Uvod

PB složeno je stanje različitih kliničkih prezentacija i za optimalan tretman potrebno je individualizirano liječenje.

Parkinsonova bolest (PB) heterogeni je klinički sindrom od koje boluju 1 − 2 osobe na 1000 stanovnika. Prevalencija raste s dobi. Javlja se u 1 % osoba iznad 60 godina. Genetski faktori mogu se identificirati u 5 − 10 % pacijenata. Važeći kriteriji definiraju PB kao prisutnost bradikineze s tremorom u mirovanju, rigiditeta ili oboje. Međutim, klinička prezentacija je višeznačna i uključuje i mnoge ne-motorne simptome. Klinički manifestnoj bolesti može prethoditi potencijalno dug prodromalni period. Optimalno vođenje trebalo bi započeti s dijagnozom i zahtijeva multidisciplinarni timski pristup. Liječenje mora biti individualno. Uobičajeni lijek prve linije liječenja je levodopa, ali rastuća je mogućnost i nefarmakoloških intervencija, kao što su fizioterapija, radna i logopedska terapija, kognitivni trening, tjelovježba, terapija glazbom, duboka moždana stimulacija, kao i neinvazivne strategije stimulacije mozga.

Fizioterapija, radna i logopedska terapija

Nefarmakološko liječenje PB neće ukloniti simptome bolesti, ali će poboljšati pacijentovo tjelesno i duševno stanje.

Fizioterapija ima pozitivan utjecaj na funkcionalne aktivnosti koje uključuju hod, transfer i ravnotežu. 2018. godine objavljene su Europske smjernice za fizioterapiju za PB namijenjene fizioterapeutima, liječnicima i pacijentima koje definiraju indikacije za upućivanje na terapiju: novopostavljena dijagnoza bez nestabilnosti, smanjen psihički potencijal, poteškoće transfera (npr. ustajanje sa stolice), smetnje hoda, „freezing“, smetnje ravnoteže, uključujući padove, teškoće rada rukama, bol i nepokretnost. Ova publikacija predstavlja ipak samo smjernice, a ne recept za liječenje jer je PB složeno stanje različitih kliničkih prezentacija i za optimalan tretman potrebno je individualizirano liječenje.

Radna terapija usredotočuje se na omogućavanje izvedbe smislenih aktivnosti i uloga kod kuće i u zajednici. One mogu biti razvrstane u aktivnosti vezane uz kućno okruženje poput brige o sebi i funkcionalne mobilnosti kao što su rad, aktivnosti u slobodno vrijeme, npr. kupnja ili posjet kulturnom događaju. Važna je i funkcija njegovatelja kojima radna terapija pomaže da podrže i nadziru pacijenta u svakodnevnim aktivnostima.

Uključenje logopedskog liječenja dovodi do bolje percepcije i intenziteta glasa, brzine govora, tako i razumljivosti što dovodi do poboljšanja hipokinetske dizartrije i bolje kvalitete života.

 

Kognitivni trening

Kognitivni trening je program osposobljavanja koji pruža strukturiranu praksu na određenim kognitivnim zadacima, osmišljen kako bi poboljšao performanse u jednoj ili više kognitivnih domena, kao što su pamćenje, pažnja ili izvršne funkcije.

Oko 60 − 80 % osoba s PB-om ima kognitivno oštećenje koje utječe na kvalitetu života, a često prethodi motornim simptomima. Kognitivni trening (KT) definira se kao program osposobljavanja koji pruža strukturiranu praksu na određenim kognitivnim zadacima, osmišljen kako bi poboljšao performanse u jednoj ili više kognitivnih domena, kao što su pamćenje, pažnja ili izvršne funkcije. Sustavni pregledi magnetske rezonancije (MRI) pokazuju strukturne promjene u sivoj i bijeloj tvari nakon različitih modaliteta KT-a, osobito u hipokampusu, koje mogu biti posljedica neuroplastičnosti, budući da dolazi do povećanja cerebralnog krvotoka i neuronske povezanosti. To potencijalno može dovesti do promjena izravno unutar frontostriatalnog kruga, za koji se zna da je ugrožen u PB-u. Neuroplastičnost je ključni pokretač višestrukih aspekata učenja i pamćenja. Stoga, osmišljavanje kognitivnih zadataka za korištenje u KT-u koji su posebno usmjereni na ovaj krug može poboljšati funkcionalnu povezanost i posljedično kognitivne funkcije.

