Uspješno liječenje dijabetesa uključuje kombinaciju medicinske nutritivne terapije (MNT), lijekova, tjelesne aktivnosti, redovito praćenje razine glukoze u krvi te kontinuiranu edukaciju bolesnika.

Loše liječeni i nekontrolirani dijabetes rezultira razvojem brojnih kroničnih komplikacija poput neuropatije, otkazivanja rada bubrega, gubitka vida, makrovaskularnih bolesti i amputacija. (3) Kako bi se bolest što uspješnije kontrolirala i time umanjila incidencija kroničnih komplikacija Američko Dijabetološko Društvo (American Diabetes Association -ADA) već dugi niz godina izdaje i revidira smjernice za liječenje i prevenciju dijabetesa i s njime povezanih komplikacija. U sklopu smjernica, uspješno tretiranje dijabetesa uključuje kombinaciju medicinske nutritivne terapije (MNT), lijekova, tjelesne aktivnosti, redovito praćenje razine glukoze u krvi te kontinuiranu edukaciju bolesnika. (4, 5)

Cilj medicinske nutritivne terapije u liječenju dijabetesa

Cilj je postići i održati normalnu razinu glukoze u krvi i profil lipida koji smanjuje rizik od kardiovaskularnih bolesti te održavati krvni tlak na što prihvatljivijim razinama.

Medicinska nutritivna terapija (MNT) čini sastavni i nezaobilazni dio prevencije dijabetesa, liječenja postojeće bolesti te sprječavanja, ili barem usporavanja, nastanka komplikacija povezanih s dijabetesom (6, 7). Za uspješnu integraciju medicinske nutritivne terapije u život oboljelih neophodan je timski rad liječnika, nutricionista i bolesnika te individualni pristup svakom oboljelom. Cilj MNT-a kod osoba koje imaju povišen rizik obolijevanja od dijabetesa je smanjiti taj rizik kombinacijom pravilne prehrane i tjelesne aktivnosti koja ujedno dovodi do umjerenog gubitka suvišnih kilograma. Kada je riječ o pojedincima koji su oboljeli od dijabetesa cilj je postići i održati normalnu razinu glukoze u krvi i profil lipida koji smanjuje rizik od kardiovaskularnih bolesti te održavati krvni tlak na što prihvatljivijim razinama. Također, modifikacijama unosa nutrijenata cilj je prevenirati ili usporiti nastanak kroničnih komplikacija istovremeno zadovoljavajući potrebe pojedinca na svim nutrijentima. (4, 5, 6)

Prehrambene smjernice za dijabetičare

Najnovije smjernice Američkog Dijabetološkog Društva donose preporuke vezane uz unos makronutrijenata i mikronutrijenata.

U sklopu medicinske nutritivne terapije ADA iznosi niz smjernica namijenjenih prehrani dijabetičara. Preporučeni način prehrane zapravo je oblik uravnotežene, pravilne prehrane koji može koristiti čitavoj populaciji, a ne samo oboljelima od dijabetesa. Prehrana dijabetičara valja osigurati energiju i nutrijente sukladno potrebama organizma oboljelih, stoga najnovije smjernice Američkog Dijabetološkog Društva donose preporuke vezane uz unos makronutrijenata i mikronutrijenata.

Optimalni omjer makronutrijenata u prehrani dijabetičara

Optimalni omjer makronutrijenata u prehrani dijabetičara: ugljikohidrati 45-65 % , masti 20-35 %, a proteini 10 - 20 % ukupne dnevne energije.

