Liječenje depresije u trudnoći

Postoji značajan rizik za majke s neliječenom depresijom, a nisu nezanemarivi ni rizici za djecu majki s neliječenom depresijom.

Blaži simptomi depresije u trudnoći primarno se liječe psihosocijalnim intervencijama i psihoterapijom, uz kontinuirano praćenje psihičkog statusa i kliničkih simptoma, a uzimanje lijekova trebalo bi pokušati izbjeći, posebice u prvom trimestru trudnoće. U slučaju neadekvatnog terapijskog pomaka, ili razvoja srednje teške ili teške depresije, liječenje se provodi antidepresivima. Rizici uzimanja pojedinih antidepresiva u prvom trimestru trudnoće uključuju ozbiljne kongenitalne malformacije, povećani rizik od preeklampsije ili gestacijske hipertenzije tijekom drugog trimestra trudnoće, povećani rizik za druge fetalne abnormalnosti i fetalne simptome sustezanja nakon rođenja kod uzimanja antidepresiva u trećem trimestru trudnoće, te u slučaju liječenja u bilo kojem periodu trudnoće povećan rizik od prijevremenog poroda, niske porođajne težine i potencijalno dugoročnih neurorazvojnih abnormalnosti.

S druge strane, postoji značajan rizik za majke s neliječenom depresijom, uključujući povrat simptoma ili pogoršanje kliničke slike depresije, rizik neadekvatne antenatalne skrbi, povećani rizik samoozljeđivanja, povećani rizik suicidalnosti kao i povećani rizik zlouporabe psihoaktivnih tvari. Nisu nezanemarivi ni rizici za djecu majki s neliječenom depresijom tijekom trudnoće uključujući rizik neadekvatne prenatalne skrbi, rizik niske porođajne težine i zastoja u ranom psihomotornom razvoju, narušeno povezivanje majke i novorođenčeta kao i povećani rizik ozljeđivanja djeteta u postporođajnom period od strane majke s dijagnosticiranim težim depresivnim poremećajem. Uvriježene su preporuke kako žene, koje su se prije trudnoće liječile antidepresivima i imaju povećani rizik pogoršanja depresivnih simptoma, trebaju ostati na terapiji antidepresivima tijekom i nakon trudnoće. Iznenadno i nekontrolirano prestajanje uzimanja propisanih antidepresivnih lijekova može dovesti do pojave simptoma sustezanja ili relapsa depresije.

Rezultati kliničkih istraživanja pokazali su da uzimanje tricikličkih antidepresiva i većine selektivnih inhibitora ponovnog unosa serotonina, nije povezana s velikim kongenitalnim malformacijama fetusa.

Podjela antidepresiva prema Američkoj agenciji za hranu i lijekove (FDA) u kontekstu njihove teratogenosti svrstava ih u skupine rizika C i D. Antidepresivi koji su prema  klasifikaciji u skupini C su oni kojima su dokazani štetni učinci u studijama na životinjama, a nema primjerenih i kontroliranih studija na ženama. Predstavnici iz skupine selektivnih inhibitora ponovnog unosa serotonina (SIPUS) su fluoksetin, sertralin, citalopram i escitalopram, od inhibitora ponovnog unosa serotonina i noradrenalina (SIPUN) venlafaksin i duloksetin, od tricikličkih antidepresiva (TCA) amitriptilin i imipramin, od serotoninskih antagonista/inhibitora ponovnog unosa (SAPU) nefazodon i trazodon, od inhibitora ponovnog unosa noradrenalina i dopamina (SIPUND) bupropion te od alfa-2 antagonista mirtazapin. Rezultati kliničkih istraživanja pokazali su da uzimanje tricikličkih antidepresiva (TCA) i većine selektivnih inhibitora ponovnog unosa serotonina (SIPUS), osim paroksetina, nije povezana s velikim kongenitalnim malformacijama fetusa.

Antidepresivi koji su klasifikacijom FDA svrstani prema teratogenosti u D skupinu koja označava lijekove kod kojih postoje dokazi humanoga fetalnog rizika, ali korist od primjene lijeka može opravdati mogući rizik u za život opasnim situacijama.

Primjeri takvih antidepresiva su inhibitori monoaminooksidaze (IMAO), te nortriptilin iz skupine tricikličkih antidepresiva (TCA) i paroksetin iz skupine selektivnih inhibitora ponovnog unosa serotonina (SIPUS).

Liječenje selektivnim inhibitorima ponovnog unosa serotonina (SIPUS) tijekom trudnoće

Selektivni inhibitori ponovnog unosa serotonina s iznimkom paroksetina, općenito se smatraju prvom linijom liječenja depresivnog poremećaja tijekom trudnoće.