Peña i suradnici su tako prilagodili integrativni kognitivni trening REHACOP, izvorno kreiran za rehabilitaciju osoba sa psihozom, treningu osoba s PB-om (3 x tjedno kroz 60 minuta, ukupno 3 mjeseca), koji poboljšava brzinu obrade, vizualno pamćenje i funkcionalni invaliditet.

Metaanalize studija koje koriste sustavnu kognitivnu obuku (studije do 18 mjeseci praćenja) s primjerenom veličinom uzorka pokazuju statistički značajna poboljšanja radne memorije, obrade brzina i izvršno funkcioniranje nakon KT-a. 

 

Tjelovježba

Tjelovježbu sve više smatramo komplementarnom strategijom za lijekove protiv PB.

Rezultati studija pokazuju da različite vrste tjelovježbe imaju pozitivan učinak na motoričke i nemotoričke simptome, kao i ublažavanje nuspojava liječenja u obliku wearing off i diskinezija. Vježba modulira neurogenezu, sinaptogenezu, angiogenezu, kao i inhibiciju oksidativnog stresa. Ranije je već potvrđeno na animalnim modelima, a raste broj dokaza da vježba trigerira nekoliko važnih događaja povezanih s plastičnošću u ljudskom mozgu oboljelog od PB-a uključujući povećanu kortikomotornu ekscitaciju, promjenu volumena sive tvari i promjene u razini neurotropnog hormona. Vježbanje učinkovito poboljšava motoričke poremećaje, uključujući ravnotežu, hod, rizik od padova i fizičku funkciju, te nemotoričke poremećaje kao što su poremećaji spavanja, kognitivne funkcije i kvalitetu života. Štoviše, tjelovježba smanjuje rizik od drugih gerijatrijskih bolesti kao što su dijabetes, hipertenzija i kardiovaskularne bolesti, koje također mogu doprinijeti patogenezi PB-a. Tjelovježbu sve više smatramo komplementarnom strategijom za lijekove protiv PB-a.

Vježbe na stacionarnom biciklu i na traci za trčanje

Preporučuje se vježbanje biciklom 3 x tjedno kroz 60 minuta, a pozitivan učinak uočljiv je nakon 2 mjeseca.

Među različitim vrstama tjelovježbe, aerobni trening vježbanja na stacionarnom biciklu je siguran i poboljšava aerobne sposobnosti, motoričke performanse i kognitivne funkcije za rani stadij PB-a, ublažava depresiju i poboljšava sposobnost motoričkog učenja u svakodnevnim aktivnostima. Preporučuje se vježbanje biciklom 3 x tjedno kroz 60 minuta, a pozitivan učinak na motoriku, kvalitetu života, spoznaju i emocije uočljiv je nakon 2 mjeseca.

Trening na traci za trčanje može učinkovito poboljšati hod i pokretljivost pacijenata osobito kod onih koji imaju posturalnu nestabilnost i poteškoće kod okretanja. Studija je pokazala da nakon 2 mjeseca takvog treninga dolazi do značajnog povećanja duljine koraka i brzine hoda. 

Trening ravnoteže i progresivni trening izdržljivosti

Trening ravnoteže je vježba koja izaziva osobu da kontrolira težište tijela tijekom destabilizirajućih pokreta i/ili smanjuje veličinu baze potpore osobe što kod oboljelih od PB-a smanjuje mogućnost padova. Studija je nakon 12-mjesečnog praćenja pokazala značajno poboljšanje kontrole držanja.

