Izgled zdrave kože u novorođenačkom razdoblju i najčešće fiziološke promjene

Koža novorođenčeta ružičaste je boje, a što je novorođenče nezrelije, to je koža tamnija. Obično je koža umjereno debela u zdravoga donošenog novorođenčeta s dobro razvijenim potkožnim masnim tkivom, a u nedonoščadi koža je mekana, vrlo osjetljiva na pritisak i ljuštenje tako da se često mogu vidjeti hematomi na mjestima za koja je dijete uhvaćeno tijekom rađanja. Što je nedonošče nezrelije, to je potkožno masno tkivo slabije razvijeno. 

Na koži leđa, ramena, čela i udova novorođenčeta mogu se naći dlačice (u preponama, gdje ima sirastoga namaza mogu se katkada vidjeti ostatci otpalih dlačica), tzv. lanugo, kojih ima to više što je dijete nezrelije, a prema terminu količina lanugo-dlačica se smanjuje (sl. 2-7.). 

Osobito mnogo ima dlačica u crnomanjaste novorođenčadi. Površina kože pokrivena je bjeličastim sirastim zaštitnim namazom (vernix caseosa) čija se količina također smanjuje prema terminu porođaja (sl. 2-8. i 2-9.). 

U prenesene novorođenčadi verniks može biti žuto obojen, a u novorođenčadi čija je plodova voda zelenkasta od mekonija (sl. 2-10. – prva stolica) sirasti namaz može biti zelenkast. Nakon rođenja sirasti namaz nije potrebno skidati, jer on ima vrlo važnu zaštitnu ulogu te se mora prirodno upiti u novorođenčetovu kožu. Na koži čela ili očnih vjeđa te okcipitalno na granici kose, ali i na drugim mjestima često se mogu naći „ugrizi rode“ ili kapilarni hemangiomi, koji u nekoliko mjeseci mogu nestati. U području križa i gluteusa može se naći ljubičasto-modra mongolska pjega, koja također poslije može nestati, a često se nalazi u tamnije djece. 

Česte su milije – bjelkasti ili prozirni sitni vodenasti mjehurići koji su zapravo začepljeni izvodni kanalići lojnih ili znojnih žlijezda (sl. 2-11. i 2-12.). To je bezazlena pojava koja sama prođe bez liječenja. 

Osim toga, na koži novorođenčeta često se može naći toksoalergijski osip – kožne promjene poput urtikarije za koje neki smatraju da su reakcija na hormone trudnoće (sl. 2-13). To je pojava koja ne iziskuje liječenje, nego najčešće spontano prođe.

