija) imaju svrhu ublažavanja boli i pospješivanja cijeljenja oštećenog područja. ES hipotrofične muskulature primjenjuje se naročito kod dugotrajnijeg mirovanja - relativnog ili potpunog, radi bržeg snaženja hipotrofične muskulature, koja je posljedica poštede ozlijeđenog dijela lokomotornog sustava.

Osnova liječenja sindroma prenaprezanja su vježbe istezanja i to tzv. pasivne vježbe istezanja. Osnovne značajke izvođenja tih vježbi jesu zauzimanje točno određenog položaja za izvođenje pojedine vježbe, polagana kretnja do pojave osjeta istezanja, zadržavanje u tom položaju u određenom vremenskom periodu. Pri njihovom izvođenju potrebno je zaboraviti načelo “bezbolno” - beskorisno, pošto zadržavanje istezanja u položaju koji uzrokuje bol smanjuje mogućnost duljeg zadržavanja istezanja, povećava mogućnost refleksne kontrakcije mišića, a ponekad može uzrokovati i oštećenje tih mišića. S druge strane, zadržavanje u točki  “početnog” istezanja omogućava potpunu relaksaciju tih mišića te zadržavanje tog položaja tijekom dužeg vremenskog perioda. Sportašu koji počinje izvoditi vježbe istezanja preporuča se da 5 do 15 sekundi zadrži istezanja u točki početnog istezanja, a kasnije da to vrijeme postepeno produžuje, najviše do 30 sekundi. Neposredni učinci vježbi istezanja smanjuju mogućnosti nastanka oštećenja, poboljšavaju fleksibilnost, koja također sprečava nastanak oštećenja povećanjem opsega pokreta, a smanjenjem mišićno-tetivne funkcionalne jedinice.

Kirurško, operativno liječenje sindroma prenaprezanja

Kirurško, operativno liječenje sindroma prenaprezanja lokomotornog sustava obično je posljednji čin, odnosno njemu se pristupa kada su sve druge mogućnosti liječenje iscrpljene. Svakako valja istaknuti i osobitu važnost preoperativne i postoperativne rehabilitacje, pošto niti jedan kirurški zahvat, ma kako dobro bio izveden, ne daje dobre rezultate bez adekvatne rehabilitacije.

Prevencija

Vodeće mjesto u preventivi, kao i u liječenju imaju vježbe istezanja (stretching), proprioceptivni trening kao i adekvatna stabilizacija pojedinog zglobnog sklopa proporcionalnim i optimalnim opterećenjima antagonističke muskulature ekstremiteta.

Nijedna neoperativna ili operativna metoda, ma za koju lokalizaciju sindroma prenaprezanja, ne daje stopostotno uspješne rezultate i tako je prevencija od velike važnosti te joj se u posljednje vrijeme pridaje veća pozornost. Da bi se provela preventiva, tj. da bi se smanjio rizik nastanka sindroma prenaprezanja, potrebno je dobro poznavati predisponirajuće činioce nastanka tih sindroma i djelovati na njih. Preventivi, kao i liječenju, treba pristupiti individualno, jer se ne mogu poistovjetiti rekreativac s aktivnim sportašem profesionalcem, kao niti trkač, umjetnički klizač te dizač utega ili rukometaš.

Vodeće mjesto u preventivi, kao i u liječenju imaju vježbe istezanja (stretching), proprioceptivni trening kao i adekvatna stabilizacija pojedinog zglobnog sklopa proporcionalnim i optimalnim opterećenjima antagonističke muskulature ekstremiteta.

Također treba istaknuti da su u sprečavanju nastanka sindroma prenaprezanja veoma pridonijela i brojna istraživanja provedena posljednjih 20-tak godina  koja su otkrila brojne predisponirajuće činioce tih oštećenja kao i načine njihovih sprečavanja, odnosno liječenja. Uz edukaciju, za preventivu, kao i za liječenje sindroma prenaprezanja lokomotornog sustava izuzetno je važna i bliska suradnja sportaša, trenera i liječnika.

Podjela sindroma prenaprezanja

Pri davanju naziva pojedinom sindromu, pozornost se pridaje i točnoj lokalizaciji oštećenja. Stoga, kada je sijelo oštećenja na tetivi, govorimo o tendinitisu, na ovojnici tetive o peritendinitisu, na prijelazu tetive u mišić o miotendinitisu, a kada je na hvatištu tetive na kost o entezitisu. Ipak, najčešće se upotrebljavaju nazivi koji su najpoznatiji i koje se najčešće koriste u medicinskoj literaturi, a dobili su nazive prema:

• zahvaćenoj anatomskoj strukturi (epikondilitis humeri radijalis, sindrom malih rotatora kuka, sindrom duge glave bicepsa, plantarni fascitis i dr.)
• sportu u kojem se najčešće pojavljuju (teniski lakat, veslačka podlaktica, skakačko koljeno, rukometaški lakat, plivačko koljeno, trkačko koljeno i dr.)
• uzroku nastanka (sindrom sudaranja - sraza u ramenu, sidrom sudaranja u ručnom ili gornjem nožnom zglobu i dr.)
• karakterističnom simptomu, odnosno kliničkoj slici (bolna prepona, prst na otponac, križobolja, škljocavi kuk, bol u prednjem dijelu koljena i dr.)
• autoru koji je prvi ili najbolje opisao sindrom (morbus DeQuervain, morbus Hoffa, morbus Osgood-Schlatter, morbus Haglund, Mortonova metatarzalgija i dr.)