Progresivni trening izdrživosti je oblik vježbanja koji uključuje ponavljajuće pokrete u malom broju do granice umora, omogućujući odgovarajući odmor između ponavljanja za oporavak i povećanje dodatnog otpora čime se povećava mišićna snaga, motorička funkcija, izdržljivost i smanjuje rizik od padova i posturalne nestabilnosti.

Terapija hoda uz pomoć robota, virtualna stvarnost i trening putem računalnih igrica

Terapija hoda uz pomoć robota poboljšava bradikineziju, freezing, agilnost nogu, držanje i motivaciju što poboljšava automatizam hoda, brzinu, smanjuje rizik od pada, poboljšava ravnotežu i kvalitetu života.

Virtualna stvarnost (VS) prilagodba je fizičkoj vježbi koja pruža vizualne, somatosenzorne i slušne stimulacija za poboljšanje funkcije hoda. Može pružiti više senzornih interakcija u stvarnom vremenu nudeći različita virtualna okruženja stvarnih i svakodnevnih životnih zadataka za poboljšanje motivacije i sposobnost motoričkog učenja u procesu rehabilitacijske terapije. Studija 12-tjednog programa treninga putem VS dovela je do značajnog napretka u hodu, ravnoteži i funkcionalnoj neovisnosti.

Postoji i mogućnost treninga putem računalnih igrica koji omogućuje kombiniranje kognitivne terapije i motoričkog treninga kroz primjenu videoigara. Značaj navedenih metoda u cjelokupnoj rehabilitaciji osoba s PB tek trebamo procijeniti.  

Dodatne terapije

Tango može poboljšati prostornu spoznaju jer pacijenti trebaju zapamtiti jednostavne putove i prostorne položaje u procesu učenje plesa.

Tango kao terapijska metoda za PB koristi proces učenja plesa u kojem svaki sudionik treba posvetiti pažnju svakom pokretu, strategiji svakoga koraka svog partnera i opće-tjelesne koordinacije. Tango može poboljšati prostornu spoznaju jer pacijenti trebaju zapamtiti jednostavne putove i prostorne položaje u procesu učenje plesa što mogu koristiti za jačanje kognitivnih sposobnosti.

Qi Gong i Tai Chi su discipline koje proizlaze iz tradicionalne kineske medicine. Obje koriste sporo kretanje, vježbe disanja i koncentracije, naglašavajući promjenu težine i kretanja tijela. Tako omogućavaju fleksibilnost, bolje držanje, opuštenost i mentalnu koncentraciju. Metode pokazuju učinkovitost na poboljšanje pokretljivosti, ravnoteže, kognitivnih sposobnosti i kvalitete sna tijekom 4 − 6 mjeseci praćenja.

Joga, koja je nastala u drevnoj Indiji, koristi vježbe disanja, držanja i meditacije, a sastoji se od istezanja i produljenja položaja tijela koji aktiviraju receptore za istezanje u mišićima, ligamentima i zglobovima čime se poboljšava fleksibilnost tijela i snaga. Može poboljšati ravnotežu, opuštanje, agilnost, tjelesnu koordinaciju, snagu, fleksibilnost, mentalno i emocionalno zdravlje i izdržljivost što je pokazala studija u tromjesečnom praćenju.

Terapija glazbom i terapija pokretima temeljenim na glazbi

Utjecaj ritma na motoriku je pozitivan kod poremećaja hoda, brzine, duljine koraka i rizika padova, a djelovanjem na emocije poboljšava se raspoloženje, samopouzdanje i smanjuje depresija.

