Što je generalizirani anksiozni poremećaj i mogućnosti liječenja

Moguća je pojava GAP-a i u dječjoj i adolescentnoj dobi.

Generalizirani anksiozni poremećaj (GAP) ili anksiozna neuroza označava stalno prisutnu anksioznost bez jasnog uzroka, slobodno lebdeću anksioznost odnosno tjeskobu. Prepoznajemo je po nizu tjelesnih smetnji, kao što je drhtanje ruku ili cijelog tijela, napetost i bolnost mišića, glavobolja, vrtoglavica, osjećaj težine ili stezanja u prsima, osjećaj nedostatka zraka, kao i po strahovima za vlastito tjelesno zdravlje i integritet te još češće, strahove za bliske osobe, kojima bi se moglo nešto strašno dogoditi... Strahovi mogu ići do osjećaja da će osoba “izgubiti razum”, te uslijed toga i do otežane koncentracije i razdražljivosti; česti su i poremećaji spavanja, što sve rezultira otežanim funkcioniranjem u svim relacijama. Riječ je o izrazitoj promjeni odnosno poremećaju funkcionalnosti osobe, kada ne može obavljati svoje zadatke na radnom mjestu te je zapravo često na bolovanju.

Simptomi moraju biti prisutni većinu dana, od najmanje nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, odnosno, posljednjih šest mjeseci (razlika između europske i američke klasifikacije).

Teško je precizno ustanoviti učestalost GAP-a; procjene su da čini oko 12% svih anksioznih poremećaja. Zna se da je učestaliji u žena. Često je udružen s drugim anksioznim poremećajima, kao i s depresivnim poremećajem.

Moguća je pojava GAP-a i u dječjoj i adolescentnoj dobi.

Uzroci nisu još dovoljno razjašnjeni; nakon klasičnog psihodinamskog tumačenja anksioznosti aktualno se stavlja naglasak na disfunkciju noradrenergičkog i serotoninergičkog transmiterskog sustava, te gama-amino-maslačne kiseline (GABA-e). Od utjecaja je i genetika i struktura ličnosti, te realitetni čimbenici. Poznato je da i neka tjelesna stanja mogu dovesti do pojave anksioznosti (gastroezofagealna refluksna bolest, bolesti srca i štitnjače).

Ako se ne liječi, poremećaj je kroničnog tijeka i uvelike utječe na kvalitetu života.

S obzirom na naglašenu biološku etiološku komponentu, racionalni terapijski pristup obuhvaća kombinaciju psihofarmakoterapije i psihoterapije, u prvom redu kognitivno-bihevioralne terapije, kao i tehnike opuštanja. Preporučuju se anksiolitici benzodiazepini, antidepresivi buspiron, SSRI i venlafaksin, te antiepileptik pregabalin.

Pregabalin

Pregabalin je sintetiziran 1990., a 2004. FDA (Američka uprava za hranu i lijekove) ga je odobrila za liječenje epilepsije, boli kod dijabetičke periferne neuropatije i postherpetične neuralgije.

Indikacije

Indikacije za liječenje su GAP, periferna neuropatska bol (dijabetička periferna neuropatija, postherpetična neuralgija), centralna neuropatska bol, epilepsija (parcijalni napadaji s ili bez sekundarne generalizacije).

Kontraindikacije

Kontraindikacija je preosjetljivost na djelatnu tvar. Relativne kontraindikacije su suicidalne misli, insuficijencija bubrega, kardiovaskularne bolesti (posebno kongestivna srčana dekompenzacija), te nuspojave: angioedem i periferni edemi, reakcije kožne preosjetljivosti, produljenje QT intervala, trombocitopenija, rabdomioliza, poremećaji vidnog polja, encefalopatija, pojava ovisnosti. Ovdje ubrajamo još i mogućnost zlouporabe, nagli prestanak uzimanja (mogućnost povećane učestalosti konvulzija), kao i istovremeno uzimanje ACE inhibitora i  tiazolidindiona.

Doziranje

Terapijske doze iznose od 25 mg do 600 mg dnevno, minimalna efektivna dnevna doza iznosi 150 mg, a uobičajeni raspon terapije održavanja iznosi 150 do 600 mg dnevno.

Maksimalna doza u liječenju fibromialgije i dijabetičke periferne neuropatije je 450 mg dnevno. Uzima se jedna dnevna doza ili podijeljena u dvije do tri dnevne doze. Početna doza za liječenje GAP-a je 150 mg, podijeljena u dvije do tri dnevne doze; isto vrijedi i za fibromijalgiju, neuropatsku bol i postherpetičnu neuralgiju. Početna doza za liječenje socijalne fobije ili socijalnog anksioznog poremećaja je 300 mg, podijeljenih u tri dnevne doze. Navedene doze mogu se povisivati za 25 mg do 150 mg svakog tjedna, do dostizanja maksimalne doze za pojedinu indikaciju.

