Epidemiologija

Multipla skleroza je gotovo tri puta učestalija kod žena nego kod muškaraca.

Učestalost multiple skleroze varira od 6 do 250 na 100 000 stanovnika , a raste s udaljenošću od ekvatora. Kako je dob nastanka od 20 do 45 godina u gotovo 90% bolesnika (rijetko prije 15 te nakon 55 godine), dakle u radnoj dobi, bolest predstavlja veliko ekonomsko opterećenje kako za pojedinca tako i za zajednicu. Gotovo je tri puta učestalija kod žena nego kod muškaraca.

Etiologija

Autoimuna reakcija s nastankom protutijela na mijelin također je vjerojatan uzrok nastanka multiple skleroze.

Etiopatogeneza MS nije razjašnjena iako je razmatran velik broj čimbenika koji bi mogli potaknuti imunu reakciju na mijelin. Obzirom na zemljopisnu rasprostranjenost jedan je od mogućih protektivnih faktora izloženost sunčevom zračenju odnosno stvaranje vitamina D, čija bi imunoregulacijska svojstva mogla objasniti ovu vezu. Također je razmatrana izloženost nizu virusa npr poliomijelitisa, ospica, HHV 6, bakteriji Chlamydii pneumoniea i sl. Najčvršća je veza pokazana s infekcijom s Epstein-Barr virusom, pogotovo u kasnijoj dobi, no čvrsti dokazi o ulozi još nekog infektivnog agensa još nisu nađeni. Mnogobrojne studije na obiteljima s povećanom učestalošću MS (12-15%) i na blizancima pokazale su nedvojbenu ulogu gena i poligenskog nasljeđivanja u nastanku ove bolesti. Dokazana je veza s HLA molekulama DR2,DR3,B7 i A3. Nedavno istraženi geni za receptore proinflamatornih citokina IL-2 i IL-7 također se dovode u vezu s pojavom MS. Autoimuna reakcija s nastankom protutijela na mijelin također je vjerojatan uzrok MS budući da su dokazani i prisutstvo aktiviranih T limfocita reaktivnih na mijelin bazični protein u krvi, likvoru i unutar MS lezija, kao i klonski umnoženi B limfociti te visoke razine lokalno sintetiziranih imunoglobulina i oligoklonalnih protutijela u likvoru.

Patohistološki nalaz

Za MS tipična je reakcija na mijelinsku ovojnicu, no u lezijama s jakom upalnom reakcijom dolazi i do oštećenja aksona.

Plakovi nastali oštećenjem mijelinskih ovojnica različitih su veličina- od 1mm do nekoliko cm. U akutnoj fazi mnogobrojne upalne stanice (većim dijelom T limfociti i makrofazi) infiltriraju perivaskularni prostor i okolnu bijelu tvar, dolazi do oštećenja krvno-likvorske barijere te pojave protutijela na mijelin koja izravno potiču demijelinizaciju i stimuliraju makrofage i stanice mikroglije (uklanjaju debris). S vremenom u leziji sve više dominiraju astrociti, stvarajući gliozne ožiljke. Iako se u lezijama mogu naći oligodendrociti ili njihovi prekursori, rijetko dolazi do remijelinizacije. Za MS tipična je reakcija na mijelinsku ovojnicu, no u lezijama s jakom upalnom reakcijom dolazi i do oštećenja aksona te se upravo ukupan gubitak tijela aksona smatra odgovornim za progresivni, ireverzibilni neurološki deficit u MS.

Klinički oblici bolesti

Najčešći oblik multiple skleroze je relapsno-remitentni oblik- koji se javlja u 85% slučajeva.

Kliničke manifestacije MS mnogobrojne su i variraju težinom, vremenom nastanka te raspodjelom. Prema tijeku bolesti MS dijelimo na nekoliko tipova: najčešći je relapsno-remitentni oblik- javlja se u 85% slučajeva, akutni napadi traju nekoliko dana ili tjedana, nakon čega slijedi remisija pri čemu je stanje bolesnika isto kao i prije šuba bolesti ili može zaostati određeno oštećenje. Razmak između dva šuba može trajati nekoliko mjeseci ili godina, no s trajanjem bolesti se skraćuje, a neurološki deficit koji zaostaje je teži. Sekundarno progresivni oblik počinje kao relapsni no s vremenom mijenja tijek te bolesnik počinje progresivno gubiti funkciju. Opasnost razvoja ovog oblika bolesti je 2,5% godišnje, što znači da bi svaki oboljeli od relapsno-remitirajućeg oblika s vremenom mogao ući u progresiju. Primarno progresivna MS javlja se u oko 15% slučajeva. U ovih se bolesnika ne javljaju atake već kontinuiran gubitak funkcijskih sposobnosti od samog nastupa bolesti. Ovaj oblik se javlja uglavnom u dobi oko 40 godine, u oba spola podjednako. Progresivno/ relapsirajući oblik javlja se u 5% bolesnika, s progresijom bolesti od samog početka no i sa povremenim pogoršanjima u njenom tijeku.