Iako su brojne studije pokušale iznjedriti optimalan omjer makronutrijenata u prehrani dijabetičara čini se da takva kombinacija ne postoji. Najbolji omjer makronutrijenata varira o individualnim okolnostima oboljelog. Pojedinci koji traže smjernice za distribuciju makronutrijenata mogu se rukovoditi DRI preporukama koje vrijede za zdravu odraslu populaciju. Konkretno to znači da bi ugljikohidrati trebali osigurati 45-65 % , masti 20-35 %, a proteini 10 - 20 % ukupne dnevne energije. Pritom je neophodno da, bez obzira na omjer makronutrijenata, osoba zadovolji unos energije s obzirom na vlastiti cilj kontrole tjelesne mase. (6, 7, 8)

Ugljikohidrati u prehrani dijabetičara

Unos ugljikohidrata iz raznolikih izvora, osobito onih koji se nalaze u cjelovitim žitaricama, voću, povrću, mahunarkama i niskomasnim mliječnim proizvodima čini važan dio prehrane dijabetičara.

Kontroliranje razine glukoze u krvi je primarni cilj u liječenju dijabetes. Budući da je unos ugljikohidrata u direktnoj vezi s postprandijalnom razinom glukoze, unos ugljikohidrata u oboljelih od dijabetesa je uvijek pod povećalom. Međutim, hrana koja obiluje ugljikohidratima je ujedno i važan izvor energije, prehrambenih vlakana, vitamina i minerala. Stoga unos ugljikohidrata iz raznolikih izvora, osobito onih koji se nalaze u cjelovitim žitaricama, voću, povrću, mahunarkama i niskomasnim mliječnim proizvodima čini važan dio prehrane dijabetičara. Pritom je neophodno pratiti unos ugljikohidrata bilo brojanjem ugljikohidratnih jedinica ili procjenom na temelju iskustva. (6, 7). Iako se niski unos ugljikohidrata čini logičnim pristupom prehrani dijabetičara, takav se režim prehrane nije pokazao korisnim. Stoga je preporuka da dijabetičari dnevno unose minimalno 130 g ugljikohidrata kako bi osigurali dovoljno goriva za središnji živčani sustav bez oslanjanja na proizvodnju glukoze iz proteina ili masti (8). Kada je riječ o prehrambenim vlaknima preporuke za dijabetičare ne razlikuju se od onih za opću populaciju. Tako dijabetičari trebaju birati raznolike namirnice bogate prehrambenim vlaknima poput mahunarki, cjelovitih žitarica, voća i povrća. Iako postoje neka saznanja da unos prehrambenih vlakana veći od preporuka za opću populaciju može biti od koristi u reguliranju razine glukoze u krvi u oboljelih od dijabetesa tipa 1 i 2, takav je unos teško postići te su moguće gastrointestinalne smetnje zbog čega su preporuke za dijabetičare i dalje jednake onima za opću populaciju i iznose 14g/1000 kcal. (6, 7)

Masti u prehrani dijabetičara

Potiče se unos jednostruko nezasićenih i višestruko nezasićenih masnih kiselina s osobitim naglaskom na omega-3 masnim kiselinama zbog povoljnog učinka na zdravlje srca i krvnih žila.

Primarni cilj, kada je riječ o unosu masti u oboljelih od dijabetesa, je ograničiti unos zasićenih masnih kiselina, trans masti i kolesterola kako bi se smanjio rizik od kardiovaskularnih bolesti. U tom se smislu konkretno savjetuje da bi zasićene masne kiseline trebale osigurati manje od 7 % ukupne energije, unos trans masti bi trebalo maksimalno minimizirati, dok unos kolesterola ne bi smio premašiti 200 mg dnevno u oboljelih od dijabetesa. S druge strane, potiče se unos jednostruko nezasićenih i višestruko nezasićenih masnih kiselina s osobitim naglaskom na omega-3 masnim kiselinama zbog povoljnog učinka na zdravlje srca i krvnih žila. U skladu s time, oboljeli od dijabetesa bi tjedno trebali unositi barem dva serviranja ribe (izuzev prženih i pohanih ribljih filea). Unos 2 g biljnih sterola i stanola dnevno se pokazao kao dobra strategija u smanjenju ukupnog i LDL kolesterola u plazmi kako u općoj populaciji tako i u oboljelih od dijabetesa tipa 2. (5, 6, 7)

