Što je psorijaza?

Psorijaza je kronična recidivirajuća upalna bolest kože od koje boluje 2  ─ 3% svjetskog stanovništva. U Republici Hrvatskoj broj oboljelih  je oko 1,6% stanovništva (1).

Dva su osnovna oblika bolesti: pustulozna i plak psorijaza (psoriasis vulgaris) koja je mnogo češća.

U 90% slučajeva bolest je kroničnog tijeka, što zahtijeva dugogodišnje praćenje i liječenje.  Oko dvije trećine pacijenata ima blagi do srednje teški tip bolesti, dok trećina ima srednje tešku do tešku psorijazu (1).

Dijagnoza se temelji na tipičnoj kliničkoj slici, anamnezi, samo je rijetko potrebno učiniti biopsiju kože radi ispravne dijagnoze (1).

Lezije su oštro ograničeni eritematozni plakovi sa srebrnim ljuskama. Karakteristično je simetrične distribucije sa lezijama na ušima, laktovima, koljenima, paraumbilikalno, duž glutealne brazde, na genitalijama. Nokti, vlasište i zglobovi također mogu biti zahvaćeni (2).

Da bi pravilno liječili bolesnike, potrebno je odrediti težinu bolesti. Određuje se primjenom indeksa PASI (engl. Psoriasis Area and Severity Index), BSA (engl. Body Sufrace Area), i DLQI (engl. Dermatological Quality of Life Indeks). PASI vrednuje površinu kože zahvaćene lezijama te stupanj eritema, infiltracije i ljuskanja lezija. BSA vrednuje postotak zahvaćenosti površine kože lezijama. DLQI pokazuje i vrednuje utjecaj psorijaze na svakodnevni život bolesnika (1)

Prema europskom konsenzusu blaga psorijaza se definira s BSA ≤10, PASI ≤10, i DLQI ≤10, a srednje teška i teška s BSA >10, PASI >10, DLQI >10.

Prihvatljiv cilj liječenja je PASI 75, odnosno 75% poboljšanje početnog PASI zbroja. Učinkovitost terapije se procjenjuje nakon 10 ─ 16 tjedana terapije.

Algoritam liječenja

Blaga psorijaza se liječi topikalnim pripravcima, a za srednje tešku i tešku uz lokalne pripravke se primjenjuju fototerapija i razni oblici sustavne terapije.

Topički preparati – kortikosteoridi, salicilna kiselina, vitamin D3, tazaroten, inhibitori kalcineurina, katrani.

Kortikosteroidi – preporučuje se III skupina jakosti, najčešće betametazon dipropionat 1 ─ 2x dnevno kroz 3 tjedna, potom svaki drugi dan kroz 1 tjedan, potom svaki treći dan kroz 1 tjedan te ukidanje terapije. Učinak se može pojačati dodatkom salicilne kiseline, a mogu se kombinirati i sa derivatima vitamina D (kalcipotriol) i sustavnom terapijom.

Inhibitori kalcineurina (pimekrolimus i takrolimus) koriste se za liječenje psorijaze na licu, pregibima i anogenitalnom području, drugdje se ne preporučuju.

Tazaroten se primjenjuje za liječenje blažih oblika psorijaze u obliku gela ili kreme, učinkovit je u kombinaciji s topičkim kortikosteroidima.

Katrani nemaju dokazanu djelotvornost ni kao monoterapija niti u kombinaciji s ostalim lokalnim pripravcima. Ne preporučuju se zbog karcinogenosti.

Fototerapija  za liječenje koristi umjetno UBV svjetlo bez dodatka fotosenzibilizatora. Koristi se kod plak psorijaze koja zahvaća do 30% kože. PUVA označava fotokemoterapiju, jer koristi fotosenzibilizator psoralen (P) i UVA–s svjetlost i koristi se kad je zahvaćeno više od 30% kože.

Sustavno liječenje – konvencionalni lijekovi – metotreksat, retionidi, ciklosporin

Metotreksat (MTX) – antagonist je folne kiseline i koristi se za liječenje teške psorijaze, kod bolesnika s pridruženim psorijatičnim artritisom i pustuloznom psorijazom. Uzima se jednom tjedno oralno, supkutano ili intramuskularno. Dan nakon primjene MTX uzima se folna kiselina u dozi 5 mg. Pogodan je za dugotrajnu uporabu uz redovnu kontrolu krvne slike, jetrene funkcije te kontracepciju.