Klinička slika i simptomatologija

Svakako treba obratiti pažnju i na manje jake oblike slabosti udova, kao i nespecifičan umor, malaksalost i otežano funkcioniranje u svakodnevnim aktivnostima, gubitak koordinacije te slabost nakon fizičke aktivnosti.

Klinička slika MS uvelike varira te može početi naglo ili postupno čitavim nizom različitih simptoma. Težina simptoma također može varirati od najtežih oblika do onih subkliničkih kada se sama bolest otkrije tek na obdukciji. Svakako treba obratiti pažnju i na manje jake oblike slabosti udova, kao i nespecifičan umor, malaksalost i otežano funkcioniranje u svakodnevnim aktivnostima, gubitak koordinacije te slabost nakon fizičke aktivnosti. Uz to javit će se i znakovi oštećenja piramidnog puta, spastičnost je npr prisutna u gotovo 30% oboljelih. Javlja se najčešće u nogama te bolesnik osjeća jake bolne spazme. Optički neuritis je pojava gubitka oštrine vida ili razabiranja boja koji može biti rani znak razvoja MS. Javlja se na jednom oku ili rijeđe bilateralno, a može biti praćen bolovima pri pokretanju oka. Jedan od tipičnih simptoma je i pojava dvoslika, koje su rezultat internuklearne oftalmoplegije ili paralize živca (najčešće abducensa). Cerebralni simptomi su vrtoglavica, dismetrija, disdijadohokineza, skandirajući govor (eksplozivni način izgovaranja riječi), tremor. Često se javljaju ispadi osjeta, npr parestezije (mravinjanje, obamrlost, trnjenje), dizestezije, hiperpatija (povećana osjetljivost na bolni podražaj) i anestezija (gubitak bilo kakvog osjeta uključujući bol, dodir i temperaturu). Otprilike trećina bolesnika ima poremećaje rada sfinktera, urgentnu inkontinenciju, polakizuriju, retenciju ili inkontinenciju. U 30% bolesnika prisutna je konstipacija, dok od inkontinencije stolice pati oko 15%. Kognitivni poremećaji uključuju gubitak pamćenja, smanjenje koncentracije te rješavanja problema. Depresija se javlja u gotovo 50% oboljelih.

Dijagnoza

Kako definitivan dijagnostički test za MS ne postoji, temeljit ćemo dijagnozu na podrobnom kliničkom pregledu,nalazu magnetske rezonancije, vidnim, slušnim ili somatosenzornim evociranim potencijalima te pretrazi cerebrospinalnog likvora, u kojem je tipično povišena razina intratekalno sintetiziranih IgG.

Terapijski pristup

Copaxone je sintetski polipeptid sastavljen od 4 aminokiseline koje se također mogu naći u mijelinu, koristi se u liječenju relapsirajuće remitentnog oblika MS, a učinkovit je jednako kao i interferon.

