Uvod

U e-cigaretama nema duhana već aerosol koji nastaje grijanjem tekućine u spremniku, a uz nikotin sadrži i brojne druge sastojke kao što su arome i sintetički okusi.

Smanjena uporaba cigareta kao posljedica edukacije o štetnosti pušenja i zabrane pušenja u većini javnih prostora u razvijenim zemljama potaknula je prilagodbu duhanske industrije i razvoj novih oblika uživanja nikotina u vidu bezdimnih cigareta.

Bezdimne cigarete su e-cigarete i tzv. grijani duhan (HNB – eng. Heat non burn). U e-cigaretama  nema duhana već aerosol koji se udiše, a nastaje grijanjem tekućine u spremniku. HNB proizvodi  koriste duhan ali ga za razliku od klasičnih cigareta ne sagorijevaju već  griju na temperature do 350⁰ C, čime se smanjuje broj štetnih čestica u udahnutom zraku. Kako je grijani duhan noviji oblik uporabe duhana i na tržištu se nalazi desetak godina, njegov učinak na zdravlje još je manje poznat i većina podataka koje imamo dolazi od proučavanja učinaka e-cigareta.

E-cigarete su u početku čak i prihvaćene od medicinskih udruga kao manje škodljiva zamjena za cigarete koja omogućuje postupno odvikavanje od pušenja uz znatno manju škodljivost za vrijeme tog procesa. E-cigarete nastoje biti što sličnije klasičnim cigaretama te uz nikotin sadrže i brojne druge sastojke kao što su arome i sintetički okusi. Zbog toga su one privlačne kao zamjena za standardne cigarete.

Postoje dokazi srednje razine pouzdanosti da e-cigarete s nikotinom mogu pomoći u prekidu pušenja. Izgleda da im je učinkovitost u pomoći kod prekida pušenja usporediva ili čak i nešto bolja nego s medikamentoznom terapijom.

Treba znati da veliki postotak korisnika bezdimnog duhana poslije prelazi na konvencionalne cigarete dok je zanemariv postotak pušača koji se uporabom e-cigareta potpuno odviknu od pušenja.

Iako e-cigarete dovode do manjeg izlaganja štetnim česticama nego je to slučaj s klasičnim cigaretama, njihovo marketinško pozicioniranje kao neškodljivih može dovesti do povećanog započinjanja njihove uporabe u mlađoj populaciji nepušača što na koncu dovodi do povećanja broja ovisnika o nikotinu i potencijalnih korisnika ostalih duhanskih proizvoda. E-cigarete su negdje i legislativni problem jer se većina ograničenja povezanih s pušenjem odnosi na duhanske proizvode pa bezdimne cigarete s nikotinom dobivenim iz duhana potpadaju pod te odredbe dok se one sa sintetičkim nikotinom izdvajaju od zakonskih odredbi o uporabi i reklamiranju duhanskih proizvoda.

Sastojci e-cigareta i mogući štetni učinci

Okusi i arome e-cigareta

Kako sam nikotin ima gorak okus, u sve tekućine koje se koriste u e-cigaretama se dodaju različiti okusi i aromatične tvari. Toksični učinci na pluća ovise o koncentracijama i kemijskim osobinama tih tvari o kojima nemamo dovoljno podataka kako djeluju kada se udahnu u pluća. Ti okusi su najčešće nejasno definirani kao „okusi biljnog podrijetla“ i radi se o tvarima odobrenim za uporabu u prehrambenoj industriji, ali koje većinom nisu uopće ili nedovoljno ispitane u uvjetima zagrijavanja i inhalacije. Unatoč tomu se na dokumentaciji o e-cigaretama navode kao neškodljivi (jer su na listi dopuštenih dodataka prehrani). Od korištenih okusa, najviše podataka o toksičnim učincima na pluća se nalazi kod okusa cimeta i kave. Za ostala četiri najčešća okusa (vanilija, etil maltol, etil vanilin i mentol) također postoje dokazi o cito-toksičnosti i karcinogenosti i mogućnosti izazivanja kardio-pulmonalnih i neuro-degenerativnih poremećaja.

