Uvod

Aleksandar Maletić koji je bio učitelj mnogima od nas, ali i definitivno jedan od značajnijih psihijatara u Hrvatskoj i regiji u 20. stoljeću, u jednom od svojih rijetkih eseja 'O upotrebi stezulje', otvara tekst citatom Jaroslava Hašeka: 'Bolje biti pet minuta kukavica nego poslije cijeli život mrtav' (op-a: citat po sjećanju).

U našoj profesiji, ali i profesiji specijalista hitne medicine i prvih pomagača, ovo se odnosi na hitna stanju u psihijatriji i procjene koje u ovim situacijama trebamo napraviti.

Hitna stanja u psihijatriji često, ali ne uvijek uzrokuju psihijatrijski poremećaji. Ova je napomena veoma važna jer nikada nemojmo pretpostavljati da bolesnik ima psihičku bolest dok ne isključimo sve moguće somatske uzroke simptoma koji se prezentiraju kao urgentno psihijatrijsko stanje.

Ova stanja zahtijevaju neodložno djelovanje u cilju spašavanja pacijenta ili drugih osoba od životne opasnosti ili drugih ozbiljnih posljedica (1).

Podaci o pojavnosti hitnih stanja u psihijatriji iz metaanalize 18 studija iz 7 zemalja navode da se radi o 4% pacijenata koji dolaze u centre hitne medicine (2). Prije ovoga su studije navodile da se radi o pojavnosti od 10 do čak 60% što prilično jasno upućuje na višestruke metodološke nedostatnosti (3).

Psihijatrijski poremećaji kao uzroci hitnih stanja u psihijatriji

• Nerijetko ih je teško razlikovati i mnogi pacijenti ne mogu se bez ostatka uklopiti u dijagnostičke kategorije MKB-10 ili DSM V.
• PAS (poremećaji iz autističnog spektra) kompliciraju mnoga stanja u psihijatriji ili pak mogu biti primarnim uzrokom drugih.
• Važno je isključiti moguće somatske razloge za nastanak bihevioralnih simptoma prije nego zaključimo da se radi o psihijatrijskom poremećaju.
• Nije od primarne važnosti postaviti dijagnozu nego prepoznati uzroke ponašanja koji predstavljaju rizik za pacijenta ili za druge.

Mogući somatski uzroci agitacije

• Hipoglikemija
• Hipoksija
• Poremećaj moždanog krvotoka
• Trauma glave i mozga
• Lijekovi, alkohol, PAS
• Toplotni udar
• Infekcije SŽS-a

Što nam sve ukazuje na somatski uzrok agitacije?

• Nagli početak
• Vizualne ili olfaktorne, (a ne akustične) halucinacije
• Kvalitativni poremećaj svijesti
• Poremećaj pamćenja
• Promijenjena veličina zjenica, asimetrija, reaktibilnost
• Ekscesivna salivacija
• Inkontinencija
• Halitus

Klinička procjena nasilnog ponašanja i donošenje odluka o daljnjem postupku

Kliničar koji se susreće sa ovim pacijentima suočava se s brojnim izazovima i mora prioritizirati svoje kliničke poteze prema četiri glavna područja:

1. Kada je prisutno agitirano ili nasilno ponašanje, kliničar mora stvoriti uvjete za vlastitu sigurnost kao i sigurnost pacijenta. Uvijek je bolje griješiti u korist sigurnosti.
2. Potrebno je provesti brzu i učinkovitu somatsku i psihijatrijsku evaluaciju. Ovo osigurava isključivanje bilo kojeg somatskog uzroka za agitirano ponašanje pacijenta kao i isključivanje ozbiljnih somatskih posljedica same agitacije (npr. dehidracija). Probir također uključuje psihijatrijsku sigurnosnu procjenu suicidalnosti, homicidalnosti ili odsustva sposobnosti da se sam brine za sebe.
3. Kliničar mora pružiti psihološke, psihijatrijske i somatske intervencije čak i kada se ove intervencije pružaju bez suglasnosti pacijenta.
4. I konačno, kliničar odlučuje o daljnjem prosljeđivanju pacijenta (transport, psihijatrijski odjel, odjel somatske medicine).

Ova su četiri prioriteta jasno prikazana u algoritmu za kliničku procjenu i donošenje odluka koji slijedi (Slika 1).

S.A.F.E.S.T. pristup agitiranom pacijentu (5)

Treba prepoznati rane znakove prijetećeg nasilja i odabrati pristup koji će minimizirati vjerojatnost da do ovog nasilja dođe.