Selektivni inhibitori ponovnog unosa serotonina (SIPUS) s iznimkom paroksetina, općenito se smatraju prvom linijom liječenja depresivnog poremećaja tijekom trudnoće zbog njihove klinički dokazane učinkovitosti i vjerojatne sigurnosti, uz preporuke uzimanja minimalnih terapijskih doza, a koje bi trebale potvrditi buduća longitudinalna znanstvena istraživanja neurorazvoja djece. Od svih lijekova iz ove skupine sertralin je najmanje prisutan u placenti.

Istraživanja su pokazala kako primjena selektivnih inhibitora ponovnog unosa serotonina (SIPUS) tijekom embriogeneze može povećati rizik organskih fetalnih defekata, pa je citalopram povezan s povećanim rizikom javljanja muskuloskeletnih defekata i kraniostenoze, a paroksetin s povišenim rizikom razvojnih malformacija fetusa u vidu srčanih malformacija od srčanih defekata do ventrikularno/atrijskog defekta septum, posebice kod viših doza i čak 1,5 do 2 puta češće nego u trudnica liječenih nekim drugim antidepresivom. Uzimanje paroksetina u trećem trimestru može dovesti do komplikacija u novorođenčeta, što je, vjerojatno, povezano s naglim prestankom izloženosti lijeku nakon rođenja. Radi opisanog rizika, primjena paroksetina tijekom trudnoće se ne preporučuje, a onim trudnicama koje su se tijekom trudnoće liječile paroksetinom u prvih nekoliko mjeseci trudnoće, preporučuje se fetalna ehokardiografija radi monitoriranja razvoja fetalnog srca.

Novorođenče, koje je tijekom intrauterinog razvoja bilo izloženo selektivnim inhibitorima ponovnog unosa serotonina (SIPUS), može razviti diskontinuacijske simptome nakon rođenja u vidu agitacije, iritabilnost i konvulzija.

Liječenje tricikličkim antidepresivima (TCA) tijekom trudnoće

U liječenju depresije u trudnoći najveća su iskustva s tricikličkim antidepresivima (TCA), koji su u uporabi od šezdesetih godina prošlog stoljeća, a najviše s amitriptilinom i imipraminom, nema izraženog učinka na fetus tijekom cijele trudnoće i ne uzrokuju velike fetalne malformacije. Ipak, izloženost tricikličkim antidepresivima (TCA) u trećem trimestru može izazvati simptome sustezanja u novorođenčeta (agitacija, iritabilnost i konvulzije). Fetalna izloženost TCA-u putem pupkovine i amnionske tekućine visoka je, a nema dostatnih podataka o njegovu učinku na razvoj fetusa. Novorođenčad izložena TCA-u tijekom trudnoće može razviti neonatalnu toksičnost u obliku nemira i respiratornih teškoća.

TCA se povezuje s defektima oka, uha, lica i vrata te digestivnog trakta, a venlafaksin s respiratornim defektom.

Liječenje ostalim antidepresivima tijekom trudnoće

Nedovoljni su podatci o učincima i rizicima primjene drugih antidepresiva tijekom trudnoće.

Venlafaksin se ne povezuje s povišenim rizikom od kongenitalnih malformacija, iako se povezuje s respiratornim defektom. Duloksetin je povezan s rizikom javljanja spontanog pobačaja.

Učinci uzimanja bupropiona, mirtazapina, moklobemida, reboksetina i trazodona tijekom trudnoće nisu dovoljno ispitani te se zbog toga ne preporučuju u trudnoći iako dosadašnji ograničeni broj praćenja trudnoća na tim lijekovima nije pokazao uvećan rizik fetalnih malformacija.

Inhibitori monoaminske oksidaze (IMAO) ne preporučuju se u trudnoći i treba ih izbjegavati zbog sumnje na povišen rizik od fetalnih malformacija i rizik od hipertenzivne krize.

Liječenje depresije tijekom postporođajnog perioda i dojenja

Uzimanje antidepresiva tijekom postporođajnog perioda nije apsolutna kontraindikacija za dojenje.