Stvaranje glazbe moćan je način uključivanja multisenzorne i motoričke mreže, uključujući induciranje promjena i povezivanje regija mozga unutar ove mreže. Metaanaliza koja je obradila 58 znanstvenih radova u periodu 2015. − 2020.godine potvrdila je brojne pozitivne učinke programa terapije glazbom. Neke su se studije usredotočile na motoričku komponentu kroz slušanje, tjelesni ritam i ritmičku slušnu stimulaciju. Druge su potvrdile učinke na komunikaciju, gutanje, disanje i emocionalni aspekt kroz programe koji se fokusiraju na individualno i grupno pjevanje. Utjecaj ritma na motoriku je pozitivan kod poremećaja hoda, brzine, duljine koraka i rizika padova. Poboljšavaju se socijalizacija i komunikacija utjecajem na hipokinetičku dizartriju, poteškoće disanja i gutanja. Djelovanjem na emocije poboljšava se raspoloženje, samopouzdanje i smanjuje depresija. Aktivacija prefrontalne funkcije poboljšava kogniciju i tako djeluje na pažnju, planiranje radnje i izvršne funkcije.

Nefarmakološko liječenje disfunkcije autonomnog živčanog sustava

Disfunkciju autonomnog živčanog sustava u PB potrebno je na vrijeme prepoznati, educirati pacijente, savjetovati prestanak uzimanja potencijalno uzročnih/otežavajućih lijekova i prvo isprobati nefarmakološko liječenje.

PB kao sinukleinopatija praćena je u većini slučajeva različitim disfunkcijama autonomnog živčanog sustava što smanjuje kvalitetu života i povećava smrtnost. Važno ih je prepoznati, educirati pacijente, savjetovati prestanak uzimanja potencijalno uzročnih/otežavajućih lijekova i prvo isprobati liječenje nefarmakološkim pristupom.

Zbog neurogene ortostatske hipotenzije pacijenti trebaju biti educirani o diuretičkom učinku kofeina i alkohola te izbjegavati slatke napitke zbog hipotenzivnih učinaka ugljikohidrata s visokim glikemijskim indeksom. Trebaju povećati unos tekućine na 2 − 2,5 litre i povećati unos soli (1 − 2 čajne žličice) dnevno. U akutnom pogoršanju naglo pijenje 0,5 litre vode dovodi do povišenja tlaka (maksimalno za oko 30 min), ali učinak takve mjere je kratkotrajan. Unutar 2 sata nakon jela, osobito nakon obroka bogatog ugljikohidratima, može doći do postprandijalne hipotenzije, što se može prevenirati jedenjem manjih, češćih obroka i smanjenim unosom ugljikohidrata. Bolesnike treba uputiti da postupno mijenjaju položaje i nakratko sjednu prije nego što ustanu. Ključna terapija i prevencija simptomatske neurogene ortostatske hipotenzije ipak je redovita tjelovježba.

Kod disfagije potrebno je smanjiti volumen obroka, usporiti hranjenje, modificirati konzistenciju obroka npr. korištenjem zgušnjivača. Trening snage inspiracijskih mišića, video potpomognuta terapija gutanja, kao i injekcija botulinum toksina u distalni segment jednjaka mogu biti učinkoviti. U teškim slučajevima treba razmotriti postavljanje gastrostome da bi se spriječila aspiracija. Bolesnicima sa sijalorejom injekcije botulinum toksina u žlijezde slinovnice mogu biti učinkovite, ali potrebno ih je ponavljati svakih 3 − 6 mjeseci. Radi smanjenja malnutricije gastropareza se tretira modifikacijom prehrane, uključujući dijetu s manje masnoća u malim češćim obrocima i dodatkom tekućine.

