Uvod

Od svih infekcija gornjih dišnih putova najčešće su sinonazalne infekcije koje zahvaćaju sluznicu gornjeg dišnog sustava i to prije svega sluznicu nosa i sinusa, te nešto rjeđe ždrijela i grkljana. Ovakve infekcije najčešće su virusne etiologije.

Dišni sustav u čovjeka obuhvaća gornji respiratorni trakt u koji ubrajamo nosne šupljine, ždrijelo i grkljan, te donji respiratorni trakt kojeg čine dušnik, bronhi i pluća.

Nosne šupljine omogućavaju strujanje zraka te posljedično pročišćavanje zraka od prašine, vlaženje i zagrijavanje zraka do uobičajene tjelesne temperature. Takvo pročišćavanje zraka odvija se u svim gornjim dijelovima dišnog sustava sve do pluća. Zbog neprekidnog kontakta dišnog sustava s okolinom kroz njega zrakom ulaze razne čestice, pa je kao takav jako osjetljiv na infekcije.

Od svih infekcija gornjih dišnih putova najčešće su sinonazalne infekcije koje zahvaćaju sluznicu gornjeg dišnog sustava i to prije svega sluznicu nosa i sinusa, te nešto rjeđe ždrijela i grkljana. Ovakve infekcije najčešće su virusne etiologije te se manifestiraju kod odraslih u obliku sezonskih prehlada, a kod djece, osobito mlađe od 8 do 10 godina, zbog postojanja uvećanih adenoidnih vegetacija kao virusni rinofaringitisi.

Akutna upala nosne sluznice ili akutni rinitis - uloga ljekarnika

U pravilu bolest - akutni rinitis, završava suhoćom sluznice nosa i ždrijela. Ovaj podatak vrlo je važan jer objašnjava normalnu evoluciju bolesti, a ne posljedicu kratkotrajne terapije dekongestivima što se često netočno objašnjava.

Prehlada je benigna virusna infekcija i čini oko 50% svih akutnih respiratornih infekcija, a najčešći simptom prehlade i u odraslih i u djece je akutna upala nosne sluznice ili akutni rinitis. Ukoliko je akutni rinitis izolirani simptom, obuhvaća upalu nosne sluznice bez viremije i povišene temperature s izraženim lokalnim nosnim simptomima te ga tako razlikujemo od šireg pojma prehlade. Mogu ga uzrokovati različiti virusi, a o vrsti virusa koji je uzrokovao akutni rinitis ovise i simptomi. Najčešći uzročnici su rhinovirusi koji uzrokuju 30-50% svih prehlada, pri čemu postoje različiti serotipovi od kojih je 30-tak dominantno, a incidencija im se smanjuje s godinama starosti. Oko 10% prehlada, a time i akutnog rinitisa, uzrokuju adenovirusi kod kojih se razlikuju serotipovi u djece i odraslih. Ostali česti uzročnici prehlade su enterovirusi, respiratorni sincicijski virusi (najčešći uzročnici kod bronhiolitisa dojenčadi), te miksovirus influenze i parainfluenze. Virus se prenosi kapljičnim putem, inkubacija traje 48 sati, a virus gotovo u pravilu zahvaća sluznicu nosa. 

Patofiziološki akutni rinitis nastaje kao posljedica upale sluznice nosa i aktivacije upalnih medijatora sa stvaranjem edema tkiva, vazodilatacijom i transudacijom tekućine. U sklopu upale nastaje i neurovegetativna kolinergična stimulacija s hiperprodukcijom sluzi i bronhokonstrikcijom. Virusna infekcija također smanjuje mukocilijarni transport koji ima važnu ulogu u sprečavanju adherencije bakterija te superpozicije bakterijske infekcije i nastanka bakterijskog rinosinuitisa. Sve to dovodi do osnovnih simptoma akutnog rinitisa kod bolesnika kojima je nos ili začepljen ili imaju pretjeranu sekreciju iz nosa, a vrlo često i oba simptoma.

Obično se simptomi javljaju u nekoliko faza.

U početnoj fazi koja traje 24 do 48 sati javlja se malaksalost, bolovi u mišićima, osjećaj hladnoće i peckanja u nosu i ždrijelu.