Kod pacijenata s oštećenom funkcijom jetre nije potrebna prilagodba doze.

Kod pacijenata s oštećenom funkcijom bubrega potrebno je dozu prilagoditi klirensu kreatinina, prema shemi:

ClCr veći i jednak 60 ml/min – ukupna dnevna doza 150 − 600 mg, podijeljena u 2 − 3 doze

ClCr 30-60 ml/min – ukupna dnevna doza 75 − 300 mg, podijeljena u 2 − 3 doze

ClCr 15-30 ml/min – ukupna dnevna doza 25 − 50 do 150 mg, podijeljena u 1 − 2 doze

CLCr manji od 15 ml/min – ukupna dnevna doza 25-75 mg u 1 dozi

Pacijentima na hemodijalizi uz dnevnu dozu treba dati jednu dopunsku dozu (25 − 100 mg) odmah nakon hemodijalize.

Kod pacijenata s oštećenom funkcijom srca potreban je oprez u primjeni pregabalina, opisano je kongestivno zatajenje srca kod starijih pacijenata s oštećenom funkcijom srca.

Kod starijih pacijenata je inače potrebno razmišljati o prilagodbi doze (pitanje očekivanog smanjenja funkcije bubrega).

Pregabalin se ne smije uzimati u trudnoći, osim ako predmnijevana korist za majku jasno nadilazi mogući rizik za plod (FDA kategorija rizika u trudnoći – C).

U majčino mlijeko se izlučuje u malim količinama; moguće nuspojave kod dojenčadi nisu istraživane. Ne preporučuje se dojiti za vrijeme uzimanja pregabalina.

Nuspojave

Vrlo česte nuspojave su omaglica, somnolencija, glavobolja; periferni edemi; povećanje tjelesne težine; kserostomija; poremećaji vidnog polja, zamagljen vid.

Česte su nuspojave: kardiovaskularne – edemi, facijalni edem, bol u prsima, hipertenzija, hipotenzija; nuspojave sa strane CNS-a – ataksija, poremećaji ravnoteže, euforija, zbunjenost, poremećaji pažnje, poremećaji mišljenja, neuropatija, bol, insomnija, amnezija, vertigo, hipestezija, poremećaji govora, anksioznost, parestezije, dezorijentacija, osjećaj opijenosti, letargija, anorgazmija, depersonalizacija, hipertonija, stupor, nervoza, otitis media, tinitus; dermatološke – kontaktni ulkusi, ekhimoze, pruritus, kontaktni dermatitis; endokrine i metaboličke – retencija tekućine, hipoglikemija, snižen libido; gastrointestinalne – opstipacija, povećanje apetita, mučnina, flatulencija, povraćanje, distenzija abdomena, abdominalna bol, virusni gastroenteritis, proljev, povišene vrijednosti AST i ALT; genitourinarne – urinarna inkontinencija, impotencija, polakisurija, erektilna disfunkcija, urinarne infekcije; neuromuskuloskeletalne – astenija, artralgija, mišićni spazmi, bolovi u mišićima, povišene vrijednosti CK, tremor, edemi zglobova; oftalmičke – smanjena oštrina vida, diplopija, konjunktivitis, nistagmus; respiratorne – nazofaringitis, sinusitis, bronhitis, faringolaringealna bol, dispneja, simptomi slični gripi, kašalj; trombocitopenija; reakcije preosjetljivosti; groznica.

 

Interakcije

Potrebno je izbjegavati istodobnu primjenu pregabalina sa azelastinom, bromperidolom, orfenadrinom, oksomemazinom, paraldehidom, talidomidom.

Pregabalin potencira djelovanje depresora CNS-a, opioidnih agonista, SSRI-a, tiazolidindiona, etilnog alkohola, azelastina, levomepromazina, orfenadrina, paraldehida, pramipeksola, ropinirola, rotigotina, talidomida, zolpidema.

Agensi koji potenciraju djelovanje pregabalina su ACE inhibitori, kanabis i kanabinoidi, brimonidin, dimentinden, doksilamin, droperidol, esketamin, hidroksizin, magnezijev sulfat, levomepromazin, minociklin, perampanel, rufinamid, natrijev oksibat.

Agensi koji umanjuju djelovanje pregabalina su meflokin i orlistat.

Posebna upozorenja

Predoziranje: somnolencija, konfuzija, nemir, agitacija, moguće konvulzije i koma; liječi se općim potpornim mjerama, po potrebi hemodijalizom.

Potrebno je izbjegavati nagli prestanak uzimanja pregabalina. Dozu je potrebno reducirati postupno tijekom najmanje tjedan dana radi smanjenja rizika pojave sindroma ustezanja. U tom slučaju moguća je nesanica, glavobolja, anksioznost, mučnina, proljev, sindrom sličan gripi, nervoza, sniženo raspoloženje, bolovi, konvulzije, znojenje, omaglica. Konvulzije mogu biti grand mal tipa i kao epileptički status.