Bez obzira na naziv, u osnovi svih tih sindroma jest kronično, kumulativno mikrotraumatsko oštećenje i najprikladniji je skupni naziv sindromi prenaprezanja ili „Overuse Injuries“.

Zaključak

Sindromi prenaprezanja predstavljaju grupu oštećenja lokomotornog sustava koji nastaju kada niz, uzastopnih mikrotrauma nadvlada sposobnost reparacije tkiva, bilo da je riječ o tetivi, kosti, hrskavici, mišiću ili sluznoj vreći.

Izuzetnu važnost ima prevencija njihovog nastanka, pošto nijedna operativna i neoperativna metoga ne daje stopostotno uspješne rezultate liječenja.

Ukoliko dođe do pojave sindroma prenaprezanja na lokomotornom sustavu, važno je liječenje započeti što ranije, već pri pojavi prvih simptoma, kojima se često ne poklanja dovoljna pozornost.

U liječenju sindroma prenaprezanja i njihovoj prevenciji važnu ulogu imaju vježbe istezanja, propriocepcije te vježbe jačanja antagonističke muskulature, kao i djelovanje na predisponirajuće čimbenike, kako bi se faktor rizika oštećenja kod pojedinog sportaša sveo na najmanju moguću mjeru.

Literatura

1. Alter MJ. Science of stretching. Champaign: Leisure Press, 1990.

2. Andrews JR. Overuse syndromes of the lower extremity. Clin Sports Med 1983; 2:137-48.

3. Chen YT, Tenforde AS, Fredricson M. Update on stress fractures in female athletes: epidemiology, treatment and prevention. Curr Rev Musculoskelet Med. 2013; 6(2): 173-81.

4. Ciullo JV, Zarins B. Biomechanics of the musculotendinous unit: Relation to athletic performance and injury. Clin Sports Med 1983; 2: 71-86.

5. Clain MR, Hershman EB. Overuse injuries in children and adolescents. Phys Sportsmed 1989; 17: 111-23.

6. Curwin S, Stanish WD. Tendinitis: its etiology and treatment. Lexington: The Collamore Press, 1984: 1-67.

7. Dubravčić-Šimunjak S, Pećina M, Kuipers H, Moran J, Haspl M. The Incidence of Injuries in Elite Junior Figure Skaters. Am J Sports Med 2003; 31(4): 511-17.

8. Dubravcic-Simunjak S, Kuipers H, Moran J, Simunjak B, Pecina M. Injuries in Synchronized Skating. Int J Sports Med 2006; 27: 493-499.

9. Hunter-Griffin LY (ur.) Overuse Injuries. Clin Sports Med 1987; 6: 225-470.

10. Hulkko A, Orava S. Stress fractures in athletes. Int J Sports Med 1987; 8: 221-6.

11. Hunter SC, Poole RM. The chronically inflamed tendon. Clin Sports Med 1987; 6: 371-88.

12. Latz K. Overuse injuries in the pediatric and adolescent athlete. Mo Med. 2006; 103(1):81-5.

13. Mariscalco MW, Saluan P. Upper extremity injuries in the adolescent athlete. Sports Med Arthrosc. 2011; 19(1): 17-26.

14. Ultrazvučna dijagnostika sustava za kretanje. Zagreb: Školska knjiga, 1988.

15. Pećina M, Dubravčić S, Bojanić I. Stress fractures in figure skaters. Am J Sport Med 1990; 18(3): 277-9.

16. Pećina M. Sindromi prenaprezanja na hvatištima tetiva. U: Medved R, ur. Sportska medicina. Zagreb: JUMENA, 1987; 631-5.

17. Pećina M. Sindromi prenaprezanja lokomotornog sustava u sportu i rekreaciji. Med enciklop, II. Dopunski svezak. Zagreb: LZ “Miroslav Krleža”, 1986; 585-6.

18. Pećina M. Sindromi prenaprezanja sustava za kretanje. Zagreb:Globus, 1992.

19. Shephard JH, Screen HR. Fatigue loading of tendon. Int J Exp Pathol 2013; 94(4): 260-70.

20. Spring H, Illi U, Kunz HR. Stretching and strengthening exercise. Stuttgart: G. Thieme Verlag, 1991.