U kasnijoj fazi najizraženije bolesti koja traje 3 do 5 dana javljaju se nespecifični simptomi poput glavobolje i opće slabosti, te specifični simptomi poput obostrane nosne opstrukcije, prednje i stražnje nosne sekrecije, smanjenog osjeta mirisa gotovo do anosmije, preosjetljivosti u regiji lica i kašlja.

U završnoj fazi bolesti koja također traje 3 do 5 dana javlja se pojačana nosna sekrecija s gušćim i gnojnim sekretom vrlo često potaknuta i bakterijskom superinfekcijom.

U pravilu bolest završava suhoćom sluznice nosa i ždrijela. Ovaj podatak vrlo je važan jer objašnjava normalnu evoluciju bolesti, a ne posljedicu kratkotrajne terapije dekongestivima što se često netočno objašnjava.

Bolest u pravilu prolazi spontano kroz 7 do 9 dana bez ikakve terapije, a zbog karakteristične kliničke slike u vidu akutnog rinitisa i umjerene temperature bolest se jednostavno dijagnosticira.

Osim svrbeži, peckanja i boli u nosu i osjećaja začepljenosti nosa, otorinolaringološkim pregledom, tzv. prednjom rinoskopijom, evidentira se crvenilo i otečena, zadebljana sluznica uz pojačanu seromukoznu ili gnojnu sekreciju. U području nosnih školjki, nosnog septuma i ušća paranazalnih sinusa može se uočiti zadebljano tkivo okruženo glatkim mišićima.

Stoga ljekarnik može prepoznati  bolesnika s akutnim rinitisom uzrokovanim virusom na temelju tri ključna simptoma:

1. Začepljen nos
2. Sekrecija iz nosa
3. Smanjen osjet mirisa

Slika 1. Prikaz sluznice nosa kod bolesnika s akutnim rinitisom

Nefarmakološke mjere za smanjenje simptoma akutnog rinitisa

Potrebno je i pridržavati se određenih higijenskih uvjeta; brisati nos jednokratnim maramicama koje se odmah bacaju u koš za smeće, redovito nakon brisanja prati ruke te prati ruke prije jela ili tijekom pripreme hrane i prikrivati usta tijekom kašljanja i kihanja.

Prehlade su izrazito zarazne, tako da se vrlo često javljaju u obliku epidemije, osobito tijekom hladnijih dana u godini (jesen, zima).

Različiti čimbenici pogoduju pojavi akutnog rinitisa, a jedan od njih je dob. Djeca mlađa od 5 godina te odrasli stariji od 60 godina češće razvijaju rinitis zbog oslabljenog imuniteta i smanjene brzine obnavljanja epitela nosne sluznice. Nastanku rinitisa, obzirom na širenje virusa, pogoduje i klima, osobito nagle promjene temperature te zagađenje zraka i pasivno pušenje koji dodatno mogu prouzročiti lezije površinskog sluzničkog epitela i usporiti funkciju mukocilijarnog aparata. Vrlo često se rinitis javlja i kod ljudi koji imaju nedostatak željeza i vitamina C.

Nefarmakološke mjere za smanjenje simptoma akutnog rinitisa uključuju ispiranje nosne sluznice fiziološkom otopinom ili preparatima morske vode. Preporuča se spavanje s povišenim položajem glave radi poboljšanja protoka zraka u začepljenim nosnicama. Zbog dodatnog vlaženja sluznice potrebna je obilna peroralna hidracija (1,5 − 2 l tekućine dnevno, preporučeni topli napitci). Osim izbjegavanja pušenja i boravka u zadimljenim prostorima, trebalo bi izbjegavati klimatizirane prostore koji dodatno isušuju zrak, a time i sluznicu nosa te održavati prostore svježima (18 − 20º C) i stalno provjetravati. Potrebno je i pridržavati se određenih higijenskih uvjeta; brisati nos jednokratnim maramicama koje se odmah bacaju u koš za smeće, redovito nakon brisanja prati ruke te prati ruke prije jela ili tijekom pripreme hrane i prikrivati usta tijekom kašljanja i kihanja.