Vitamin E

Jedna od prvih tvari za koje je dokazan štetni učinak u e-cigaretama je vitamin E.  U e-cigaretama se često koristi kao zgušnjivač i pomoćno uljno otapalo. Iako je neškodljiv kada se primjenjuje oralnim putem ili nanosi na kožu, kada dođe do alveola izaziva iritaciju i aktivaciju upalnog odgovora. Kod bolesnika kod kojih je došlo do teškog oštećenja pluća uslijed uporabe e-cigareta vitamin E je nađen u oštećenom tkivu u povećanim koncentracijama.

Diacetyl

Druga dokazano štetna tvar je diacetyl. Postao je poznat kada je otkriven kao uzrok teških oštećenja pluća kod radnika u tvornicama kokica. Koristio se kao umjetni okus maslaca na kokicama. Radnici koji su ga tijekom proizvodnje udisali su imali značajnih plućnih tegoba od iritacije do teških upalnih reakcija u vidu obliterantnog bronhiolitisa (začepljenja malih dišnih putova koji dovode zrak do alveola). Zbog toga je izbačen iz uporabe u proizvodnji kokica, ali se našao kao umjetni okus u nekim e-cigaretama.

Dodaje se okusima čokolade, mlijeka ili tofija. Nalazi se u brojnim kombiniranim okusima kao što su karamel, butter-scotch, lubenica, pina colada i jagoda. Prema ispitivanju iz 2016. godine, od 51 e-cigarete s okusom, 39 je sadržavalo diacetyl za kojega je poznato da može izazvati bronhiolitis obliterans. To može dovesti do trajnog oštećenja malih dišnih putova u vidu ožiljnih promjena koje dovode do slabljenja plućne funkcije. Ovo oštećenje je trajno i ne postoji liječenje koje može popraviti nastalo oštećenje, a jedina terapija je prestanak izlaganja toksičnom učinku diacetyla kako bi se spriječilo dalje propadanje plućne funkcije. Zbog toga je Američko pulmološko društvo tražilo da se isti zabrani za uporabu u e-cigaretama.

Formaldehid, acetaldehid i akrolein

Formaldehid je konzervans i otapalo koje ima dokazan toksični učinak na pluća i kardiovaskularni sustav, a akrolein je kemikalija koja se često koristi kao herbicid i također može oštetiti pluća.

Formaldehid je kategoriziran kao sigurni karcinogen dok je acetaldehid na listi potencijalnih karcinogena. E-cigarete koje koriste veći napon za zagrijavanje (5V) isporučuju formaldehid u koncentracijama usporedivim sa standardnim cigaretama dok se kod onih s grijačem od 3 V isporučuje manje od 10% formaldehida u usporedbi s konvencionalnim cigaretama.

Akrolein se nalazi u aerosolu e-cigareta, on je nusprodukt zagrijavanja glicerina i mogući je karcinogen. Uzrokuje oksidativni stres i aktivira upalni odgovor u plućima a i dokazana je njegova uloga u nastanku KOPB-a kod pušača. Njegove razine u plućima pušača e-cigareta su za 80% manje nego kod pušača klasičnih cigareta, ali je i dalje prisutan.

Posljedice korištenja e-cigareta na zdravlje

Smatra se kako korisnici e-cigareta u organizam unose više nikotina od korisnika klasičnih cigareta što može imati štetne učinke po krvožilni sustav.

Iako u aerosolu e-cigareta ima manje toksičnih supstanci u odnosu na klasične cigarete ne smiju se zanemariti štetni učinci e-cigareta, a najmanje se smije govoriti o njihovoj „neškodljivosti“. Postupno spoznajemo sve više toksičnih učinaka uporabe e-cigareta. Znamo da je uporaba e-cigareta, prema učinkovitosti u dostavljanju sitnih čestica u pluća slična učinkovitosti nebulizatora samo što se korištenjem e-cigareta u pluća učinkovito unose brojne tvari nedovoljno poznatog biološkog učinka i toksičnosti.