Najčešća patološka promjena kože dojenčeta – pelenski dermatitis

Tek kad se u probavni sustav novorođenčeta nasele dobre bakterije, što je proces koji traje do dobi od oko dva tjedna, može se pojaviti i tzv. pelenski osip ili pelenski dermatititis. To je upala kože povezana s nošenjem pelena, a pojavljuje se od prvoga mjeseca pa sve do dobi od dvije godine, iako se čini da se češće pojavljuje u dobi od sedam do dvanaest mjeseci. Neki smatraju da se pelenski osip ne pojavljuje prije trećega tjedna nakon rođenja, iako iz iskustva proizlazi da se osip može pojaviti i ranije. Gotovo da nema dojenčeta ili maloga djeteta koje nije imalo tu bolest. Prema nekim istraživanjima, do dobi od dvije godine četvero do 36 % djece bilo je kod liječnika zbog pelenskog dermatitisa, a oko četvrtina dojenčadi u dobi od mjesec dana ima pelenski dermatitis. U nekim pedijatrijskim ordinacijama pelenski dermatitis razlog je 20 % dnevnih posjeta djece do dobi od pet godina. Mnogi se slučajevi pelenskog dermatitisa ne bilježe i prolaze nezamijećeni, pa neki smatraju da, kada se uzmu i ta djeca u obzir, pelenski osip može imati čak do 70 % dojenčadi. Pelenski osip rjeđi je u dojenčadi koja su isključivo na prsima, odnosno koja se samo doje, a češći je u djece na umjetnoj prehrani. Podjednako pogađa i djevojčice i dječake, a nešto je češći u djece roditelja slabijega socijalno-ekonomskog stanja. Svaka promjena hrane, odnosno uvođenje neke nove namirnice u prehranu dojenčeta može promijeniti značajke stolice i dovesti do osipa u pelenskoj regiji. Pelenski dermatitis zahvaća međicu, prepone, slabine, stražnjicu i područje čmara. Obično prethodno oštećenje kože znatno utječe na masu i učestalost pelenskog dermatitisa. Ta se bolest pojavljuje kad je nježna koža dojenčeta izložena vlazi iz pelena, čime se smanjuje prirodna i zaštitna kiselost kože (normalan pH kože je od 4,5 do 5,5) pod utjecajem stolice i mokraće. Sve to dovodi do oštećenja rož- natoga sloja kože koji se sastoji od dvadeset do trideset slojeva mrtvih stanica (keratocita) koje se stalno ljušte i odozdo obnavljaju. Između tih mrtvih stanica nalaze se slojevi masnoća koje izlučuju dublji dijelovi kože, čime taj sloj kože postaje nepropustan za vodu i štetne tvari. Kako je rožnati sloj kože mnogo tanji u djece, mogućnost njegova oštećenja veća je nego u odraslih. Kao što je naglašeno, rožnati sloj kože ima vrlo važnu ulogu u sprječavanju gubitka tekućine kroz kožu, štiteći dublje dijelove kože od oštećenja i prodora potencijalno štetnih mikroorganizama i ostalih štetnih tvari i utjecaja. Vlažnost sama po sebi oštećuje kožu izazivajući njezinu maceraciju, odnosno omekšavanje rožnatoga sloja kože. Osim što prekomjerno vlaži kožu, mokraća sadržava tvari koje djeluju nadražujuće. Prije se smatralo da amonijak iz mokraće nagriza kožu, tako da se pelenski dermatitis nazivao amonijakalnim dermatitisom. Danas se zna da amonijak iz mokraće nije tako jako sredstvo koje oštećuje kožu, nego je važnija ureja, koju razgrađuju enzimi ureaze iz stolice smanjujući tako kiselost kože. Tako se povećava djelovanje još nekih enzima u stolici (lipaze i proteaze) koji razgrađuju rožnati sloj kože povećavajući njegovu propusnost za žučne soli iz stolice i mokraće, što dovodi do oštećenja kože. Vrsta hrane koju dijete jede povezana je s pojavom pelenskog dermatitisa. Stolica dojenčadi na prsima ima niži (kiseliji) pH i manje enzima. Zbog promjene prehrane u drugoj polovini prve godine povećava se učestalost pelenskog dermatitisa. U bilo kojem razdoblju kad se mijenja prehrana djeteta, bilo prelaskom s dojenja na zamjenski tvornički pripravak mlijeka ili uvođenjem neke druge vrste hrane, povećava se učestalost pelenskog osipa. Isto tako, dojenčad koja se liječi antibioticima češće obolijeva od te bolesti jer antibiotici mijenjaju bakterijsku floru u stolici. Dojenčad koja je imala proljev dulje od 48 sati češće će obolijevati od pelenskog dermatitisa od zdrave dojenčadi, što je uzrokovano povećanom aktivnošću enzima u stolici koja je brzo prošla kroz crijevni trakt. Na oštećenoj koži češće se mogu pojaviti sekundarne infekcije koje mogu biti gljivične, bakterijske i virusne. Najčešća gljiva koja se naseljava na pelensku regiju jest ona koja izaziva mliječac (kandidozu) u ustima dojenčadi – Candida albicans. U pelenskoj regiji 40 do 75 % djece u koje pelenski osip traje dulje od tri dana može se naći ta gljiva, a u velike većine njih ta se klica može naći i u njihovim ustima. Ako dijete nema vidljivi pelenski osip, naseljavanje navedene gljive u pelensku regiju prilično je rijetko. Otkriveno je da primjena antibiotika amoksicilina može povećati naseljavanje navedene gljive na kožu pelenske regije. Bakterije iz stolice mogu pogodovati naseljavanju patogenih sojeva bakterija koje mogu uzrokovati upalu kože pelenskoga područja. U velike većine djece s pelenskim osipom rastu u pelenskoj regiji različite patogene bakterije kao što su Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, a smatra se da su gotovo 50 % bakterija koje se izoliraju u toj regiji anaerobi. Te bakterije mogu izazvati pustule, folikulitis i sl. Postoji nekoliko jednostavnih načina kako se može prevenirati nastanak pelenskog dermatitisa.

