Uvod

U zadnje vrijeme svjedočimo utjecaju COVID-19 pandemije na živote svih, a posebno najzahvaćenijih obitelji, na zdravstvene sustave, gospodarstvo i ekonomiju u cijelom svijetu. Svi zdravstveni sustavi su izloženi neočekivanim izazovima radi COVID-19 pandemije, a veliki dio svjetskog stanovništva živi u tzv. modelu izolacije, najveće i najrestriktivnije karantene. Od prvih prijavljenih pacijenata u Kini (Wuhan) Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji u 12. mjesecu 2019. godine, svjedočimo brzom širenju na brojne zemlje i kontinente, velikom porastu broja oboljelih i umrlih, te je u ožujku 2020 proglašena pandemija. Zbog teške situacije s koronavirusom sva je pažnja javnosti usmjerena na suzbijanje zaraze, no ne smijemo zaboraviti na oboljele od kroničnih bolesti u koje spadaju i mnogobrojne neurološke bolesti poput Parkinsonove bolesti, amiotrofične lateralne skleroze, miastenije gravis, multiple skleroze, Alzheimerove bolesti, Huntingtonove bolesti, epilepsije, migrene itd. U tekstu ćemo se osvrnuti na par bolesti: akutni moždani udar, Parkinsonovu bolest i multiplu sklerozu.

Izolacija i socijalno distanciranje kojih se treba pridržavati zbog koronavirusa, ponašanja su koja nikako ne pridonose dobrom stanju oboljelih od kroničnih neuroloških bolesti, a ni pojačan stres kojem su izloženi. Kod bolesnika s COVID-19 infekcijom su opisane i neke neurološke komplikacije od vrtoglavice, glavobolje, smetnje mirisa, okusa, sluha, encefalopatije, cerebrovaskularni incidenti, ataksija, epileptički napadi, poremećaji stanja svijesti i smetnje perifernog živčanog sustava.

Akutni moždani udar

S obzirom da se pokazalo da bolesnici radi straha od infekcije s TIA-om i blažim akutnim moždanim udarom manje dolaze u Hitnu službu i bolnice te nisu odgovarajuće etiološki obrađeni u smislu utvrđivanja rizičnih faktora niti su dobili odgovarajuću sekundarnu prevenciju, što im povećava rizik od ponovnog moždanog udara i lošijeg ishoda.

Što se tiče akutnih neuroloških bolesti, posebno akutnog moždanog udara, mnogobrojna neurološka društva i bolnice su izradili detaljne protokole i postupnike za COVID-19 pozitivne, suspektne i negativne bolesnike, kako bi svi kandidati mogli dobiti svu potrebnu skrb i mogućnost boljih ishoda zahvaljujući postojanju intravenozne trombolize i mehaničke trombektomije. Na taj način se pazi i čuva od infekcije osoblje neuroloških jedinica za moždani udar, intenzivno i neurointervencijsko liječenje, održava nesmetan rad timova za moždani udar i promptne neurointervencije kod akutnih moždanih udara, jer vrijeme je mozak, a istovremeno pruža najbolje neurološko dijagnosticiranje i liječenje i COVID-19 pozitivnim bolesnicima.

Svjedočimo danas da radi različitih načina organiziranja obrane od koronavirusa, u pojedinim zemljama nema dovoljno mjesta u jedinicama za moždani udar, neurološkim intenzivnim, COVID-19 intenzivnim, nedovoljno respiratora, smanjene mogućnosti transporta u tercijarne centre. U mnogim zemljama, pa i u Hrvatskoj, vidimo da bolesnici manje dolaze u bolnicu kod simptoma moždanog udara u odnosu na isti period prošle godine, posebno ako su blagi simptomi ili dolaze prekasno za neurointervencije, posebno trombolizu, pa su i one smanjene, ali posljedično ima nešto više primarnih mehaničkih trombektomija u odnosu na prije gdje su obično slijedile iza trombolize. S obzirom da se pokazalo da bolesnici radi straha od infekcije s TIA-om i blažim akutnim moždanim udarom manje dolaze u Hitnu službu i bolnice te nisu odgovarajuće etiološki obrađeni u smislu utvrđivanja rizičnih faktora niti su dobili odgovarajuću sekundarnu prevenciju, što im povećava rizik od ponovnog moždanog udara i lošijeg ishoda.