Ispitivanja o učinku e-cigareta na pluća i cijeli organizam su tek u začetku jer su one srazmjerno kratko vrijeme na tržištu i nemamo još dovoljno podataka o dugoročnim učincima, ali već sada se zna da uporaba e-cigareta nije dobra za pluća. Za  pušenja cigareta trebalo nam je preko šest desetljeća da spoznamo i dokažemo sve štetne učinke na zdravlje organizma i dokažemo koliki udio u tome ima koji od preko sedam tisuća sastojaka dima cigarete. Za e-cigarete jednostavno još nismo imali vremena za otkrivanje svih kratkoročnih i dugoročnih učinaka pojedinih sastojaka udahnutog aerosola. Tome značajno doprinosi i različit sastav tekućina kao i različite temperature proizvodnje aerosola u pojedinim sustavima.

Aerosol koji nastaje grijanjem tekućine u e-cigaretama nipošto nije bezopasna vodena para kako se reklamira od strane proizvođača, najčešće direktno ili indirektno povezanih s duhanskom industrijom. Ipak, danas se smatra da je zdravstveni rizik korištenja e-cigareta manji od rizika korištenja klasičnih cigareta.

Smatra se kako korisnici e-cigareta u organizam unose više nikotina od korisnika klasičnih cigareta što može imati štetne učinke po krvožilni sustav, a pušenje e-cigareta stvara više kancerogenih tvari nego nikotinski inhaleri odobreni kao medicinski uređaji u pomoći pri odvikavanju od pušenja.

U Velikoj Britaniji je prva smrt povezana s pušenjem e-cigareta prijavljena 2011. godine kada je bolesnik umro od teške lipoidne upale pluća dok je prvi smrtni slučaju u SAD-u prijavljen 2019. godine.

Nikotin i e-cigarete

Nikotin je jaki, potencijalno smrtonosan toksin. Pri izlaganju visokim dozama nikotina može doći do mučnine, povraćanja, proljeva, poremećaja srčanog ritma, epileptičkih napadaja, hipoventilacije i kome. Niske koncentracije koje se isporučuju iz e-cigareta ne mogu dovesti do takvih poremećaja, ali pri zadesnom ispijanju tekućine iz e-cigareta ili izlaganju putem kože i sluznica može doći do značajne toksičnosti. Izaziva snažnu ovisnost  i povezan je s nastankom moždanog udara, srčanog udara , oštećenjem perifernih krvnih žila. Na štetne učinke nikotina su posebno osjetljiva djeca, trudnice i ljudi starije životne dobi.

Oko 80% nikotina iz e-cigareta se apsorbira u pluća korisnika, ali kako nikotin nije jedini sastojak njihovog aerosola, u zatvorenim prostorima gdje nije dopušteno pušenje zabranjeno je i korištenje e-cigareta dok se ne dokaže da nema direktne opasnosti za one koji su izloženi sekundarnim produktima konzumacije e-cigareta.

E-cigarete i plućna funkcija

Aerosol iz e-cigareta može izazvati spazam bronha, a neposredno nakon uporabe e-cigareta bilježi se porast otpora protoku zraka kroz pluća uz povišenje razina dušičnog oksida.