Liječenje bolesti temelji se na liječenju upale mijelina u prvom napadu ili u egzacerbaciji bolesti. Steroidi su najučinkovitiji u ovim slučajevima. Daju se u periodu od tri do pet dana u visokim dozama (500-1000 mg dnevno) te se doza smanjuje kroz par dana do prestanka terapije. Nije preporučljivo ponavljanje terapije češće od 2 puta godišnje. U liječenju relapsno-remitirajućeg oblika kao i sekundarno progresivnog koriste se imunosupresivi i imunomodulatori. Interferon beta ima imunomodulacijska svojstva te djeluje smanjenjem ekspresije MHC molekula na površini stanice, smanjuje djelovanje proinflamatornih citokina te proliferaciju T stanica. Najčešće su nuspojave simptomi nalik gripi te reakcije na mjestu uboda (interferon beta daje se: 1a- intramuskularno jednom tjedno, 1b- tri puta tjedno ili svaki drugi dan subkutano, ovisno o proizvođaču). Povjerenstvo za lijekove HZZO-a odobrava liječenje interferonom za oboljele od MS zasebno, obzirom na njihovu visoku cijenu. Glatiramer-acetat (Copaxone) je sintetski polipeptid sastavljen od 4 aminokiseline koje se također mogu naći u mijelinu. Razvijen je na Weizmann institutu za znanost u Izraelu. Tevi je zajamčena svjetska licenca te je postala proizvođač lijeka, u modernoj kompjuteriziranoj tvornici u Netanyi Izrael te automatskoj punionici u Kfar Savi. Efikasnost i sigurnost s dokazane su trima studijama te je odobren za korištenje od strane FDA. Lijek je u SAD-u lansiran 2002, a 2004 u europskim zemljama. Teva Neuroscience LLc , zajedničko vlasništvo Teve i Sanofi Aventis u SAD-u nose marketing proizvoda kao i potporne aktivnosti za pomoć oboljelima (sa stranicom MS watch i Shared solutions ). Lijek djeluje na principu desenzibilizacije T limfocita. Također se koristi u liječenju relapsirajuće remitentnog oblika MS, pri čemu smanjuje broj egzacerbacija. Učinkovit je jednako kao i interferon, a istražuje se i njegova učinkovitost s istovremenom primjenom kortikosteroida. Također može izazvati lokalne reakcije na mjestu uboda (daje se svaki dan subkutano). Natalizumab je humanizirano monoklonsko protutijelo koje reagira na integrin, adhezivnu molekulu na površini limfocita. Smanjuje i učestalost napada te njihovu težinu no samo u određenih bolesnika u kojih imunomodulacijsko liječenje nema učinka. Alemtuzumab je također protutijelo koje reagira na CD 53 antigen na limfocitima i monocitima. U sprečavanju napredovanja bolesti mogu se također primjenjivati i imonosupresivi: azatioprin, mitoxantron, ciklofosfamid, methotreksat.

Ostale mogućnosti liječenja I zdravstvene zaštite

Antioksidansi poboljšavaju kognitivne funkcije, smanjuju simptome umora i slabosti.

Obzirom na mnoge simptome bolesti koji otežavaju život bolesnika njihovo ublažavanje značajan je dio skrbi za pacijente s MS-om. Kod liječenja spasticiteta važni su vježba, fizikalna terapija, lijekovi te blokiranje živaca operativnim putem. Odmaranje, spavanje, promjena životnog stila važni su u ublažavanju osjećaja malaksalosti I kroničnog umora. Ako pacijent osjeća bolove terapija se sastoji u primjeni nesteroidnih antiupalnih lijekova (NSAID), a može se liječiti i karbamazepinom, benzodiazepinima, baclofenom (ako je prisutna komponenta spasticiteta). Osim lijekovima, posebno pri kroničnim tegobama, može se pristupiti i psihoterapiji, operativnim postupcima te primjeni akupunkture. Pravilna prehrana bolesnika s multiplom sklerozom također je vrlo bitna te je tema mnogih novih istraživanja. Smatra se da B12 vitamin jača imunitet. B1 vitamin je od velike važnosti u procesu metabolizma, za stvaranje energije. Posebnu važnost imaju antioxiodansi (C i E vitamin te beta karoten, selen, cistein). Najjačim antioksidansom smatra se nicotinamid adenine dinucleotide, poznat i kao ENADA. Antioksidansi poboljšavaju kognitivne funkcije, smanjuju simptome umora i slabosti.

Zaključak

Terapija oboljelog od MS je kompleksna te svakako zahtjeva konzultaciju specijalista više područja, kako neurologa, tako i psihijatra, urologa, fizijatra. S obzirom na kroničnu prirodu bolesti, pacijentima je osim pravilnog izbora terapije izrazito bitna I potpora obitelji i šire zajednice što se najbolje postiže dobrom edukacijom.

Literatura:

1.Harrison´s online: Multiple sclerosis
2.Lange clinical neurology
3.The REbif vs Glatiramer Acetate in Relapsing MS Disease [REGARD] study): a multicentre, randomised, parallel, open-label trial. REGARD study group. Lancet Neurol. 2008 Oct;7(10):903-14.
4.Benefit from beta interferon in the treatment of multiple sclerosis, Bošnjak-Pašić M, Lisak M, Uremović M, Vidrih B, Demarin V; Acta Clinica Croatica, Vol.45 No.1 Ožujak 2006.