Simptomatsko medikamentozno liječenje akutnog rinitisa

Vrlo je važno da nazalni dekongestiv ne sadržava konzervans jer konzervansi poput npr. benzalkonij klorida, koji se najčešće pojavljuje u kapima i sprejevima za nos, mogu dodatno isušiti nosnu sluznicu.

Uz nefarmakološke mjere, preporuča se započeti simptomatsko medikamentozno liječenje.

Lokalna terapija intranazalnim dekongestivom može efikasno i brzo smanjiti začepljenost nosa koja uz nosnu opstrukciju predstavlja vodeći simptom akutnog rinitisa. Alfa-simpatomimetici kao što je ksilometazolin djeluju agonistički na alfa receptore krvnih žila u nosu, što uključuje i alfa-2 receptore te stoga djeluju i na venski i na arterijski dio cirkulacije u nosnoj sluznici. Takav mehanizam djelovanja omogućava dugotrajnije dekongestivno djelovanje ksilometazolina (do 10 sati), za razliku od alfa-1 selektivnih agonista, poput efedrina, čiji učinak traje znatno kraće (oko 4 sata). Dugotrajniji učinak ksilometazolina omogućuje rjeđe doziranje (2 − 3 puta dnevno) čime se potencijalno povećava sigurnost njegove primjene odnosno smanjuje mogućnost pogreške u doziranju i rizik od lokalnih i/ili sistemskih nuspojava. Ksilometazolin dovodi do povećanja broja alfa-adrenergičkih receptora što inducira vazokonstrikciju kapilara nosne sluznice osobito u nosnim školjkama te smanjuje protok krvi u lokalnim žlijezdama i na taj način smanjuje sekreciju i zadebljanost nosne sluznice. Ksilometazolin se, za razliku od drugih molekula iz skupine simpatomimetičkih amina kao što su efedrin i pseudoefedrin, ne nalazi na Popisu Hrvatskog zavoda za toksikologiju i antidoping (HZTA) zabranjenih sredstava u sportu 2018. godine jer se minimalno apsorbira u sistemsku cirkulaciju i tako nema značajnijih utjecaja na središnji živčani i kardiovaskularni sustav. Mnoga europska i svjetska otorinolaringološka društva zabranila su korištenje efedrina i pseudoefedrina kod bolesnika mlađih od 15 godina (Francusko društvo za ORL - 2011. godine). Hrvatsko društvo za otorinolaringologiju i kirurgiju glave i vrata nije izradilo službene smjernice o liječenju vazokonstriktorima, ali je preporuka Društva da se u kliničkoj praksi što manje propisuje efedrin.

Kzilometazolin se na temelju navedenog može smatrati sigurnijim od simpatomimetičkih amina, kako u standardnim dozama tako i kod predoziranja. Ovi podaci, osim što označavaju veću sigurnost za bolesnika, govore i u prilog smanjenoj mogućnosti zlouporabe lijeka. Većina vazokonstriktora koji se koriste kao nosni dekongestivi u obliku je kapi za nos ili spreja (izrazito pogodan za liječenje akutnog rinitisa kod djece) i koriste se najviše tri puta dnevno, ne dulje od 5 do 7 dana. Duža i učestalija upotreba vazokonstriktora moguća je u konzultaciji s liječnikom.

Danas su posebno učinkovite kombinacije lijekova koje pokazuju sinergistički učinak u liječenju akutnog rinitisa u odnosu na monoterapiju vazokonstriktorom. Posebno je značajan dodatak  dekspantenola (provitamin B5) koji je derivat pantotenske kiseline i smatra se učinkovitim antioksidansom. Osnovna uloga mu je promoviranje proliferacije stanica i zaštita epitela. Mnoge studije pokazale su da kombinacija dekspantenola i nazalnog dekongestiva ksilometazolina smanjuje negativne učinke vazokonstriktora na sluznicu nosa, osobito djelujući na funkciju cilija i rast stanica. Recentna studija Mösges i sur. (2017) pokazala je korist kombinacije ksilometazolina i dekspantenola u koncentraciji od 50 mg/ml uz koju se potpuno ili gotovo potpuno oslobađanje od simptoma evidentira već nakon 3 dana upotrebe, a potpuno izlječenje postiže se nakon 5 dana. Također, vrlo je važno da nazalni dekongestiv ne sadržava konzervans jer konzervansi poput npr. benzalkonij klorida, koji se najčešće pojavljuje u kapima i sprejevima za nos, mogu dodatno isušiti nosnu sluznicu.

