Uloga ljekarnika u liječenju bolesnika s grloboljom

Akutna grlobolja (ždrijelna angina) opisuje se kao trijada simptoma: grlobolja, povišena tjelesna tempreatura i upala ždrijela s karakterističnim eritemom (crvenilom), a može biti prisutna i oteklina s eksudatom, mjehurićima i ponekad ulceracijama.

Grlobolja je čest razlog posjeta bolesnika ljekarnama, a ljekarnici su tu da pomognu u diferencijalnoj dijagnozi, razlučivanju radi li se o bakterijskoj upali, izboru lijeka za samoliječenje te pravovremenom upućivanju liječniku. Pravilnim savjetovanjem ljekarnik može u nekim slučajevima spriječiti danji razvoj grlobolje i smanjiti broj posjeta liječniku. Na taj način ljekarnik doprinosi racionalizaciji utrošenih sredstava u zdravstvenom sustavu i posredno utječe na smanjenje pojavnosti rezistencije na antibiotike koja je postala veliki javnozdravstveni problem. Glavni cilj samoliječenja grlobolje je ublažavanje razvoja upale te brzo i učinkovito ublažavanje boli.

Grlobolja je upala sluznice ždrijela i tonzila. Akutna grlobolja (ždrijelna angina) opisuje se kao trijada simptoma: grlobolja, povišena tjelesna tempreatura i upala ždrijela s karakterističnim eritemom (crvenilom), a može biti prisutna i oteklina s eksudatom, mjehurićima i ponekad ulceracijama. Komplikacije grlobolje viđaju se u manje od 1 % pacijenata te uključuju upalu srednjeg uha, upalu pluća, upalu bubrega i meningitis.

Najčešći uzročnici akutne upale ždrijela su virusi, a bolest je samoizlječiva. Bakterijska upala je uzrokovana piogenim streptokokom (β hemlitički streptokok grupe A). Grlobolja i crvenilo ždrijela mogu biti i manifestacija neke sustavne bolesti ili dio upale cijelog gornjeg dišnog sustava. Virusna upala ždrijela je najčešća i čini 25 do 45% svih grlobolja. Uz grlobolju često us pristuni i drugi simptomi upale gornjih dišnih putova. Grlobolju mogu izazvati i okolišni alergeni te različite kemijske tvari, a može se javiti i u sklopu određenih sustavnih bolesti (npr. Kawasakijeva bolest).

Dišni sustav ima složeni obrambeni sustav kojim se organizam brani od ulaska virusa u organizam i lakog prodiranja kroz mukoznu površinu. Cilijarni epitel koji se neprestano giba duž cijelog dišnog sustava čisti cijelu sluznicu od stranih čestica. Specifična sekretorna IgA protutijela koja nalazimo u limfnim stanicama tonzila, u limfnim žlijezdama subepitelnog tkiva i u dišnom sekretu, štiti domaćina od virusnih infekcija. U gornjem dijelu dišnog sustava zabilježena je niža tjelesna temperatura od 33⁰C koja isto tako djeluje inhibitorno za većinu virusa.

No unatoč postojanju ove prirodne obrane organizma u dišnom sustavu domaćina, velika skupina virusa poput adenovirusa, herpesvirusa, ortomiksovirusa, paramiksovirusa, rinovirusa i drugih, mogu izazvati infekciju dišnog sustava ulazeći kroz dišni sustav.

Smjernice za liječenje grlobolje

Prilikom savjetovanja pacijenata o pravilnom samoliječenju grlobolje ljekarnik koristi nacionalne ISKRA smjernice za liječenje grlobolje. Simptomi virusne upale grla i one uzrokovane streptokokom često se preklapaju. Kako bi to mogli razlikovati pomažu nam tzv. Centorovi kriteriji. Ovisno o rezultatima prema ovim kriterijima možemo razlučili ima li bolesnik grlobolju virusnog podrijetla ili grlobolju koju uzrokuje β–hemolitični streptokok skupine A (BHS A) koji zahtijeva upućivanje liječniku zbog potrebe za liječenjem antibioticima.