Retinoidi – acitretin – uzima se 0,3  ─ 0,5 mg/kg tjelesne težine (TT) na dan tijekom 3 ─ 4 tjedna. Maksimalna doza je 1 mg/kg TT. Ne preporuča se dugotrajna uporaba, a u remisiji se doza snižava. Potrebna je kontrola jetrene funkcije te kontracepcija.

Ciklosporin – preporučuje se za indukcijsku terapiju teške psorijaze u dozi 2,5  ─3 mg/kg TT kroz 4 tjedna. Maksimalno trajanje liječenja je 6 tjedana, ako nema poboljšanja, postepeno se ukida.

Biološko liječenje – indicirano za liječenje srednje teške i teške psorijaze kod bolesnika koji ne reagiraju i/ili ne podnose i/ili imaju kontraindikacije na najmanje dva različita sustavna lijeka uključujući PUVA terapiju, retinoide, ciklosporin i MTX.

U RH registrirana su četiri lijeka, tri su inhibitori čimbenika nekroze tumora α – adalimumab, etanercept, infliksimab, dok je četvrti ustekinumab inhibitor IL 12/23 (3).

Za njihovo propisivanje i uvođenje potrebno je zadovoljiti rigorozne klauzule HZZO-a, te isključiti akutnu infekciju TBC, HIV, hepatitis trudnoću kod žena. Potrebno je odobrenje Povjerenstva za skupe lijekove zbog još uvijek visoke cijene liječenja.

Prirodno liječenje – naftalanoterapija (razne kreme i ulja, te kupke u SB Naftalan), marinoterapija, helioterapija

Dostupnost liječenja u ordinaciji obiteljske medicine

Topički kortikosteroidi su najčešće propisivani lijekovi za liječenje psorijaze u obiteljskoj medicini. Dolaze u obliku masti, krema, losiona i solucija. Masti se nanose na suhe i ljuskave promjene, kreme na vlažne promjene, losioni na vlasište, jer tamo ne mogu prodrijeti ostali pripravci (4).

Učinkovitost se pojačava primjenom okluzije (noćno zamatanje prozirnom folijom) pogotovo na vlažna područja, oštećenu kožu ili na pregibima (5).

U RH su dostupni kortikosteroidi iz jake i srednje jake skupine: metilprednizolonaceponat, betametazon, mometazon, te aklometazon. Uz to su dostupne i kombinacije sa acetilsalicilnom kiselinom u raznim oblicima - kreme, masti, losioni. Za uspjeh liječenja važno je odabrati pravu vrstu lijeka te oblik lijeka (6).

Derivat kalcipotriola u kombinaciji s betametazonom u obliku gela noviji je na tržištu te se koristi za psorijazu u vlasištu, te blage promjene na koži izvan područja vlasišta koje ne prelaze 30% površine tijela.

Liječenje pacijenata uvelike ovisi o njihovoj upornosti u primjeni terapije. Ponekad se borimo s neučinkovitim liječenjem te nezadovoljstvom pacijenta, a nismo ni svjesni razloga. Važna je edukacija pacijenata o vrsti i načinu primjene određenog preparata, njegovim ograničenjima te mogućim nuspojavama (7).

Zaključak

Liječnici obiteljske medicine imaju na raspolaganju široku paletu topikalnih pripravaka u liječenju psorijaze. Važan je individualizirani pristup pacijentu uzimajući u obzir njegovu dob, proširenost bolesti te stavove o bolesti. Ako se primijeni pravi oblik lijeka u pravoj dozi, dovoljno dugo, može se očekivati gotovo potpuna kontrola bolesti. Uz to, treba biti svjestan mogućih nuspojava dugotrajnog liječenja određenim skupinama lijekova, pogotovo topikalnih kortikosteroida.

Literatura

1. Kaštelan M i sur. Smjernice za dijagnostiku i liječenje psorijaze. Liječ Vjes 2013; godište 135
2. Treatment of Psoriasis: An Algorith-Based Approach for Primary care Physicians, Am Fam Physician. 2000 Feb 1;61(3):725-733
3. http://www.drustvo-psorijaticara.hr/lokalno-lijecenje-psorijaze.html
4. http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/9732/Lokalni-kortikosteroidi-kako-ih-primjenjivati.html
5. Ference JD, Last AR. Choosing topical corticosteroids. Am Fam Physician 2009;79:135-40.
6. Zivkovich AH, Feldman SR. Are ointments better than other vehicles for corticosteroid treatment of psoriasis?. J Drugs Dermatol. 2009;8(6):570‐572.
7. Kurian A, Barankin B. Current effective topical therapies in the management of psoriasis. Skin Therapy Lett. 2011;16(1):4‐7.