Liječenje opstipacije u pacijenata uključuje modifikaciju prehrane koja se sastoji od jedenja uvijek u isto doba dana, povećanje količine voća i povrća bogatog vlaknima, dodatak probiotika, odgovarajuća hidratacija (2 − 2,5 litre dnevno) i tjelesna aktivnost. Također potrebno je ukloniti otežavajuće čimbenike (npr. opioidi). Bihevioralni trening koji se temelji na biofeedbacku učinkovit je u smanjenju učestalosti mokrenja i poboljšanju kvalitete života kod urinarne insuficijencije. Rijetko je nepotpuno pražnjenje mokraćnog mjehura kao posljedica neaktivnosti detruzora u PB-u, preporučuje se intermitentna kateterizacija. Psihogeni razlozi (tjeskoba, depresija, stres) seksualnih disfunkcija mogu se rješavati psihoterapijom.

 

Duboka moždana stimulacija i neinvazivne tehnike neurostimulacije

Duboka moždana stimulacija (DBS) ustaljeni je način liječenja koji treba uzeti u obzir kada se motoričke fluktuacije ne mogu odgovarajuće kontrolirati farmakološkim liječenjem. DBS osigurava električnu stimulaciju kako bi se blokirali moždani signali koji uzrokuju primarne motoričke simptome povezane s PB-om. Neurostimulator se ugrađuje pod kožu prsa, a elektrode se postavljaju u dijelove mozga koji kontroliraju pokrete. Ovaj stimulacijski sustav naziva se “elektrostimulator mozga”. Ovo kompleksno liječenje provodi multidisciplinarni  tim. Neinvazivne tehnike neurostimulacije, kao što su transkranijalna magnetska stimulacija i transkranijalna stimulacija istosmjernom strujom, eksperimentalni su alati i trenutno se ne mogu preporučiti za opću upotrebu.

Zaključak

PB ima heterogenu kliničku prezentaciju i zato je u liječenju potrebno individualno pristupiti svakom pacijentu ovisno o dobi i stupnju težine bolesti, a uzimajući u obzir i njegovu sigurnost. Potreban je multidisciplinarni tim za optimalno vođenje, a sve u svrhu poboljšanja kvalitete života pacijenta. Nefarmakološke metode liječenja danas sve više smatramo komplementarnom strategijom za lijekove protiv PB.