Klinički simptomi koji mogu uputiti na dijagnozu streptokokne grlobolje u odraslih i u djece su znaci opisani po Centoru. Treba naglasiti da Centorovi kriteriji nisu pouzdani za primjenu u djece mlađe od tri godine.

To su:

• temperatura > 38 °C
• eksudat na tonzilama/krajnicima
• povećani i bolni prednji cervikalni/vratni limfni čvorovi
• odsutnost kašlja i kataralnih simptoma.

Svaki znak boduje se jednim bodom i ovisno o ukupnom zbroju (0 − 4) procjenjuje se pouzdanost kliničke dijagnoze streptokokne grlobolje. S obzirom na vjerojatnost dijagnoze streptokokne grlobolje na osnovu ovih kliničkih kriterija bolesnike možemo podijeliti u 3 skupine:

 (1) bolesnici s velikom vjerojatnošću za streptokoknu grlobolju (4 boda)

 (2) bolesnici s umjerenom vjerojatnošću za streptokoknu grlobolju (2 − 3 boda)

 (3) bolesnici s malom vjerojatnošću za streptokoknu grlobolju (0 − 1 bod)

Centorovi klinički kriteriji korisni su u identificiranju bolesnika koji ne trebaju antibiotsku terapiju i ljekarnik može kroz 4 gore navedena pitanja posredno utjecati na smanjenje potrošnje antibiotika koji se nekritički primjenjuju zbog inzistiranja bolesnika.

Ljekarnik koji se vodi ISKRA smjernicama mogao bi postupiti na sljedeći način:

• za bolesnike sa zbrojem bodova od 0 − 1 po Centoru: ne preporuča se antibiotska terapija niti bakteriološko ispitivanje od strane liječnika. Preporučiti bolesniku simptomatsko liječenje lijekovima koji se uzimaju bez recepta
• uputiti liječniku sve bolesnike sa zbrojem bodova od 2 −4 po Centoru: učiniti bakteriološko ispitivanje (brzi test ili kultura), liječenje antibiotskom terapijom

Od velike je važnosti za sigurnost bolesnika i prevenciju komplikacija prepoznavanje stanja kada se samoliječenje grlobolje ne preporučuje ili se samoliječenje ne nastavlja nakon određenog vremenskog perioda ili u slučaju pogoršanja simptoma i općeg stanja. U tim slučajevima bolesnika se upućuje liječniku.

Tablica 2. Neki od simptoma koji upućuju na komplikacije ili teža stanja povezana s grloboljom

Simptomi/znakovi

Otežano gutanje

Slinjenje

Promuklost (disfonija)

Oteklina vrata ili jezika

Stridor, kašalj „poput laveža“

Otežano otvaranje usta

Kožni osip

Kronične popratne bolesti koje oslabljuju imunološki sustav

Pripravci za samoliječenje

Grlobolja uzrokovana virusima obično traje 4 do 5 dana. U tom razdoblju mogu se preporučiti pripravci za smanjenje bolova kao i za ublažavanje grlobolje.

Proizvodi za samoliječenje koji se preporučuju u simptomatskom liječenju grlobolje ubrajaju se u skupine analgoantipiretika, nesteroidnih protuupalnih lijekova, antiseptika, lokalnih anestetika.

Analgoantipiretici

Prvi lijek izbora u simptomatskoj terapiji je analgoantipiretik paracetamol. Analgetička doza paracetamola je 500−1000 mg, a trajanje djelovanja je 4 do 6 sati (ukupna dnevna doza 4 g).

Djeca u dobi ispod 3 mjeseca (po preporuci liječnika) 30−60 mg svakih 8 sati (15 mg/kg svakih 6−8 sati, maks. 60mg/kg/dan). Dob od 3 mjeseca do 1 godine: 60−120 mg; 1−5 godina: 120−250 mg; 6−12 godina: 250−500 mg; 12−18 godina 500mg. Može se ponoviti svakih 4−6 sati (maks. 4 doze u 24 sata).