Ovaj akronim očito sugerira postizanje maksimalne moguće sigurnosti. U hitnoj psihijatrijskoj službi nerijetko se susrećemo s pacijentima koji su hostilni ili agresivni prema osoblju. U ovim je slučajevima značajno prepoznati rane znakove prijetećeg nasilja i odabrati pristup koji će minimizirati vjerojatnost da do ovog nasilja dođe. Ovi rani znakovi mogu uključivati: prijeteće izjave, stiskanje pesnica ili zubi, glasan govor, vikanje, psovanje, zauzimanje borbenog stava tijela, agitirane pokrete i udaranje u predmete.

S.A.F.E.S.T.

S             (Spacing) Održavajte sigurnu udaljenost od pacijenta. Osigurajte da i vi i pacijent imate slobodan pristup vratima za izlaz. Ne dodirujte agitiranog pacijenta.

A            (Appearance) Osigurajte pristup koji je empatičan, ali profesionalan i detaširan. Odaberite jednu kontakt osobu s kojom ćete razvijati raport. Prisutnost osoblja osiguranja ima vizualni učinak i bez njihove intervencije.

F             (Focus) Gledajte ruke pacijenta. Osmotrite moguće oružje za kojim može posegnuti. Opservirajte eskalaciju agitacije.

E             (Exchange) Zapravo de-eskalacija. Mirnim, pribranim kontinuiranim govorom kupujte vrijeme sa ciljem postizanja de-eskalacije. Koristite vještine slušanja. Reflektirajte izjave pacijenta, ali mirnim tonom. Odaberite kao ciljno područje aktualni problem kako biste zajedno s pacijentom pronašli izlaz u kojem će on ili ona moći očuvati svoje dostojanstvo i radite na pacijentovoj suradljivosti sa liječenjem.

S             (Stabilization) Ako postoji potreba, posegnite za tri metode stabilizacije da biste uspostavili kontrolu nad situacijom: fizičko sputavanje, sedacija ili kemijsko sputavanje.

1. Fizičko sputavanje – kada to situacija dozvoljava, preporučuje se sputavanje nasilnog pacijenta zbog postizanja sigurnosti. Trenirano osoblje uz postojanje procedure pristupa fiksaciji pacijenta (potrebna je jedna osoba za svaki ekstremitet i jedna za glavu pacijenta). Fiksacija se vrši humanim vezalicama, pacijent kontinuirano nadzire jedan na jedan, a procedura se precizno dokumentira u medicinsku dokumentaciju. Kada je to moguće, pacijentu možemo objasniti da ćemo ga sputati i zašto to radimo, kao i koliko će to trajati.
2. Sedacija – Ako agitacija perzistira, sedacija se najbolje postiže primjenom parenteralnih benzodijazepina (lorazepam, midazolam, dijazepam). Potrebno je u ordinaciji imati parenteralni oblik flumazenila za slučaj respiratorne depresije ili drugih nuspojava.
3. Farmakološko sputavanje – najbolje se postiže antpsihoticima prve ili druge generacije pa se preporučuje parenteralni pripravak haloperidola ili droperidola (po smirivanju odmah snimiti EKG zbog opasnosti torsade de pointes), zuklopentiksol ili pak orodisperzibilni pripravak olanzapina ili risperidona.

T                           (Treatment) Kada je sa pacijentom moguća bolja suradnja, započnite liječenje osnovnog poremećaja. Ukoliko pacijent odbija potpisati suglasnost za liječenje, ono se može nastaviti u uvjetima prisilne hospitalizacije.

Fizičko obuzdavanje agresivnog pacijenta (fiksacija)

• Termin je 4 point fixation.
• Adekvatan broj osoblja (jedan za svaki ekstremitet).
• Potrebno je poznavati plan (tko će raditi što i kada).
• Intervencija mora biti brza i učinkovita.
• Primijeniti minimalnu količinu sile.
• Sila nikada ne smije biti punitivna.
• Koristiti humane vezalice.
• 1:1 opservacija
• Dokumentacija

Suicidalnost

Svakog pacijenta trebamo pitati o postojanju suicidalnih misli ili nakana i o prethodnim pokušajima samoubojstva. Slušajte pomno. Budite spremni prihvatiti njegove/njene probleme i pritužbe.