Slika 2. Prikaz postotka bolesnika sa smanjenim ili odsutnim simptomima akutnog rinitisa prilikom primjene kombinacije ksilometazolin + dekspantenol u odnosu na one koji su koristili samo ksilometazolin

Slika 3. Prikaz postotka bolesnika kod kojih je prisutno potpuno izlječenje prilikom korištenja kombinacije ksilometazolin  + dekspantenol u usporedbi sa bolesnicima koji su koristili samo ksilometazolin

 

 

Za smanjenje temperature te blagih i umjereno teških bolova (glavobolja, grlobolja, bolan nos) lijek izbora je paracetamol kojeg bolesnici dobro podnose. Ukoliko paracetamol nije doveo do smanjenja temperature i bolova ili su bolovi umjereno teško do teški, druga linija medikamentoznog liječenja je ibuprofen. Potreban je oprez kod izdavanja ovog lijeka zbog čestih neželjenih učinaka te kontraindikacija u vidu preosjetljivosti na lijek, postojanja želučanog ulkusa, hepatocelularne ili renalne bolesti, prethodnih epizoda krvarenja iz gastrointestinalnog trakta i prva dva trimestra trudnoće. Ibuprofen se može ponavljano uzimati u razmaku od najmanje 6 sati te valja poštovati pravilo korištenja minimalne učinkovite doze. Preferira se uzimanje tijekom jela.

Komplikacija akutnog rinitisa

Ukoliko liječenje akutnog rinitisa nije adekvatno može doći do komplikacija. Najčešća komplikacija je bakterijska superinfekcija koja upućuje na imunodeficijenciju samog bolesnika. Bakterijska upala vrlo brzo se može proširiti i na sluznicu sinusa, te uzrokovati akutni bakterijski sinuitis, te na bronhe s posljedičnim razvojem akutnog bronhitisa kod bolesnika koji boluju od astme, kronične opstruktivne plućne bolesti i dilatiranosti bronha. U odraslih bolesnika i češće kod manje djece kao komplikacija akutnog rinitisa zbog izrazito smanjene prohodnosti zraka kroz nos i Eustahijevu tubu smanjuje se ventilacija srednjeg uha i može se razviti upala srednjeg uha.

Literatura

1. Common Cold. Dostupno na: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/common-cold/symptoms-causes/syc-20351605. Datum pristupa:
2. Point d’information actualisé « Décongestionnants de la sphère ORL renfermant un vasoconstricteur : Mise en garde de l’ANSM ». ANSM, 18 décembre 2017.
 3. Laccourreye O, Werner A, Giroud JP, Couloigner V, Bonfils P, Bondon-Guitton E. Benefits, limits and danger of ephedrine and pseudoephedrine as nasal decongestants. Eur Ann Otorhinolaringol Head Neck Dis 2015;132(1):31-4.
 4. Hrvatski zavod za toksikologiju i antidoping (HZTA). Popis zabranjenih sredstava za 2018. godinu.
 5. COMMISSION NATIONALE DE PHARMACOVIGILANCE: Compte rendu de la réunion du mardi 25 mars 2008. Dostupno na: http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/bd7be64de27e31df5c8182983443353f.pdf. Datum pristupa:
 6. Deckx L, De Sutter AI, Guo L, Mir NA, van Driel ML. Nasal decongestants in monotherapy for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2016.
 7. Klöcker N, Rudolph P, Verse T. Evaluation of protective and therapeutic effects of dexpanthenol on nasal decongestants and preservatives: results of cytotoxic studies in vitro. Am J Rhinol 2004;18(5):315-20.
 8. Mösges R, Shah-Hosseini K, Hucke HP, Joisten MJ. Dexpanthenol: An overview of its contribution to symptom relief in acute rhinitis treated with decongestant nasal sprays. Adv Ther 2017;34(8):1850-8.