Pacijentima bi trebalo savjetovati da ne voze dok se pokaže utječe li pregabalin na njihovu sposobnost upravljanja vozilima (pitanje omaglice i somnolencije).

Prikaz pacijentice s generaliziranim anksioznim poremećajem liječene pregabalinom

Pacijentica 44 godine, iz Zagreba, udata, majka jednog djeteta, zaposlena kao viša medicinska sestra, više godina u ambulantnom psihijatrijskom tretmanu radi anksioznih tegoba, “takva je otkad zna za sebe”. Oduvijek je osjećala nejasnu strepnju i brigu da bi se njezinim najbližima moglo nešto loše dogoditi, bojala se noću biti sama, često ju je boljela glava i stezalo bi je u prsima. Već u srednjoj školi imala je izražene palpitacije i tahikardiju te je upućena kardiologu, koji u početku nije predložio farmakoterapiju ali kasnije je dobila blokator beta adrenergičkih receptora koji je godinama uzimala, s minimalnim učinkom. Nakon zaposlenja na kirurškom odjelu u jednoj velikoj zagrebačkoj bolnici počele su smetnje s gastritisom i refluksom, uzimala je blokatore protonske pumpe, s dobrim učinkom. Prije vjenčanja za mladića s kojim je bila u vezi od prvog razreda srednje škole anksiozne tegobe su se ponovno intenzivirale, ovog puta kao stezanje i težina u prsima te palpitacije; spontano su se smirile kad je zatrudnjela. Period trudnoće bio joj je, kako navodi, miran i sretan, ali po povratku na posao nakon porodnog dopusta ponovno su se javile anksiozne smetnje. Strepila je za kćerku i brinula se kako joj je u jaslicama. Višu školu završila je bez teškoća uz rad, potom je dobila promaknuće na radnom mjestu, što je ponovno potaklo intenzivnije anksiozne smetnje u vidu nesanice i glavobolja te bojazni hoće li moći zadovoljiti zahtjeve novog radnog mjesta. Odnos sa suprugom opisuje dobrim, on ne može u potpunosti razumjeti njezine tegobe, no uglavnom joj je podrška. Uza sve opisane tegobe, pacijentica je zadovoljavajuće funkcionirala u svim relacijama, ali često uz izraziti napor. Nastojanja da funkcionira unatoč gotovo kontinuiranim anksioznim tegobama zahtijevala su od nje naprezanja koja su je iscrpljivala i koja je s godinama sve teže podnosila.

Tjelesno je općenito bila zdrava, osim navedenih gastričnih smetnji, uz pozitivnu obiteljsku anamnezu u tom pogledu.

Psihijatru se obratila kada su joj tegobe počele bivati izrazito intenzivne, i to u vidu strahova da će se njezinoj obitelji nešto loše dogoditi, a što joj je počelo stvarati smetnje funkcioniranja na radnom mjestu. Inicijalno je liječena alprazolamom s 0,5 mg 3 x 1 uz postupno titriranje doze (pitanje tolerancije), s dobrim odgovorom, ali i povratkom simptoma kada ga neko vrijeme ne bi uzimala. Potom je u terapiju uveden venlafaksin u dozi od 75 mg 1, 0, 1, ali je pacijentica reagirala povišenjem arterijskog tlaka te je izostavljen iz terapije. Za predloženu kognitivno-bihevioralnu terapiju nije bila motivirana. Prije godinu i pol dana predloženo joj je liječenje pregabalinom. Početna terapijska shema bila je 75, 0, 75 mg tijekom prvog tjedna, potom 150, 0, 75 mg narednih tjedan dana te 150, 0,1 50 mg, čime je postignut puni terapijski učinak te je nastavljena kao doza održavanja. I dalje je ostavljena mogućnost uzimanja alprazolama po potrebi u slučaju jače anksioznosti.

Budući da je pacijentica veći dio života imala više ili manje izražene simptome anksioznosti, koji su joj uz njezinu strukturu ličnosti postali gotovo modus vivendi, a za psihoterapijski pristup se nije odlučila, nije realno očekivati korjenite promjene funkcioniranja. Uz pregabalin je anksioznost uglavnom prihvatljivog intenziteta i pacijentica se s njom dobro nosi.

Literatura

1. Sadock BJ, Sadock VA and Ruiz P: Kaplan and Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 10th Edition. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2017.
2. Stahl SM: Prescriber s Guide: Stahl s Essential Psychopharmacology. 6th Edition. Cambridge University Press, Cambridge, 2017.
3. Medscape Reference – Comprehensive peer – reviewed medical condition surgery, and clinical procedure articles with symptoms, diagnosis, staging, treatment, drugs and medications, prognosis, follow-up, and pictures. (2020.) https://reference.medscape.com