Korištenje telemedicine za akutne neurološke bolesti, posebno moždani udar, je pomoglo gdje god se moglo primijeniti i u manjim bolnicama, izdvojenim ambulantama, COVID-19 odjelima. I ostala akutna neurološka hitna stanja se zbrinjavaju prema smjernicama i pravilima struke, iako prema objavljenim podacima u nekim Europskim zemljama se događao nedostatak intenzivnih kreveta jer su bili korišteni za COVID-19 pacijente u obližnjim bolnicama pa su transportirani u udaljenije bolnice koje su imale mjesta.

Parkinsonova bolest

Prolongirani stres može razotkriti mnoge latentne kliničke slike Parkinsonove bolesti tako da postoji mogućnost da za vrijeme i iza ove pandemije svjedočimo većem broju dijagnosticiranih bolesnika s Parkinsonovom bolesti.

Što se tiče kroničnih neuroloških bolesti, znamo da je Parkinsonova bolest češća u starijoj populaciji i da može uzrokovati respiratorne smetnje posebno u uznapredovaloj fazi poput češće aspiracijske pneumonije, te između ostalog, radi pognutog stava i rigora mišića je reduciran disajni kapacitet pluća. Prema nekim studijama, prolongirani stres može razotkriti mnoge latentne kliničke slike Parkinsonove bolesti tako da postoji mogućnost da za vrijeme i iza ove pandemije svjedočimo većem broju dijagnosticiranih bolesnika s Parkinsonovom bolesti. Ovakvo stanje pandemije koje mijenja rutinu svih građana uz pojačan stres, anksioznost i depresiju, može dovesti do pogoršanja kontrole i motoričkih (tremor, blokiranje, hod, diskinezije) i ne-motoričkih simptoma (kognitivni problemi, anksioznost, depresija, probavni problemi, spavanje i sl. ) oboljelih od Parkinsonove bolesti. Treba biti svjestan da radi same patofiziologije bolesti, smanjena adaptacijska sposobnost za nošenje s ovakvim situacijama, koja je povezana s dopaminskim sustavom, dovodi oboljele u još nezavidniji položaj i povećava psihološki stres, beznađe i osjećaj gubitka kontrole. Inače znamo da bilo koja infekcija, pa i respiratorna, može pogoršati simptome Parkinsonove bolesti, a i smanjiti učinak antiparkinsonika. Nema dovoljno studija, ali prema dosadašnjim spoznajama, Parkinsonova bolest ne povećava rizik od infekcije s COVID-19, ali se zna da stariji bolesnici imaju težu kliničku sliku. Oboljeli od Parkinsonove bolesti, koja je kronična i progresivna, su pretežno starije dobi uz prisutne komorbiditete kao što su povišen krvni tlak i šećerna bolest i radi toga imaju vjerojatno veći rizik lošeg ishoda. Zato je najbolja prevencija, a oboljeli od Parkinsonove bolesti moraju biti posebno oprezni i zaštititi sami sebe - pranjem ruku, socijalnim distanciranjem, ne diranje neopranim rukama lice, nos, usta i oči. Članovi obitelji moraju isto voditi računa da ne donesu infekciju doma. Oni koji su dobili odredbu samoizolacije to trebaju poštovati. Hitna stanja poput naglih pogoršanja bolesti radi prestanka rada neurostimulatora (dubinska mozgovna stimulacija), pumpi, malignog neuroleptičkog sindroma itd., se moraju zbrinuti prema postupnicima pa je korištenje telemedicine, videopoziva i sl. od velike koristi za one u udaljenim mjestima od educiranog centra, da ne moraju tražiti propusnice i daleko putovati prije nego se utvrdi da je to stvarno nužno.

Multipla skleroza

Imunomodulacijski lijekovi kao što su interferon beta, glatiramer acetat i teriflunomid ne utječu značajno na sposobnost imunološkog odgovora.