Postporođajni period u kojem majke imaju laktaciju, a mnoge i doje, smatra se visokorizičnim periodom za javljanje ili povratak velike depresivne epizode. Omjer između prednosti i rizika izlaganja djeteta antidepresivima iz majčinog mlijeka treba individualnu procjenu u svakom pojedinom slučaju uz predikciju rizika relapsa depresije, evaluaciju osobne i obiteljske anamneze afektivnih poremećaja, rizika povezivanja s novorođenčetom/dojenčetom u slučaju nedojenja, odnosno rizika za dijete u slučaju izloženosti antidepresivima u tragovima u majčinom mlijeku,

Uzimanje antidepresiva tijekom postporođajnog perioda nije apsolutna kontraindikacija za dojenje s obzirom da su istraživanja pokazala kako se većina antidepresiva izlučuje u majčino mlijeko u malim količinama. Iz skupine selektivnih inhibitora ponovnog unosa serotonina (SIPUS), fluoksetin se izlučuje u najvećoj količini, pa tako u majčino mlijeko ulazi čak 5 do 9% majčine doze antidepresiva. Uz opisanu relativnu sigurnost primjene antidepresiva tijekom dojenja, novorođenčad može neočekivano reagirati i na minimalne doze antidepresiva pa je nužan adekvatan monitoring novorođenčadi i dojenčadi, posebice u kontekstu mogućeg javljanja teškoća tijekom dojenja kao i eventualne pojave sediranosti.

Potrebna su dodatna istraživanja rizika izlaganja novorođenčadi/dojenčadi na male količine antidepresiva iz majčinog mlijeka. S druge strane, dosadašnja su istraživanja nedvojbeno pokazala visoki rizik povratka depresivnih simptoma kod majki s ranijom postporođajnom depresijom koje nisu uzimale antidepresive nakon sljedeće trudnoće, dok je rizik kod majki koje su uzimale antidepresive nakon porođaja bio samo jedna desetina tog rizika.

Zaključak

• U blažim oblicima depresije treba primijeniti psihosocijalne intervencije ili psihoterapiju, i ukoliko je moguće, izbjeći uzimanje antidepresiva u prvom trimestru trudnoće.
• Ukoliko se jave srednje teški ili teški simptomi, uz procjenu progresije kliničkih simptoma i individualnu procjenu omjera koristi prema riziku, može se uvesti antidepresiv.
• Antidepresivi su relativno sigurni za uzimanje tijekom trudnoće i dojenja te žene ne bi trebale naglo prekidati s antidepresivnom terapijom.
• Antidepresivi koji su prva linija psihofarmakološkog liječenja su selektivni inhibitori ponovnog unosa serotonina (SIPUS) s iznimkom paroksetina.
• Paroksetin i inhibitori monoaminooksidaze (IMAO) povezani su s rizikom od kongenitalnih malformacija te se izbjegavaju.
• Nema dovoljno podataka o učinkovitosti drugih antidepresiva te se ne preporučuju.
• U trudnoći se primjenjuje najniža moguća doza antidepresiva.
• Uzimanje antidepresiva tijekom postporođajnog perioda nije apsolutna kontraindikacija za dojenje.
• Potrebna su dodatna znanstvena istraživanja i sigurnosti i učinkovitosti antidepresiva tijekom trudnoće i dojenja. 

Literatura

1. Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 4th ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2013.
2. Bajs Janović M, Janović Š. Antipsihotici u trudnoći i starijoj dobi. U: Mihaljević-Peleš A, Šagud M (ur.). Klinička primjena antipsihotika. Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 2012.
3. Vitale SG, Laganà AS, Muscatello MR i sur. Psychopharmacotherapy in Pregnancy and Breastfeeding. Obstet Gynecol Surv 2016;71:721–33. doi: 10.1097/OGX.0000000000000369.
4. Kieviet N, de Jong F, Scheele F, Dolman KM, Honig A. Use of antidepressants during pregnancy in the Netherlands: observational study into postpartum interventions. BMC Pregnancy Childbirth 2017;17:23. doi: 10.1186/s12884-016-1184-5.
5. Uguz F. Is There Any Association Between Use of Antidepressants and Preeclampsia or Gestational Hypertension? A Systematic Review of Current Studies. J Clin Psychopharmacol 2017;37:72–7. doi: 10.1097/JCP.0000000000000618.
6. Mihaljević-Peleš A, Šagud M, Janović MB, Mikulić SK, Jevtović S. Do we need new therapeutic strategies for depression? Psychiatr Danub 2011;23:300–1.
7. Andrade SE, McPhillips H, Loren D i sur. Antidepressant medication use and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009;18:246–52. doi: 10.1002/pds.1710.
8. Bérard A, Zhao JP, Sheehy O. Antidepressant use during pregnancy and the risk of major congenital malformations in a cohort of depressed pregnant women: an updated analysis of the Quebec Pregnancy Cohort. BMJ Open 2017;12;7:e013372. doi: 10.1136/bmjopen-2016-013372.
9. Taylor D, Paton C, Kapur S. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. 12. izd. Wiley-Blackwell, 2015.