Učinak pušenja e-cigareta na plućnu funkciju nije do sada u potpunosti razjašnjen. Što se tiče akutnih djelovanja na plućnu funkciju, ona su nešto manje izražena od akutnih učinaka pušenja klasičnih cigareta iako su opisani brojni slučajevi akutne ozljede pluća uslijed korištenja e-cigareta od kojih su neki završili i smrtnim ishodom. Tekućina koja se koristi u e-cigaretama obično sadrži mješavinu okusa, aroma, aditiva i samog nikotina otopljenih u uljnom otapalu. Barem neki od navedenih sastojaka kada dođu u pluća mogu pokrenuti upalni odgovor i dovesti do iritacije plućnog tkiva. Kako su pluća predviđena za dostavljanje plinova iz zraka u krv i njihova funkcija ovisi o funkciji nježnih tankih stijenki plućnih mjehurića (alveola), svako njihovo oštećenje toksičnim djelovanjem ili razvojem upalnog procesa otežava prolazak plinova i slabi plućnu funkciju.

Korištenje e-cigareta dovodi do smanjene učinkovitosti eliminacije infektivnih uzročnika iz pluća i povećava oksidativni stres. Trajna aktivacija upalnog procesa u plućima bi mogla dovesti do oštećenja sličnim onima kod kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) i fibroze pluća. Kod osjetljivih pojedinaca, aerosol iz e-cigareta može izazvati spazam bronha, a neposredno nakon uporabe e-cigareta bilježi se porast otpora protoku zraka kroz pluća uz povišenje razina dušičnog oksida. Ti su učinci manje izraženi od onih kod konvencionalnog pušenja. Kako su čestice aerosola manje od onih koje generiraju klasične cigarete, toksične tvari prodiru dublje u alveole i glavni dio poremećaja se pri dugotrajnoj uporabi može očekivati na toj razini, a ne na razini većih bronha. Osobita su nepoznanica mogući učinci nano-čestica metala koji se odlažu u alveolama. Sastav metala ovisi o tekućini i proizvođaču uređaja a najčešće se nalaze nikal, aluminij, mangan, olovo i krom. Prema iskustvima iz prijašnjih izlaganja tim metalima u industriji znamo da ona može dovesti do trajnog ožiljnog oštećenja pluća. Do danas je uporaba e-cigereta povezana s povećanom učestalošću slijedećih plućnih poremećaja: Hipersenzitivni pneumonitis, difuzna alveolarna hemoragija, akutna eozinofilna pneumonija, difuzno oštećenje alveola, organizirajuća pneumonija, lipoidna pneumonija i intersticijska pneumonija s gigantskim stanicama.

Epidemija teškog oštećenja pluća kao posljedica korištenja e-cigareta (EVALI) je zabilježena 2019. godine u SAD dok se kasnije našlo dokaza za slične slučajeve diljem svijeta. Prema podacima iz SAD-a, ukupno je bilo hospitalizirano preko 2800 slučajeva i potvrđeno je 60 smrtnih ishoda. Uporaba e-cigareta s dodatkom THC-a iz kanabisa uz prisutnost acetata vitamina E korištenog za zgušnjavanje e-tekućine je detektirana kao najvjerojatniji uzrok navedenih komplikacija.

E-cigarete i rak pluća

Znamo da se korištenjem e-cigareta u pluća unosi velik broj kemikalija koje potencijalno mogu dovesti do maligne preobrazbe, ali one nisu još dovoljno dugo na tržištu da bi smo to mogli nedvojbeno dokazati. Prave razmjere problema ćemo znati tek za 20 - 30 godina pa ta spoznaja sigurno neće moći pomoći današnjim korisnicima e-cigareta.

Do danas nije sa sigurnošću dokazan kancerogeni učinak nikotina, ali je nikotin povezan s ubrzanjem propagacije postojećih tumora i to ne samo plućnog podrijetla. Također, nikotin smanjuje učinak pojedinih kemoterapijskih protokola kao i radioterapije tumora. Zbog toga se oboljelima od zloćudnih bolesti ne preporuča nikakvo unošenje nikotina u organizam pa tako niti e-cigareta.

Sekundarna Izloženost pari e-cigareta u kontaktu s osobom koja ih koristi također dovodi do izloženosti toksičnim tvarima iz njih, u znatno manjim koncentracijama, ali nije sigurno da ne mogu izazvati štetne učinke kako akutne kod osjetljivih osoba, tako i kronične nakon dugotrajne izloženosti.