Što se tiče oboljelih od multiple skleroze (MS), iako nema još dovoljno znanstvenih dokaza, preporuča se individualni pristup. U akutnoj fazi, davanje kortikosteroida može povećati rizik za infekciju pa treba procijeniti rizik/korist od davanja iako se preferira peroralno davanje. Iako sama bolest ne mijenja imunološki status oboljelih, isto tako, uzimanje imunomodulatora može značajno utjecati na mogućnost imunološkog odgovora na virusnu infekciju. Imunomodulacijski lijekovi kao što su interferon beta, glatiramer acetat i teriflunomid ne utječu značajno na sposobnost imunološkog odgovora. U tu skupinu lijekova spada i dimetilfumarat, osim kod pojave limfopenije. Fingolimod, kao i svi drugi lijekovi iz skupine u koju on spada (siponimod, ponesimod, ozanimod), potencijalno može uzrokovati oslabljen imunološki odgovor na virusnu infekciju. Natalizumab sprječava ulazak limfocita u središnji živčani sustav te ne utječe na sposobnost imunološkog odgovora na sistemsku infekciju.

Potrebno je slijediti preporuke za liječenje MS-a, specifičnost oboljele osobe, dob, aktivnost bolesti, moguće komorbiditete i socijalnu anamnezu. Prema preporuka Hrvatskog neurološkog društva, kod osoba kod kojih je dokazana infekcija COVID-19 potrebno je prekinuti uzimanje bilo kojeg imunomodulatora do oporavka, odnosno negativnog nalaza na koronavirus. Neki drugi autori smatraju da je potreban individualan pristup svakom bolesniku.

Oboljeli od MS-a su isto anksiozni i pod velikim stresom te se mogu pogoršati, a u ovom periodu izbjegavaju bolnice i dolaske u ambulantu. Prije bilo koje odluke o promjeni liječenja, prekida liječenja i kod pogoršanja simptoma nužno je konzultirati nadležnog neurologa i/ili liječnika obiteljske medicine telefonom, emailom, telemedicinom, video-pozivom i nikako ne treba samostalno prekinuti liječenje.

Zaključak

Praćenje i liječenje komplikacija i posljedica COVIDA-19 na neurološke pacijente u situaciji pandemije predstavlja veliki izazov za sve. Tek nakon ovakvog iskustva s vremenskim odmakom i znanstvenog pristupa znat ćemo prave posljedice, a do tada ćemo se truditi smanjiti ih, na vrijeme ih predvidjeti, prepoznati i liječiti.

Literatura

1. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), COVID-19 overview.

2. https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19-pandemic
3. https://www.epda.eu.com/latest/covid-19-coronavirus/
4. Helmich RC, Bloem BR. The Impact of the COVID-19 Pandemic on Parkinson’s Disease: Hidden Sorrows and Emerging Opportunities. Journal of Parkinson’s Disease 10 (2020) 351–354 DOI 10.3233/JPD-202038
5. Mao L , Wang W, Chen S, et al (2020). Neurological Manifestations of Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study . The Lancet Neurology, submitted , on line without pre-review. doi: 10.1101/2020.02.22.20026500
6. Baracchini C. Pieroni A, Viaro F et al (2020) Acute stroke management pathway during Coronavirus- 19 pandemic Neurological Sciences, this issue
7. Bonavita S. Tedeschi G, Atreja A, Lavorgna L. (2020). Digital triage for people with multiple sclerosis in the age of COVID-19 pandemic infection. Neurol. Sci. This issue
8. Cohen BH , Busis NA, Ciccarelli L. (2020) Coding in the world of COVID-19: non–face-to-face evaluation and management. Continuum: Lifelong Learn Neurol—Neurol Syst Dis, 26, (3)
9. Wallace Brownlee, Dennis Bourdette, Simon Broadley, Joep Killestein, Olga Ciccarelli. Treating multiple sclerosis and neuromyelitis optica spectrum disorder during the COVID-19 pandemic Neurology Apr 2020, 10.1212/WNL.0000000000009507; DOI: 10.1212/WNL.0000000000009507