Suicidalnost i autodestruktivno ponašanje predstavljaju do 15% ukupnih hitnih psihijatrijskih pregleda (6, 7). Ovdje je i opet fokus procjene suicidalnost, a ne osnovni psihički poremećaj. Najčešće se povezuje s depresijom, poglavito bipolarnom depresijom, ali mu je pojavnost visoka i kod shizofrene psihoze, ovisnosti o alkoholu i psihoaktivnim tvarima, poremećajima osobnosti, paničnom poremećaju. Fokus evaluacije je na procjeni rizika i određivanju optimalnog setinga liječenja, a tek potom same dijagnostike i liječenja. Kao i kod svih drugih hitnih stanja u psihijatriji.

Najčešće greške u procjeni suicidalnih pacijenata počivaju u nedovoljno ozbiljnom shvaćanju izraženih suicidalnih ideja, odgađanju hospitalizacije, krivoj interpretaciji pacijentove tendencije da minimizira svoje osjećaje i misli kao i preranom nuđenju mogućnosti za pozitivnu promjenu ili precjenjivanju vlastitih terapeutskih sposobnosti. A prije ovih mogućih grešaka stoji ona fundamentalna, a to je propuštanje evaluacije suicidalnosti. Ova je procjena sastavni dio svake psihijatrijske evaluacije, a od nje ponekad zaziremo zbog vlastite nelagode ili pak uvjerenja da ćemo propitujući suicidalnost zapravo ponukati pacijenta na samoubojstvo.

Svakog pacijenta trebamo pitati o postojanju suicidalnih misli ili nakana i o prethodnim pokušajima samoubojstva. Slušajte pomno. Budite spremni prihvatiti njegove/njene probleme i pritužbe. (‘Pa nije to baš tako! –ne, ne!). Ne pokazujte gađenje, strah. Učinite nešto dostupno, konkretno za pacijenta. Nemojte pokušati prihvatiti pacijentovu argumentaciju i zajedno s njim ili njom negirati da se tentamen dogodio.

Mit br 1: Postavljanje ovih pitanja će ih ponukati da zaista ovo i učine.

• Ovaj mit često zapravo reflektira našu nelagodu da postavljamo ovakva pitanja.
• Sve pokazatelje (verbalne i bihevioralne) tretirajte VEOMA OZBILJNO!
• 50% samoubojica imalo je prethodni pokušaj.
• 75% je davalo jasne znakove upozorenja.

Mit br 2: Ljudi koji počine samoubojtvo NE GOVORE o tome PRIJE nego što učine.

• Ljudi koji počine samoubojstvo GOVORE o tome PRIJE nego što učine.

Faktori rizika

• Muškarci
• Stariji od 40 godina
• Neženje, udovci razvedeni
• Teška depresija
• Prethodni pokušaj
• Način počinjena samoubojstva
• Dostupnost sredstava
• Prethodno autodestruktivno ponašanje
• Aktualna psihijatrijska dijagnoza
• Aktualni gubitak voljene osobe
• Otkaz, hapšenje, zatvor

Stopa samoubojstva po zanimanjima

Stopa samoubojstva po zanimanjima:  (https://mentalhealthdaily.com/2015/01/06/top-11-professions-with-highest-suicide-rates/)

1. Liječnici
2. Stomatolozi
3. Policajci
4. Veterinari
5. Financijski stručnjaci
6. Trgovci nekretninama
7. Električari
8. Pravnici
9. Poljoprivrednici
10. Farmaceuti
11. Znanstvenici

Na kongresu Američkog udruženja psihijatara 2018, prezetirani su rezultati sistematskog pregleda literature i metaanaliza istraživanja vezanih za stopu samoubojstava liječnika u SAD-u što je u naslovu rada nazvano 'tihom epidemijom' (8). I uistinu s jednim izvršenim samoubojstvom na dan liječnici u SAD-u imaju najvišu stopu samoubojstava od svih profesija (28 ─ 40 na 100.000). Ovi liječnici su često bolovali od neliječene ili nedovoljno liječene depresije ili su liječili sami sebe. Ovi poražavajući podaci ponukali su istraživače da prepoznaju i problem samoubojstava kod studenata medicine i posebno specijalizanata pa mnoga sveučilišta sada nude programe ranog prepoznavanja i intervencija.

No vratimo se poslu kliničara (ne psihijatra) u ambulanti hitne službe koji pokušava procijeniti suicidalni rizik kod pojedinog pacijenta. Veoma upotrebljiva za uvjete procjene u urgentnom centru je skala SADPERSONS. Razvili su je Patterson i suradnici 1983, a skala je kasnije modificirana te će ovdje biti iznesena ta verzija.

