Uvod

Imajući u vidu činjenice da bolesnici sa shizofrenijom predstavljaju također skupinu koja se može označiti visoko rizičnom zbog samog načina života i čestih komorbidnih stanja, postavlja se pitanje jesu li ovi bolesnici također u povišenom riziku za obolijevanje od ove virusne infekcije te je li sveukupna situacija koja stavlja brojne zahtjeve za promjenom ponašanja i životnih rutina kao i ozračje straha vezano za pandemiju, može dovesti do povećanih stopa relapsa ili recidiva kod shizofrenih bolesnika.

Koronavirusna bolest (COVID-19) uzrokovala je širom svijeta do početka srpnja 2020. godine oboljenje kod više od 10 milijuna ljudi i dovela do smrti više od 500.000 oboljelih osoba. Svjedoci smo ogromnih štetnih učinaka ovog virusa i izvan njegovog direktnog djelovanja na zdravlje ljudi u vidu velikih šteta po gospodarstva gotovo svih zemalja svijeta te prijetnje urušavanjem mnogih zdravstvenih sustava pod pritiskom ove pandemije, a što bi dodatno moglo izazvati nesagledive posljedice na zdravlje ljudi. U odnosu na samu bolest uzrokovanu virusom za sada je evidentno da su visoko rizične starije osobe s komorbidnim stanjima kao što su kardiovaskularne i respiratorne bolesti, dijabetes te osobe koje su iz raznih razloga imunodeficijentne. Imajući u vidu činjenice da  bolesnici sa shizofrenijom predstavljaju također skupinu koja se može označiti visoko rizičnom zbog samog načina života i čestih komorbidnih stanja, postavlja se pitanje jesu li ovi bolesnici također u povišenom riziku za obolijevanje od ove virusne infekcije te je li sveukupna situacija koja stavlja brojne zahtjeve za promjenom ponašanja i životnih rutina kao i ozračje straha vezano za pandemiju, može dovesti do povećanih stopa relapsa ili recidiva kod shizofrenih bolesnika. Isto tako, bilo bi zanimljivo dobiti uvid u prilagodbu bolesnika sa shizofrenijom na situaciju u društvu unatrag nekoliko mjeseci koji su zahtijevali razne oblike socijalne restrikcije i pridržavanje mjera zadanih od Nacionalnog stožera Civilne zaštite RH.

Obilježja bolesnika sa shizofrenijom

Kognitivna oštećenja kod bolesnika sa shizofrenijom egzistiraju i izvan relapsa i recidiva bolesti i imaju ključan utjecaj na sveukupno funkcioniranje bolesnika te tako mogu imati utjecaja i na sveukupno ponašanje ovih pacijenata u situaciji ugroze SARS-CoV-2 virusom.