E-cigarete i krvožilni sustav

Neželjeni učinci na krvožilni sustav su brojni i posredovani su oksidativnim stresom, aktivacijom upalnog odgovora, disfunkcijom endotela, aterosklerozom, hemodinamskim poremećajima uz smanjenje funkcije srčanog mišića i disfunkcijom trombocita. Smatra se kako je glavni uzročni čimbenik navedenih poremećaja nikotin. Povećani rizik se nalazi kod osoba s već postojećim krvožilnim bolestima. Iako e-cigarete isporučuju manje toksičnih tvari od konvencionalnih cigareta, one su u obliku sitnijih čestica koje lakše prodiru u sustavnu cirkulaciju što im omogućuje veću kardiovaskularnu toksičnost osobito u smislu pogoršanja hipertenzije i srčane aritmije. Svakodnevna uporaba e-cigareta je povezana s povećanim rizikom za nastanak akutnog koronarnog incidenta.

E-cigarete i mladi

Čak do 88% mladih smatra kako su e-cigarete manje škodljive od klasičnih, a preko 60% mladih smatra kako je uporaba e-cigareta nikakav ili zanemariv rizik za njihovo zdravlje.

Značajna zabrinutost postoji zbog mogućnosti da se e-cigarete ponude mladima kao neškodljive i zbog toga povećaju broj ovisnika o nikotinu u mlađoj populaciji što može dovesti do neželjenih zdravstvenih ishoda samog dugotrajnog pušenja e-cigareta kao i povećanje broja prijelaza na standardne cigarete i druge opojne tvari. Dokazano je da se kod mladih koji koriste e-cigarete kasnije značajno češće javlja uporaba standardnih cigareta.

Mladi nepušači se lakše odlučuju za početak korištenja e-cigareta nego bi se odlučili za klasične cigarete. Čak do 88% mladih smatra kako su e-cigarete manje škodljive od klasičnih, a preko 60% mladih smatra kako je uporaba e-cigareta nikakav ili zanemariv rizik za njihovo zdravlje. Zanimljivo je kako većina ispitanika smatra da su one s okusom voća manje škodljive od onih s okusom duhana. S druge strane, čak do 50% pušača smatra kako su e-cigarete jednako ili više škodljive od klasičnih.

Pojava e-cigareta je preokrenula pozitivni trend smanjenja učestalosti pušenja kod mladih u SAD-u. Iako je njihova uporaba također smanjena u posljednjih nekoliko godina, još uvijek oko 24% adolescenata stalno ili povremeno koristi e-cigarete. Razvoj sve novijih i privlačnijih uređaja uz različite dostupne okuse i neadekvatnu legislativu po pitanju marketinga dovodi do postupnog prihvaćanja e-cigareta kao neškodljive alternative pušenju. Zbog toga su e-cigarete trenutno najčešće korišten oblik konzumacije duhanskih proizvoda kod adolescenata u SAD-u uz strmi porast od kada se počela pratiti njihova uporaba 2011. godine. Epidemija EVALI (s e-cigaretama povezane akutne ozljede pluća) 2019. godine uz epidemiju COVID-19 i bolju legislativu te mjestimice zabranu prodaje proizvoda s okusima su nešto usporili taj porast.

Zaključak

Za nepušače: e-cigarete nisu neškodljive, mogu izazvati značajne akutne poremećaje plućne i kardiovaskularne funkcije uz potencijal stvaranja kroničnih oštećenja pluća i krvožilnog sustava kao i nepoznati stupanj rizika nastanka zloćudnih procesa pluća. Njihovom uporabom može se razviti ovisnost o nikotinu i postoji rizik prelaska s njih na klasične cigarete.