Procjena suicidalnog rizika: SADPERSONS

S	Spol	Muški	1
A	Dob	15-25 ili 59+	1
D	Depresija ili beznađe	Da	2
P	Prethodni pokušaj ili prethodno psihijatrijsko liječenje	Da	1
E	Ekscesivna uporaba alkohola ili PAS	Da	1
R	Racionalno razmišljanje	Gubitak racionalnog razmišljanja	2
S	Samac, udovac, razveden	Da	1
O	Organizirani ili ozbiljni pokušaj	Da	2
N	Nema socijalne podrške	Da	1
S	Saopćava buduću namjeru (odlučan ili ambivalentan)	Da	2

Skoriranje se vrši na sljedeći način:

• 0 – 5: Može biti sigurno ne primiti ga
• 6 – 8: Konzultacija psihijatra
• > 8: Prijem u bolnicu

Liječenje ozljeda i medicinskih stanja koja su povezana s pokušajem samoubojstva ima prioritet u zbrinjavanju (posjekotine zapešća, intoksikacija, korozivni ezofagitis i sl.). Za vrijeme liječenja u odjelima somatske medicine obavezno je osigurati adekvatan nadzor i konzilijarnu psihijatrijsku skrb.

Umjesto zaključka - preporuke

Emocionalna ozljeda je jednako realna kao i tjelesna ozljeda. Govorite mirno, ohrabrujuće, direktno. Održavajte komfornu (i sigurnu) udaljenost od pacijenta. Održavajte kontakt očima. Ne pokazujte strah. Izbjegavajte nagle pokrete. Odgovarajte neposredno i iskreno. Nikada ne prijetite, ponižavajte i ne svađajte se. Govorite istinu. Oslonite se na pomoć pratnje kojoj pacijent vjeruje. Budite spremni izdvojiti potrebnu količinu vremena. Imajte u vidu kulturne utjecaje kod hitnih stanja u psihijatriji. NIKADA ne ostavljajte pacijenta samog. NE prisiljavajte pacijenta da donosi odluke. Reducirajte nepotrebne ljude u pratnji, osobito ako ih je previše ili su u stanju emocionalnog uzbuđenja. Pozicionirajte se između pacijenta i izlaza iz prostorije. Brzo skenirajte okolinu na potencijalno opasne predmete. Oduzmite pacijentu oružje. Ako odbije, povucite se i čekajte policiju. Još jednom, prepoznavanje potencijalno po život opasnih stanja i problema ima prioritet nad bihevioralnim simptomima. Odnosite se prema pacijentu ljubazno i s poštovanjem. Koristite otvorena pitanja. Pokažite da slušate (povratna pitanja). Čuvajte dostojanstvo pacijenta.

Literatura

1. Rössler W, Riecher-Rössler A: Versorgungsebenen in der Notfallpsychiatrie.In: Hewer W, Rössler W (eds.): Das Notfall Psychiatrie Buch.Urban & Schwarzenberg 2002; 2–10.
2. Arold V: Das Problem der Diagnostik psychischer Störungen in der Primärversorgung. In: Arold V, Diefenbacher A (eds.): Psychiatrie in der klinischen Medizin. Darmstadt: Steinkopf 2004; 22–6.
3. Barratt H, Rojas-García A, Clarke K, et al. Epidemiology of Mental Health Attendances at Emergency Departments: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016;11(4):e0154449. Published 2016 Apr 27. doi:10.1371/journal.pone.0154449
4. C. Keith Stone, Roger L. Humphries: CURRENT Diagnosis & Treatment: Emergency Medicine, 8e, Copyright © 2017 by McGraw-Hill Education, Inc.
5. FitzGerald D: S.A.F.E.S.T. Approach. Tactical Intervention Guided Emergency Response (TIGER) Textbook. 2003.
6. Kropp S, Andreis C, Wildt B, Sieberer M, Ziegenbein M, Huber TJ:Characteristics of psychiatric patients in the accident and emergencydepartment. Psychiat Prax 2007; 34: 72–5.
7. Fähndrich E, Neumann M: The police in psychiatric daily routine.Psychiatr Prax 1999; 26: 242–7.
8. Omotola O. T’Sarumi, M.D.Physician Suicide: A Silent Epidemic, APA 2018
9. Patterson, WM; Dohn, HH; Bird, J; Patterson, GA (April 1983). "Evaluation of suicidal patients: the SAD PERSONS scale". Psychosomatics. 24 (4): 343–5, 348–9. doi:10.1016/S0033-3182(83)73213-5.