Paracetamol nema izraženo protuupalno djelovanje.

Nesteroidni protuupalni lijekovi

U simptomatskoj terapiji se mogu primijeniti i nesteroidni protuupalni lijekovi (eng. nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID).

Acetilsalicilatna kiselina (ASK) se može primijeniti u odraslih, ali ne i u djece mlađe od 16 godina. Acetilsalicilatna kiselina (ASK) uz analgetičko i antipiretičko djelovanje ima i protuupalno djelovanje temeljem inhibicije sinteze prostanglandina. Analgetička i antipiretička doza ASK je 300–900 mg svakih 4−6 sati. Maksimalna dnevna doza je 4 g/dan.

Primjena u djece mlađe od 16 godina se ne preporučuje osim ako nije posebno indicirano.

Ibuprofen kao bezreceptni NSAR namijenjen oralnom uzimanju se dozira na sljedeći način:

1200–1800 mg/dan za odrasle i djecu stariju od 12 godina, podijeljeno u 3−4 doze.

Ne preporučuje se djeci lakšoj od 7 kg i nije registriran za djecu mlađu od 3 mjeseca i < 5 kg tjelesne mase. Može se ponoviti svakih 6−8 sati.

Antiseptici

Mehanizam djelovanja antiseptika nije jedinstven, niti je specifičan. Najvažniji mehanizam je kočenje enzima potrebnih za život mikroorganizama. Djeluju i na zgrušavanje mikrobnih bjelančevina kao i na oštećenje i razaranje stanične membrane mikroorganizama remećenjem osmotske ravnoteže, oksidacijom i redukcijom. Antiseptici se koriste za dezinfekciju usne šupljine i ždrijela prilikom blage do umjereno jake grlobolje. Doziranje ovisi o obliku i vrsti primijenjenog antiseptika.

Benzidamin

Benzidamin je široko upotrebljavana tvar za liječenje grlobolje koja se nalazi u OTC režimu izdavanja. Na tržištu je dostupna u više oblika i doza.

U jačini od 3 mg je pogodan za liječenje različitih upalnih stanja uključujući i grlobolju, mukozitis uzrokovan radioterapijom, stomatitis uzrokovan liječenjem antineoplasticima, nakon operacija usta i farinksa, nakon intubacije i endoskopske kirurgije (Quane et al.1998). Benzidamin koristi pacijentima sa sindromom pekućih usta, rekurentnim aftoznim stomatitisom, grloboljom, pri liječenju  ulkusa na oralnoj sluznici, kod faringitisa, upale desni.

Benzidamin je kategoriziran kao protuupalni lijek, a farmakološki učinak mu je sličan nesteroidnim lijekovima. Inhibira proizvodnju i aktivnost posrednika upale, stabilizira biološku membranu trombocita i drugih upalnih stanica te smanjuje oslobađanje arahidonske kiseline iz fosfolipida. Osim djelovanja kao protuupalni lijek, benzidamin pokazuje različite mehanizme djelovanja koja se razlikuju od djelovanja nesteroidnih lijekova.

Kod bolnih upalnih stanja ispoljava analgetsko djelovanje.

Posjeduje i umjereno lokalno anestetsko djelovanje. Anestetsko djelovanje se objašnjava mogučnošću inhibiranja otpuštanja inflamatornih medijatora (supstance P i kalcitonin povezan peptid iz živčanih završetaka).

Benzidamin pokazuje i nespecifičnu antimikrobnu aktivnost na različite bakterije koje su otporne na antibiotike kao što su ampicillin, kloramfenikol, tetraciklin. Istovremena upotreba benzidamina i antibiotika npr. tetraciklina pokazuje sinergističko djelovanje na bakterije otporne na antibiotik, Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa.