Evo nekih od njih:

• što dulje dojenje jer dojena djeca rjeđe imaju pelenski osip;
• često mijenjanje pelena. Taj je postupak vrlo jednostavan način sprječavanja kontakta mokre ili stolicom onečišćene pelene s kožom. Ako je dijete u jaslicama, treba od osoblja tražiti češću promjenu pelena;
• nakon svakog mijenjanja pelena isprati pelensku regiju vodom. U tu svrhu mogu poslužiti različiti načini ispiranja, uključujući primjenu tekuće vode, u vodu namočenih mekih pelena ili vatica. Nije poželjna uporaba vlažnih maramica koje sadržavaju alkohol ili mirise;
• bolesno područje ne smije se trljati, nego nježno brisati prislanjajući ručnik na stražnjicu;
• pelene ne smiju biti pretijesne, jer se tako sprječavaju ulazak zraka i prirodno sušenje kože toga osjetljivog područja. Osim toga, tijesne pelene mogu poremetiti cirkulaciju kroz kožu tog područja zbog urezivanja rubova pelena u kožu potkoljenica;
• kada je god moguće, treba djetetu omogućiti da bude bez pelena kako bi se koža mogla zračiti, jer je to jednostavan i najbolji prirodni način sušenja pelenske regije;
• pažljivo prati platnene pelene primjenjujući blagi nebiološki deterdženti izbjegavajući tvorničke omekšivače, jer oni mogu sadržavati mirise koji mogu nadražiti kožu. Dvostrukim ispiranjem iz pelena mogu se isprati sve nepotrebne potencijalno opasne kemijske tvari koje mogu uzrokovati oštećenje kože;
• nakon promjene pelena dobro oprati ruke kako bi se izbjegao možebitni prijenos gljiva ili bakterija na druge dijelove djetetova tijela, na drugu djecu ili na osobu koja mijenja pelene.

O primjeni tzv. zaštitnih masti za „guzu“ postoje različita mišljenja. Jedni smatraju da je za djecu osjetljive kože potrebno pri svakoj promjeni pelena upotrebljavati zaštitnu kremu, a drugi smatraju da primjena zaštitne kreme više šteti nego koristi. Svi se slažu da je primjena pudera u prahu zabranjena jer ga dijete može udahnuti, što može dovesti do velikih teškoća u dišnome sustavu. Prema nekim istraživanjima, nema razlike u učestalosti pelenskog dermatitisa u djece u koje se upotrebljavaju višekratne pelene i one koja nose jednokratne pelene. Učestalost promjena pelena utječe na pojavnost pelenskog osipa. Djeca u koje se upotrebljavaju jednokratne pelene sa zaštitnom kremom imaju nešto rjeđe pelenski dermatitis negoli njihovi vršnjaci u kojih se primjenjuju platnene pelene. No ne treba zaboraviti da zaštitna krema u gotovo polovine djece izaziva alergijski kontaktni dermatitis, što je veliki nedostatak tih pelena. Jednokratne pelene valja češće mijenjati čak i ako nisu vlažne ili prljave kako bi se spriječio nastanak pelenskog dermatitisa. Tako one postaju veliki problem za okoliš, jer je njihovo zbrinjavanje vrlo skupo, a samo u Hrvatskoj godišnje se upotrijebi 70 milijuna jednokratnih pelena. Pelenski osip bolest je lokalizirana na mjestu nastanka, dok su opći simptomi bolesti rijetki. U neke osjetljivije djece pelenski osip može izazvati nelagodu, nervozu, plačljivost, rijetko bolnost, svrbež, napose tijekom mijenjanja pelena ili dodirivanja pelenske regije. Pelenski osip, međutim, ne izgleda uvijek isto, tako da je izgled oboljeloga područja različit. U neke se djece može pojaviti tek nekoliko crvenih točkica na malome području, a katkad će promjene zahvaćati veliko područje šireći se čak prema trbuhu ili leđima. Koža, osim što može biti crvena, osjetljiva, katkada može biti i toplija od okolnoga područja. Prepoznavanje pelenskoga osipa obično ne izaziva teškoće jer se vrlo lako zamjećuje, a jedino je važno razlikovati sekundarnu gljivičnu, bakterijsku ili virusnu upalnu bolest kože od običnoga pelenskog dermatitisa. Ako pelenski dermatitis dugo traje, treba isključiti sekundarnu infekciju ili neke druge rijetke bolesti. Ako se pojavi neko od sljedećih stanja, svakako je potrebno roditelje poučiti da moraju zatražiti mišljenje liječnika:

• povišena temperatura
• promjene kao što su mjehurići ispunjeni mutnim sadržajem
• jaki osip koji prelazi granice pelenske regije, često u obliku jahaćih hlačica
• vlaženje ili gnojni iscjedak.