Kod bolesnika oboljelog od shizofrenije su ključni kognitivni deficiti koji su usko povezani s ostalom psihopatologijom i njihovim funkcionalnim oštećenjima. Ovi deficiti mogu uključivati redukciju pamćenja i radne memorije, jezičnih i drugih izvršnih funkcija te sporije procesiranje. Također je često prisutna redukcija pažnje koju remete irelevantni aspekti nekog stimulusa zbog čega bolesnici sa shizofrenijom daju neadekvatne i često bizarne odgovore na određeni stimulus, deficiti u socijalnim spoznajama uključujući deficit sposobnosti procjene namjera drugih osoba, mogu uočiti te potom interpretirati beznačajne događaje kao značajne što može rezultirati stvaranjem interpretativnih sumanutosti. Isto tako je poznato da su teme i sadržaji koji zaokupljanju bolesnike sa shizofrenijom često vrlo apstraktni, nedokučivi i mistični iz područja kao što su filozofija, vjera, duhovnost, spiritualizam, pa i vlast. Kognitivna oštećenja kod  bolesnika sa shizofrenijom egzistiraju i izvan relapsa i recidiva bolesti i imaju ključan utjecaj na sveukupno funkcioniranje bolesnika te tako mogu imati utjecaja i na sveukupno ponašanje ovih pacijenata u situaciji ugroze SARS-CoV-2 virusom. Jedno istraživanje objavljeno u veljači ove godine odnosi se na 50 slučajeva COVID-19 kod hospitaliziranih psihijatrijskih bolesnika u jednoj psihijatrijskoj bolnici u Wuhanu. Ovo istraživanje potaklo je raspravu općenito o značajnoj ulozi bolesnika s mentalnim poremećajima u prijenosu virusne infekcije. Kao moguća objašnjenja spominju se upravo kognitivna oštećenja, slaba svijest o riziku i slaba osobna zaštita pacijenata. Komunikacija sa oboljelima od shizofrenije bi trebala biti potpuno jasna i razumljiva, poruke lako razumljive i nedvosmislene. Mnogo toga do sada izrečeno u javnom prostoru o COVID-19 infekciji, a uslijed nedovoljno sigurnih znanja, unosi zbunjenost i pomutnju i kod duševno zdravih osoba. Može se pretpostaviti kako takve, često kontradiktorne poruke, primjerice o pušenju i ulozi pušenja kod oboljelih od COVID-19, mogu utjecati na  bolesnika sa shizofrenijom.

 Bolesnici sa shizofrenijom imaju velikih poteškoća s integracijom u zajednicu i u komunikaciji s okolinom. Najčešće te poteškoće proizlaze iz same psihopatologije – prisutnosti strahova, sumanutih ideja, oštećenog govora, sklonosti za povlačenjem. Također pozitivni simptomi mogu biti pogoršani u intenzivnijim socijalnim interakcijama. Isto tako psihopatologija u vidu negativnih simptoma, apatije, bezvoljnosti predstavlja barijeru ovim bolesnicima za uključivanje u socijalne interakcije. Socijalno funkcioniranje bolesnika sa shizofrenijom je osiromašeno prema nekim istraživanjima i zbog socijalne anhedonije, tj. izostanka zadovoljstva u održavanju socijalnih odnosa koja je kod ovih bolesnika čak intenzivnija od fizičke anhedonije. Ovakva socijalna obilježja oboljelih u vidu oslabljenje potrebe za socijalnim kontaktima omogućavala su ovim bolesnicima čak lakše podnošenje mjera redukcije socijalnih odnosa kojima je bila izložena sveukupna populacija kroz posljednjih nekoliko mjeseci trajanja epidemije. Neki autori ipak smatraju da socijalna izolacija u okviru strategije borbe protiv COVID-19 može uzrokovati značajan distres, kako kod oboljelih od shizofrenije, tako i kod članova njihovih obitelji. S druge strane, slabija mogućnost pristupu medicinskoj skrbi (zatvaranjem bolnica primani su npr. kod nas samo hitni slučajevi), može povećati šansu za pojavu relapsa.

Bolesnici sa shizofrenijom i komorbiditeti

Više od 70% bolesnika ima neko komorbidno tjelesno oboljenje, kardiovaskularne bolesti, respiratorne bolesti, 5 puta veći rizik obolijevanja od dijabetesa, 8 puta veće stope za obolijevanje od hepatitisa C te 15 puta veće stope za obolijevanje od HIV infekcije u odnosu na opću populaciju.