Literatura

1. Bloem BR, Okun MS, Klein C. Parkinson's disease. Lancet. 2021 Jun 12;397(10291):2284-2303. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00218-X.
2. Armstrong MJ, Okun MS. Diagnosis and Treatment of Parkinson Disease: A Review. JAMA. 2020;323(6):548–560. doi:10.1001/jama.2019.22360
3. Tysnes OB, Storstein A. Epidemiology of Parkinson's disease. J Neural Transm (Vienna). 2017 Aug;124(8):901-905. doi: 10.1007/s00702-017-1686-y.
4. Witt K, Kalbe E, Erasmi R, Ebersbach G. [Nonpharmacological treatment procedures for Parkinson's disease]. Der Nervenarzt. 2017 Apr;88(4):383-390. DOI: 10.1007/s00115-017-0298-y.
5. Domingos J, Keus SHJ, Dean J, de Vries NM, Ferreira JJ, Bloem BR. The European Physiotherapy Guideline for Parkinson's Disease: Implications for Neurologists. J Parkinsons Dis. 2018;8(4):499-502. doi: 10.3233/JPD-181383.
6. Radder, Danique L.M.; Sturkenboom, Ingrid H.; van Nimwegen, Marlies; Keus, Samyra H.; Bloem, Bastiaan R.; de Vries, Nienke M.  (2017). Physical therapy and occupational therapy in Parkinson's disease. International Journal of Neuroscience, (), 1–14.         doi:10.1080/00207454.2016.1275617  
7. Behrman A, Cody J, Elandary S, Flom P, Chitnis S. The Effect of SPEAK OUT! and The LOUD Crowd on Dysarthria Due to Parkinson's Disease. Am J Speech Lang Pathol. 2020 Aug 4;29(3):1448-1465. doi: 10.1044/2020_AJSLP-19-00024.
8. Peña J, Ibarretxe-Bilbao N, García-Gorostiaga I, Gomez-Beldarrain MA, Díez-Cirarda M, Ojeda N. Improving functional disability and cognition in Parkinson disease: randomized controlled trial. Neurology. 2014 Dec 2;83(23):2167-74. doi: 10.1212/WNL.0000000000001043.
9. Guglietti B, Hobbs D, Collins-Praino LE. Optimizing Cognitive Training for the Treatment of Cognitive Dysfunction in Parkinson's Disease: Current Limitations and Future Directions. Front Aging Neurosci. 2021 Oct 13;13:709484. doi: 10.3389/fnagi.2021.709484.
10. Xu X, Fu Z, Le W. Chapter Two - Exercise and Parkinson's disease. International Review of Neurobiology. Vol 147, 2019;45-74. doi:10.1016/bs.irn.2019.06.003.
11. Hirsch MA, Iyer SS, Sanjak M. Exercise-induced neuroplasticity in human Parkinson's disease: What is the evidence telling us? Parkinsonism Relat Disord. 2016 Jan;22 Suppl 1:S78-81. doi: 10.1016/j.parkreldis.2015.09.030.
12. Feng YS, Yang SD, Tan ZX, Wang MM, Xing Y, Dong F, Zhang F. The benefits and mechanisms of exercise training for Parkinson's disease. Life Sci. 2020 Mar 15;245:117345. doi: 10.1016/j.lfs.2020.117345.
13. Duchesne, C. et al., Enhancing both motor and cognitive functioning in Parkinson's disease: Aerobic exercise as a rehabilitative intervention, Brain and cognition 99(2015) 68-77.
14. Steib, S. et al., A Single Bout of Aerobic Exercise Improves Motor Skill Consolidation in
    Parkinson's Disease, Front Aging Neurosci 10(2018) 328.
15. Gassner, H. et al., Perturbation Treadmill Training Improves Clinical Characteristics of Gait and Balance in Parkinson's Disease, J Parkinsons Dis 9(2019) 413-426.
16. Wallen, M. B., Hagstromer, M., Conradsson, D., Sorjonen, K. & Franzen, E., Long-term effects of highly challenging balance training in Parkinson's disease-a randomized controlled trial, Clinical rehabilitation 32(2018) 1520-1529.
17. Kanegusuku, H. et al., Effects of Progressive Resistance Training on Cardiovascular Autonomic Regulation in Patients With Parkinson Disease: A Randomized Controlled Trial, Archives of physical medicine and rehabilitation 98(2017) 2134-2141.
18. Galli, M. et al., Robot-assisted gait training versus treadmill training in patients with
    Parkinson's disease: a kinematic evaluation with gait profile score, Funct Neurol 31(2016): 163-170.
19. Feng, H. et al., Virtual Reality Rehabilitation Versus Conventional Physical Therapy for
    Improving Balance and Gait in Parkinson's Disease Patients: A Randomized Controlled Trial, Medical science monitor : international medical journal of experimental and clinical research 25(2019) 4186-4192.
20. Shih, M. C., Wang, R. Y., Cheng, S. J. & Yang, Y. R., Effects of a balance-based exergaming intervention using the Kinect sensor on posture stability in individuals with Parkinson's disease: a single-blinded randomized controlled trial, J Neuroeng Rehabil 13(2016) 78.