Proteini u prehrani dijabetičara

Prehrambeni unos proteina u dijabetičara ne treba se razlikovati od zdrave populacije (15 - 20 % ukupne energije) osobito ako je funkcija bubrega normalna (5). Također, suprotno nekim mišljenjima, unos proteina u uobičajenom rasponu ne povezuje se s razvojem dijabetičke nefropatije. (6,7). Malene, kratkotrajne studije na oboljelima od dijabetesa tip 2 su pokazale da prehrana u kojoj proteini osiguravaju više od 20 % ukupne dnevne energije smanjuju razinu glukoze i inzulina istovremeno smanjujući apetit i povećavajući osjećaj sitosti. (9, 10). Međutim, učinak visoko-proteinske prehrane na dugotrajnu regulaciju unosa energije, sitost, tjelesnu masu i sposobnost pojedinaca da se pridržavaju takve prehrane nije dovoljno istražen (7).

Mikronutrijenti u prehrani dijabetičara

Kod starijih osoba, trudnica i dojilja, vegetarijanaca i vegana ili onih koji su na restriktivnim dijetama, valja razmotriti unos kvalitetnog dodatka prehrani.

Osobe s dijabetesom moraju biti svjesne važnosti unosa adekvatnih količina vitamina i minerala raznolikom prehranom. U slučaju da osoba nema dokazanih prehrambenih nedostataka, u pravilu nema potrebe za uzimanjem dodataka prehrani. Međutim, ukoliko je riječ o starijima, trudnicama i dojiljama, vegetarijancima i veganima ili onima koji su na restriktivnim dijetama, valja razmotriti unos kvalitetnog dodatka prehrani. (5, 6, 7). Budući da se smatra da je dijabetes stanje povećanog oksidativnog stresa postoji povećani interes za terapiju antioksidansima. Međutim, rutinska suplementacija antioksidansima poput visoko doziranih pripravaka vitamina E i C ili karotena se ne savjetuje zbog nedovoljno dokaza o učinkovitosti te zabrinutosti oko dugotrajne sigurnosti takvog režima. (7, 11)

Dodatne smjernice za dijabetičare

Preporučuje se alkohol konzumirati samo uz obrok, a količinu treba ograničiti na jedno piće za žene i 2 pića za muškarce.

Osim "uobičajenih" nutrijenata, na jelovniku dijabetičara se mogu naći i neke druge stavke poput alkohola ili zamjenskih sladila. Studije su, naime, pokazale da umjerena konzumacija alkohola, kada se unosi s hranom, nema negativan učinak na razinu glukoze i inzulina u krvi. (12) Međutim, konzumacija ugljikohidrata uz alkohol može podići razinu glukoze u krvi. Također, valja imati na umu da konzumacija alkohola prije spavanja povisuje rizik od hipoglikemije tijekom noći, osobito u pojedinaca s dijabetesom tip 1. U skladu s time, ukoliko oboljeli od dijabetesa želi konzumirati alkohol, preporuča se da to čini samo uz obrok te da količinu ograniči na jedno piće za žene i 2 pića za muškarce. (6, 7). (Jedno se piće definira kao 3 dcl pive, 1,5 dcl vina ili 0,3 dcl žestokog alhoholnog pića.) (5) Kada jer riječ o zamjenskim sladilima u prehrani dijabetičara, ADA odobrava upotrebu 5 nenutritivnih sladila odobrenih od strane FDA: acesulfam kalij, aspartam, neotam, saharin i sukralozu pri čemu je vrlo važno pridržavati se prihvatljivog dnevnog unosa (ADI). FDA je također proglasila sigurnim upotrebu šećernih alkohola, iako se pokazalo da mogu izazvati diareju, osobito u djece. Trenutno vrlo popularno biljno sladilo Stevia ima GRAS status (Generally recognised as safe). (8). Kod osoba oboljelih od dijabetesa tip 2 gubitak suvišnih kilograma može uvelike pomoći pri normaliziranju osjetljivosti stanica na inzulin. Čak i umjereno mršavljenje (5 % tjelesne mase) smanjuje inzulinsku rezistenciju, poboljšava razinu glukoze i lipida u krvi te smanjuje krvni tlak. Prihvatljiva metoda mršavljenja uključuje uravnoteženu energetski restriktivnu dijetu, tjelesnu aktivnost i promjenu životnih navika (6,7). Valja razmotriti i upotrebu lijekova za mršavljenje, a u pojedinaca s BMI - 35 kg/metru kvadratnom opcija postaje i barijatrijska kirurgija. Budući da tjelesna aktivnost ima pozitivan učinak na razinu glukoze u krvi, smanjuje rizik od kardiovaskularnih bolesti te pridonosi kontroli tjelesne mase osobama s dijabetesom se savjetuje minimalno 150 minuta umjereno intenzivne aerobne tjelovježbe tjedno. U pojedinaca na terapiji inzulinom tjelesna aktivnost može izazvati hipoglikemiju stoga se u slučajevima kada je razina glukoze prije aktivnosti manja od 5,6 mmol/l savjetuje unos ugljikohidrata (8).