Osobe oboljele od shizofrenije imaju značajno viši rizik za brojna tjelesna oboljenja u odnosu na opću populaciju. Više od 70%  bolesnika ima neko komorbidno tjelesno oboljenje. Tako imaju znatno veće stope kardiovaskularnih bolesti, respiratornih bolesti, pet puta veći rizik obolijevanja od dijabetesa, osam puta veće stope za obolijevanje od Hepatitisa C te 15 puta veće stope za obolijevanje od HIV infekcije u odnosu na opću populaciju. Fonseca i suradnici su, pokušavajući dati odgovor na pitanje jesu li bolesnici sa shizofrenijom općenito u većem riziku od infekcije, pregledali literaturu u bazi podataka Medline. Pronađeno je 315 članaka koji se odnose na respiratorne infekcije kod oboljelih od shizofrenije, a nekoliko članaka se odnosilo posebno na virusne infekcije. U člancima se sugerira postojanje viših stopa pneumonije kod oboljelih od shizofrenije što bi moglo ukazivati na imunodeficijenciju ovih bolesnika. Spirometrijska ispitivanja također ukazuju da se kod ovih bolesnika češće nalazi oštećenje funkcije pluća i češće prisutna opstruktivna plućna bolest.

Često tjelesni komorbiditeti proizlaze iz stila života bolesnika sa shizofrenijom koji uključuje općenito slabiju brigu za svoje zdravlje, posebno oralnu higijenu, izostanak zdravog načina života u odnosu na tjelovježbu, adekvatnu prehranu, učinak antipsihotika, pušenje. Procjenjuje se da postotak pušača među bolesnicima sa shizofrenijom varira od 50 do 90% u odnosu na 20 do 30% u općoj populaciji. Stoga komorbiditet bolesnika sa shizofrenijom predstavlja značajan rizik za obolijevanje od COVID-19. U literaturi se navodi kao otežavajuća okolnost kod oboljelih slabiji pristup adekvatnoj medicinskoj pomoći u slučaju zaraze virusom budući da obitelj bolesnika i on sam mogu imati poteškoća u identifikaciji, posebno inicijalnih simptoma COVID-19 infekcije. Ova poteškoća je posebno naglašena kod  bolesnika koji sami žive i kod kojih je suradljivost u liječenju same shizofrenije problematična. 

Kontroverze vezane uz COVID-19

Od pojave prvih oboljelih od virusne infekcije COVID-19 suočeni smo sa raznim tvrdnjama i glasinama vezanim za ovaj virus koje su često međusobno suprotstavljene, a često se sa suprotstavljenim tvrdnjama konfrontiraju i najviši autoriteti iz mikrobiologije, infektologije, pa i dobitnici Nobelove nagrade za medicinu. Jedna od najčešćih tvrdnji koja se mogla čuti proteklih mjeseci jest da je COVID-19 samo blaga gripa iako je sada već potpuno jasno da se radi o ozbiljnijoj i smrtonosnijoj bolesti od gripe. Slijedeća tvrdnja jest da je bolest opasna samo za starije ljude iako postoji niz dokaza da i znatno mlađe osobe mogu razviti ozbiljne respiratorne simptome. Također se pojavljivala tvrdnja da se djeca ne mogu zaraziti iako postoje izvješća o obolijevanju stotina osoba mlađih od 19 godina. Za oboljele od shizofrenije posebno zbunjujuće mogu biti informacije koje se odnose na povezanost COVID-19 i pušenja. Dok jedni sasvim opravdano upozoravaju da je pušenje nezdravo i da povećava opasnost od virusne infekcije smanjivanjem prirodne obrane dišnog sustava, neki francuski istraživači iznijeli su tvrdnju da nikotin možda štiti od virusa budući da su našli nesrazmjerno mali broj pušača među oboljelima od COVID-19 infekcije u odnosu na njihovu zastupljenost u općoj populaciji. Ova hipoteza se temelji na tvrdnji da se nikotin veže na stanične receptore kojima se koristi i koronavirus te ga tako sprječava da uđe u stanicu.