21. Poier, D., Rodrigues Recchia, D., Ostermann, T. & Bussing, A., A Randomized Controlled Trial to Investigate the Impact of Tango Argentino versus Tai Chi on Quality of Life in Patients with Parkinson Disease: A Short Report, Complementary medicine research(2019) 1-6.
22. Li, Z. et al., Study protocol for a single-blind randomised controlled trial to evaluate the clinical effects of an Integrated Qigong exercise intervention on freezing of gait in Parkinson's disease, BMJ open 9(2019) e028869.
23. Yang, J. H. et al., The Effects of Group-Based versus Individual-Based Tai Chi Training on Nonmotor Symptoms in Patients with Mild to Moderate Parkinson's Disease: A Randomized Controlled Pilot Trial, Parkinson's disease 2017(2017) 8562867.
24. Cheung, C. et al., Effects of yoga on oxidative stress, motor function, and non-motor
    symptoms in Parkinson's disease: a pilot randomized controlled trial, Pilot Feasibility Stud 4(2018) 162.
25. Machado Sotomayor MJ, Arufe-Giráldez V, Ruíz-Rico G, Navarro-Patón R. Music Therapy and Parkinson's Disease: A Systematic Review from 2015-2020. Int J Environ Res Public Health. 2021 Nov 4;18(21):11618. doi: 10.3390/ijerph182111618.
26. Palma JA, Kaufmann H. Treatment of autonomic dysfunction in Parkinson disease and other synucleinopathies. Mov Disord. 2018 Mar;33(3):372-390. doi: 10.1002/mds.27344.
27. Gibbons CH, Schmidt P, Biaggioni I, et al. The recommendations of a consensus panel for the screening, diagnosis, and treatment of neurogenic orthostatic hypotension and associated supine hypertension. Journal of neurology. 2017;264(8):1567–1582.
28. Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, Mathias CJ, Struhal W, Tassinari M. EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension. European journal of neurology : the official journal of the European Federation of Neurological Societies. 2006;13(9):930–936.
29. May M, Jordan J. The osmopressor response to water drinking. American journal of physiology. Regulatory, integrative and comparative physiology. 2011;300(1):R40–46.
30. Low DA, Vichayanrat E, Iodice V, Mathias CJ. Exercise hemodynamics in Parkinson's disease and autonomic dysfunction. Parkinsonism & related disorders. 2014;20(5):549–55.
31. Pavelic A, Krbot Skoric M, Crnosija L, Habek M. Postprandial hypotension in neurological disorders: systematic review and meta-analysis. Clinical autonomic research : official journal of the Clinical Autonomic Research Society. 2017;27(4):263–271.
32. Van Hooren MR, Baijens LW, Voskuilen S, Oosterloo M, Kremer B. Treatment effects for dysphagia in Parkinson's disease: a systematic review. Parkinsonism & related disorders. 2014;20(8):800–807.
33. Triadafilopoulos G, Gandhy R, Barlow C. Pilot cohort study of endoscopic botulinum neurotoxin injection in Parkinson's disease. Parkinsonism & related disorders. 2017;44:33–37.
34. Troche MS, Brandimore AE, Foote KD, Okun MS. Swallowing and deep brain stimulation in Parkinson's disease: a systematic review. Parkinsonism & related disorders. 2013;19(9):783–788.
35. Marks L, Turner K, O'Sullivan J, Deighton B, Lees A. Drooling in Parkinson's disease: a novel speech and language therapy intervention. Int J Lang Commun Disord. 2001;(36 Suppl):282–287.
36. Postma AG, Heesters M, van Laar T. Radiotherapy to the salivary glands as treatment of sialorrhea in patients with parkinsonism. Movement disorders : official journal of the Movement Disorder Society. 2007;22(16):2430–2435.
37. Camilleri M, Parkman HP, Shafi MA, Abell TL, Gerson L American College of G. Clinical guideline: management of gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2013;108(1):18–37.
38. Coggrave M, Norton C, Cody JD. Management of faecal incontinence and constipation in adults with central neurological diseases. The Cochrane database of systematic reviews. 2014; (1):CD002115.
39. Vaughan CP, Juncos JL, Burgio KL, Goode PS, Wolf RA, Johnson TM., 2nd Behavioral therapy to treat urinary incontinence in Parkinson disease. Neurology. 2011;76(19):1631–1634.
40. Mobley DF, Khera M, Baum N. Recent advances in the treatment of erectile dysfunction. Postgrad Med J. 2017;93(1105):679–685.