Možemo zaključiti da je benzidamin nesteroidni lijek sa analgetskim, lokalno anestetskim i lokalno antiseptičnim te protuupalnim djelovanjem Njegova učinkovitost nakon lokalne primjene omogućena je sposobnošću penetracije kroz epitelni sloj, čime se u upalnom tkivu dosežu koncentracije potrebne za djelovanje. Njegovo djelovanje dokazano je nizom kliničkih studija.

Indiciran je za simptomatsko liječenje grlobolje kod odraslih i djece starije od 6 godina. Doziranje za odrasle i djecu iznad 6 godina starosti: po jednu pastilu tri puta dnevno. Liječenje ne smije trajati duže od 7 dana. Ako su simptomi prisutni nakon 3 dana ili se javi visoka temperatura, potrebno je procijeniti kliničko stanje i uputiti bolesnika liječniku.

Primjena benzidamina ne preporučuje se bolesnicima s preosjetljivošću na salicilate (npr. acetilsalicilatna kiselina i salicilatna kiselina) ili druge nesteroidne protuupalne lijekove. U bolesnika koji boluju ili su bolovali od bronhalne astme, lijek može uzrokovati bronhospazam. U ovih bolesnika preporuča se oprez.

Apsorpcija kroz sluznicu usta i ždrijela je utvrđena prisutnošću mjerljivih količina benzidamina u ljudskoj plazmi. Oko 2 sata nakon primjene pastile od 3 mg, uočena je najviša vrijednost benzidamina u plazmi od 37,8 ng/ml, uz AUC od 367 ng/ml*h. Međutim, te razine nisu dovoljne za izazivanje farmakoloških sistemskih učinaka.

Izlučivanje se uglavnom odvija putem mokraće te većinom u obliku nedjelatnih metabolita ili produkata konjugacije.

Zaključak

Grlo je vrlo važan dio našeg tijela jer štiti donje dišne putove, sudjeluje u procesu gutanja te stvara rezonanciju i omogućuje artikulaciju govora. Grlobolja zna biti neugodna i vrlo bolna stoga pacijenti kad osjete grlobolju odmah reagiraju i traže pomoć. Ljekarnici imaju znanje i dostupnost lijekova u slobodnoj prodaji koji mogu pomoći u zbrinjavanju akutne virusne grlobolje i u ublažavanju drugih oblika grlobolja koje prvenstveno zbrinjavaju liječnici sa specifičnom terapijom.

Literatura

1. Quane P.A., Graham G.G.InflammoPharmacology,1998,Volume 6, Issue 2, pp 95-107
2. QuanePA, Graham GG, Ziegler JB: Pharmacology of benzydamine. Inflammopharmacology.1998;6(2):95-107.
3. https://www.drugbank.ca/drugs/DB09084, pristupila: 15.4.2019.
4. Cioli V, Corradino C, Scorza Barcellona P.Review of pharmacological data on benzydamine. Int J Tissue React. 1985;7(3):205-13.
5. Mahon WA, De Gregorio M. Benzydamine: a critical review of clinical data. Int J Tissue React. 1985;7(3):229-35.
6. MSD priručnik dijagnostike i terapije; pod pokroviteljstvom Hrvatskog liječničkog zbora u suradnji s farmaceutskom tvrtkom MSD; Bolesti uha, grla, nosa i zubi; Placebo d.o.o., Split 2014.
7. Biblioteka Varia; Svezak/dodatak 3; ISKRA smjernice za liječenje grlobolje; Hrvatska ljekarnička komora 2007.
8. Farmakoterapijski priručnik 7.izdanje; Igor Francetić i suradnici; Medicinska naklada, Zagreb 2015.
9. Begovac J, Baršić B, Kuzman I, Tešović G, Vince A. Klinička infektologija, Medicinska naklada 2019.
10. Kalenić S i sur. Medicinska mikrobiologija, Medicinska naklada 2019.