Nadalje, kad se govori o mogućem negativnom utjecaju raznih glasina na bolesnike sa shizofrenijom, ne može se zaobići cijeli niz teorija urote koje su se pojavile posljednjih mjeseci u javnom prostoru, od povezanosti 5G mreže i koronavirusa, tvrdnje najviših predstavnika SAD-a da su Kinezi „proizveli i pustili virus“ ili suprotne tvrdnje da se radi o američkom biološkom oružju usmjerenom protiv Kine, lažnih citata Christine Lagarde da MMF koronavirusom provodi pomor umirovljenika pa sve do tvrdnje da je COVID-19 izmišljen da bi se stanovništvu masovno ugradilo mikročipove i pratilo njihove aktivnosti. Posve je jasno koliko takve tvrdnje mogu utjecati na bolesnike sa paranoidnom shizofrenijom raspirujući njihove sumanute misli. 

Iskustva s Klinike za psihijatriju KBC-a Osijek

Klinika za psihijatriju KBC-a Osijek je krajem ožujka 2020. godine zbog potrebe reorganizacije KBC-a u okviru pripreme za borbu s pandemijom izmještena iz svojih prostora na Kliniku za oftalmologiju u središtu grada. Krevetni kapaciteti su sa 54 kreveta smanjeni na svega 12 kreveta kroz slijedećih mjesec dana da bi se u prvim danima svibnja preselili na jedan kat Ginekologije u krugu KBC-a i tamo na raspolaganju imali 20 kreveta. S obzirom na izrazito otežane uvjete rada, a u skladu s ograničenjima koja je odredio Nacionalni stožer, u razdoblju dva mjeseca epidemije primali smo na Kliniku samo hitne pacijente. U razdoblju od 15. ožujka do 15. svibnja 2020. godine na Klinici je liječeno 35 bolesnika sa shizofrenijom primljenih zbog pogoršanja bolesti, u odnosu na prošlogodišnje isto razdoblje kad je bilo hospitalizirano 52 bolesnika sa shizofrenijom.

U razgovorima s pojedinim bolesnicima dobivali smo različite odgovore na pitanja kako su podnosili izolaciju i općenito situaciju vezanu uz COVID-19. Tako je jedan pacijent koji je primljen zbog pogoršanja karakteriziranog intenziviranjem sumanutih misli i halucinacija te prisutnošću derealizacijskih i depersonalizacijskih fenomena tvrdio da nije osjećao nikakav strah u odnosu na mogućnost zaraze virusom, da je zbivanja redovito pratio na vijestima, da mu nije teško palo ograničenje socijalnih kontakata jer ionako vrlo slabo izlazi. Na kraju razgovora je postavio pitanje: „Je li ja onda imam koronu“?. Drugi pacijent također primljen zbog pogoršanja karakteriziranog prvenstveno dezorganiziranim ponašanjem i govorom, inače visokoobrazovana osoba, tvrdio je da problem korone vidi kao političku propagandu te misli da se radi o običnoj prehladi. Nije posebno pratio u medijima vijesti vezane za koronu. Kako „ne vjeruje u koronu nije poštivao preporuke oko osobne zaštite, ali ipak nije baš izlazio izvan kuće jer i inače vrlo slabo izlazi te mu to nije teško palo“. Pacijent koji se više godina liječi, primljen je pod maniformnom kliničkom slikom koja se razvila nakon konzumacije marihuane. On je tvrdio da je sve do pojave relapsa dobro podnosio boravak kod kuće, s obitelji je gledao TV, nije osjećao nikakav strah vezano za virus i mogućnost obolijevanja. Prvih 10 dana je pratio zbivanja vezana za pandemiju, a kasnije mu je dosadilo. Pacijentica koja se već duže vrijeme nalazi u pogoršanju, ali se zbog straha od infekcije nije odlučila javiti na pregled hospitalizirana je tek kada je kao nuspojavu uočila kočenje vilice. Vrlo je teško podnosila situaciju oko COVID-19, navodi da „čim čuje riječ korona obuzima ju jaki strah od bolesti“. Ne prati ovu tematiku preko medija jer ju to još više čini ustrašenom. Samu redukciju socijalnih kontakata je dobro podnijela jer „ionako nema baš prijatelja za druženje“.