Za pušače: e-cigarete su vjerojatno manje škodljive od klasičnih cigareta i mogu biti bolja opcija od njih ukoliko se ne možete u potpunosti odvići od pušenja. Svakako se preporuča nastojati postupno smanjiti dozu nikotina i konačno potpuno prestati s pušenjem. Ukoliko je liječnik preporučio prestanak pušenja zbog već nastalog oštećenja pluća (KOPB) toksični učinci e-cigareta mogu također dovesti do pogoršanja bolesti i njihova uporaba se ne preporuča kao niti kod oboljelih od zloćudnih bolesti pluća ili drugih organa.

Za sve: Ako se ipak odlučite za korištenje e-cigareta obratite pozornost na sastav tekućine i pouzdanost proizvođača. Nastojte izbjegavati proizvode s dodacima različitih okusa, osobito onih navedenih u tekstu. Birajte uređaje s manjom temperaturom zagrijavanja tekućine i bez prisustva vitamina E u tekućini. Nemojte dodavati nikakve druge sastojke u tvorničku e-tekućinu. Za sve oblike e-cigareta bi trebale vrijediti zakonske odredbe kao i za ostale duhanske proizvode.

Literatura

1. Dusautoir R, Zarcone G, Verriele M, Garçon G, Fronval I, Beauval N, Allorge D, Riffault V, Locoge N, Lo-Guidice JM, Anthérieu S. Comparison of the chemical composition of aerosols from heated tobacco products, electronic cigarettes and tobacco cigarettes and their toxic impacts on the human bronchial epithelial BEAS-2B cells. J Hazard Mater. 2021 Jan 5;401:123417. doi: 10.1016/j.jhazmat.2020.123417. Epub 2020 Jul 7. PMID: 32763707.
2. Freeman B, Watts C, Astuti PAS. Global tobacco advertising, promotion and sponsorship regulation: what's old, what's new and where to next? Tob Control. 2022 Mar;31(2):216-221. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2021-056551. PMID: 35241591.
3. Grigg J. Tobacco control and the ERS: new problems and old foes. Eur Respir J. 2021 Jan 5;57(1):2003499. doi: 10.1183/13993003.03499-2020. PMID: 33402371.
4. Novelli CE, Higginbotham EJ, Kapanke KA, Webber-Ritchey KJ, Parker CH, Simonovich SD. A systematic review examining the pulmonary effects of electronic vapor delivery systems. J Clin Anesth. 2022 Nov;82:110952. doi: 10.1016/j.jclinane.2022.110952. Epub 2022 Aug 24. PMID: 36007478.
5. Allbright K, Villandre J, Crotty Alexander LE, Zhang M, Benam KH, Evankovich J, Königshoff M, Chandra D. The paradox of the safer cigarette: understanding the pulmonary effects of electronic cigarettes. Eur Respir J. 2024 Apr 12:2301494. doi: 10.1183/13993003.01494-2023. Epub ahead of print. PMID: 38609098.
6. Rose JJ, Krishnan-Sarin S, Exil VJ, Hamburg NM, Fetterman JL, Ichinose F, Perez-Pinzon MA, Rezk-Hanna M, Williamson E; American Heart Association Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation; Council on Epidemiology and Prevention; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Peripheral Vascular Disease; Stroke Council; and Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. Cardiopulmonary Impact of Electronic Cigarettes and Vaping Products: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023 Aug 22;148(8):703-728. doi: 10.1161/CIR.0000000000001160. Epub 2023 Jul 17. PMID: 37458106.
7. Esteban-Lopez M, Perry MD, Garbinski LD, Manevski M, Andre M, Ceyhan Y, Caobi A, Paul P, Lau LS, Ramelow J, Owens F, Souchak J, Ales E, El-Hage N. Health effects and known pathology associated with the use of E-cigarettes. Toxicol Rep. 2022 Jun 16;9:1357-1368. doi: 10.1016/j.toxrep.2022.06.006. PMID: 36561957; PMCID: PMC9764206.