Zaključak

Prehrana dijabetičara mora biti raznolika i uravnotežena, ali istovremeno individualizirana s obzirom na prehrambene navike i zdravstveno stanje oboljelog. Kako uspjeh režima ne bi izostao potrebno je kontinuirano pratiti metaboličke parametre pacijenta poput razine glukoze u krvi, HbA1c, lipida, krvnog tlaka, tjelesne mase te prilagođavati terapiju zdravstvenom stanju. Jasno je da se najbolji rezultati postižu koordiniranim timskim radom liječnika, nutricionista i bolesnika.

Literatura

1) Diabetes Atlas, 4.izd. International Diabetes Federation, 2010. 2) Guideline for management of postmeal glucose. Internation Diabetes Federation, 2007. 3)Huxley R, Barzi F, Woodward M. Ecxexx risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and woman: meta ?analysis of 37 prospective cohort studies. BMJ 2006; 332: 73-78. 4) Krause's Food, Nutrition and Diet Therapy (2000) Saunders Company, Philadelphia. 5) Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, Brunzell JD, Chiasson JL, Garg A, Holzmeister LA, Hoogwerf B, Mayer-Davis E, Mooradian AD, Purnell JQ, Wheeler M: Evidence ? based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes care 2002; 24: 136-138. 6) Bantle JP, Wylie - Roset J, Albright AL, Apovian CM, Clark NG, Franz, MJ, Hoogwerf BJ, Lichtenstein AH, Mayer- Davis E, Mooradian AD, Wheeler ML. Nutrition Reccommendations and Interventions for Diabetes. Diabetes care 2007; 30 (1): 48-65. 7) Bantle JP, Wylie - Roset J, Albright AL, Apovian CM, Clark NG, Franz, MJ, Hoogwerf BJ, Lichtenstein AH, Mayer- Davis E, Mooradian AD, Wheeler ML. Nutrition Reccommendations and Interventions for Diabetes. Diabetes care 2008; 31 (1): 61-77. 8) American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes ? 2010. Diabetes care 2010; 33(1):11-61. 9) Gannon MC, Nuttall FQ. Effect of a high-protein, low-carbohydrate diet on blood glucose control in people with type 2 diabetes. Diabetes 2004; 53: 2375-2382. 10) Gannon MC, Nuttall FQ, Saeed A, Jordan K, Hoover H. An increase in dietary protein improves blood glucose response in persons with type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2003; 78: 734-741. 11) Hasanain B, Mooradian AD. Antioxidant vitamins and their influence in diabetes mellitus. Curr Diab Rep 2002; 2: 448-456. 12) Howard AA, Arnsten JH, Gourevitch MN. Effect of alcohol consumption on diabetes mellitus: a systematic review. Ann Intern Med 2004; 140: 211-219.