U odnosu na podatke o oboljelima od COVID-19, u kontaktima sa županijskom epidemiološkom službom saznali smo da u prikupljenim podacima nema podataka o psihijatrijskom komorbiditetu tako da nemamo podatak da li je među 132 oboljela u Osječko-baranjskoj županiji krajem svibnja bilo pacijenata oboljelih od shizofrenije.

Zaključak

Potebno je i dalje pratiti hoće li ova, ipak slabija skrb za bolesnike sa shizofrenijom tijekom nekoliko mjeseci trajanja mjera, utjecati na povećanje stopa relapsa i hospitalizacija kod bolesnika sa shizofrenijom u vremenu koje je pred nama.

Dosadašnja saznanja o pandemiji COVID-19 ukazuju da su posebno rizične starije osobe s komorbiditetom te imunodeficijentne osobe. Bolesnici oboljeli od shizofrenije vrlo često su opterećeni raznim komorbidnim stanjima što najčešće proizlazi iz njihovog načina života, a što ih čini rizičnom skupinom za obolijevanje od COVID-19 infekcije. S druge strane, čini se da su bolesnici sa shizofrenijom bolje podnosili mjere socijalne restrikcije nego ostalo stanovništvo, a što proizlazi iz njihove slabije potrebe za socijalnim odnosima. Razne kontadiktorne informacije vezane za COVID-19, a posebno razne teorije urote mogle bi imati učinka na pogoršanje simptoma shizofrenije kod nekih bolesnika. Za sada ipak nema pokazatelja povećanja stopa relapsa bolesti (bar ne kroz povećanje stopa hospitalizacije), međutim, ostaje za praćenje hoće li ova, ipak slabija skrb za bolesnike sa shizofrenijom tijekom nekoliko mjeseci trajanja mjera, utjecati na povećanje stopa relapsa i hospitalizacija kod bolesnika sa shizofrenijom u vremenu koje je pred nama. Prema našim dosadašnjim kliničkim saznanjima, cjelokupno ozračje stvoreno oko COVID-19 nije za sada bitnije utjecalo na destabilizaciju bolesnika sa shizofrenijom.

Literatura

1. Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje, DSM. Peto izdanje Naklada Slap, 2014. 
2. Jakovljević M. Shizofrenija u teoriji i praksi. Etiopatogeneza i klinička slika. Pro Mente, Zagreb, 2011.
3. Grubišin J, Medved V, Kuzman-Rojnić M, Jovanović N, Filipčić I. Fizička i socijalna anhedonija u shizofrenih bolesnika. Soc psihijat 39(2011):148-55.
4. Fonseca L, Diniz E, Mendonca G, Malinowski F, Mari J, Gadelha A. Schizophrenia and COVID-19: risks and recommendations. Braz J Psychiatry, 2020; 00:000-000. 
5. Pfefferbaum B, North CS. Health and the Covid-19 Pandemic. N Engl J Med Nejm. org.
6. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Z et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with Covid-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet, March 11, 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3.
7. Carney CP, Jones L, Woolson RF. Medical comorbidity in women and men with schizophrenia: a populatio-based controlled study. J Gen Intern Med. 2006; 21:1133-7.
8. Subramaniam M, Chong SA, Pek E. Diabetes mellitus and impaired glucose toelrance in patients with schizophrenia. Can J Psychiatry, 2003;48:345-7.
9. Suvisaari J, Mantere O, Keinanen J, Mantyla T, Rikandi E, Lindgren M et al. I sit possible to predict the future in first-episode psychosis? Front Psychiatry, 2018; 9:580.
10. Bradford DW, Kim MM, Braxton LE, Marx CE, Butterfield M, Elbogen EB. Access to medical care among persons with psychotic and major affective disorders. Psychiatry Serv. 2008; 59:847-52.
11. Van Haaster I, Lesage AD, Cyr M, Toupin J. Problems and needs for care of patients suffering from severe mental illnes. Soc Psychiatry Psychiatry Epidemiol. 1994; 29:141-8.