Liječnik će pregledati dijete i odlučiti je li riječ samo o jačem pelenskom dermatitisu ili o nekoj od bolesti koje mogu podsjećati na pelenski dermatitis. U nekim slučajevima bit će potrebno zatražiti mišljenje dermatologa, a u rijetkim će slučajevima bolesti koje počinju poput pelenskog dermatitisa biti potreban i djetetov boravak u bolnici kako bi se isključile neke teže ili rijetke bolesti. Ako je pelenski dermatitis uzrokovan gljivom Candida albicans, liječnik će preporučiti masti ili kreme protiv gljiva. U starije dojenčadi (više od tri mjeseca) kratkotrajna primjena blage hormonske kortikosteroidne kreme može biti korisna kako bi se smanjila upala, no u nedonoščadi i mlađe dojenčadi postoji opasnost od prekomjerne apsorpcije hormona i njihovih nepoželjnih sustavnih djelovanja. Ako je dermatitis i kontaktni i gljivični, može se ukazati potreba, uz zaštitnu mast, i za primjenom antimikotika (lijeka protiv gljiva). Katkada se vrlo težak oblik pelenskog dermatitisa može pojaviti u dojenčadi s crijevnim malapsorpcijskim sindromom i ako postoji stalno izlaženje stolice kao što je slučaj kod spine bifide (defekt neuralne cijevi). U malapsorpcijskom sindromu stolica može imati viši pH nego što je uobičajeno zbog njezina brzog prolaska iz tankog u debelo crijevo, što može dovesti do zaostatka velike količine neprobavljenih ugljikohidrata uz prisutnost crijevnih enzima te povećanu učestalost stolica. Teški pelenski dermatitis u tom slučaju može biti simptom težeg poremećaja prehrane ili čak dehidracije, što zahtijeva vrlo pomnu obradu. U takve djece treba redovito provjeravati pH stolice, prisutnost ugljikohidrata te pritajena krvarenja, uz praćenje broja i količine stolice.

Najčešći uzroci pelenskog dermatititisa

• Podražaj kože stolicom i mokraćom
• Uvođenje nove hrane ili dohrana
• Uvođenje novih sredstava za njegu (vlažne maramice, pelene s gotovim zaštitnim sredstvom)
• Osjetljiva koža
• Bakterijska ili gljivična infekcija kože
• Mehaničko oštećenje kože
• Proljev
• Primjena antibiotika

Prevencija pelenskog osipa

• Često mijenjati pelene
• Nakon svakog mijenjanja pelena oprati djetetovu stražnjicu vodom
• Obrisati nježno (bez trljanja) djetetovu „guzu“ nježnim ručnikom
• Paziti da pelene nisu pretijesne
• Izložiti pelensku regiju zraku
• Višekratne pelene pažljivo prati s malo deterdženta i bez omekšivača
• Nakon promjene pelena dobro oprati ruke

Ogrebotine (ekskorijacije) kože

Ogrebotine kože čiste se toplom sterilnom vodom. Obič- ne ekskorijacije ne iziskuju nikakvo liječenje i najbolje ih je ostaviti da prirodno zacijele. Ako nastane sekundarna infekcije oštećene kože, mogu se primijeniti antibakterijske masti ili masti protiv gljiva. Mnogi se ne slažu s primjenom antibiotičkih masti zbog opasnosti od kasnije pojave preosjetljivosti na njihov glavni sastojak te zbog opasnosti od povećanja rezistencije bakterija na antibiotike. Prekomjerna primjena antibiotičkih masti može povećati broj sojeva bakterija otpornih na antibiotike. Ako se sumnja na gljivičnu infekciju, primjenjuje se mast protiv gljiva, a ona se može primijeniti i na rubno područje zdrave okolne kože kako bi se spriječilo širenje infekcije. Općenito govoreći, masti su bolje nego kreme zbog boljeg prilijeganja na površinu i boljih svojstava cijeljenja. Ostala sredstva za pokrivanje ogrebotina koje obuhvaćaju površinski epidermalni sloj kože i dublji sloj dermisa uključuju prozirne ljepljive prijevoje. Ti se proizvodi sastoje od poliuretanskog pokrova koji je povezan ljepilom te su nepropusni za vodu i bakterije, no dopuštaju prohodnost zraka. Oko rane mora postojati rub zdrave kože za koji će se vezati ljepilo. Primjenjuju se za liječenje rana, pokrivanje ubodnih mjesta centralnih vena i perkutanih centralnih katetera te za prevenciju ozljeda na mjestima koja su izložena dodatnom trenju kao što su koljena ili područje križne kosti. Kada se primjenjuju za njegu rana, takvi prozirni pokrivači unaprjeđuju „vlažno zarastanje“ koje omogućuje brzo odrastanje cijeloga oštećenog područja epitelnim stanicama. Takva se sredstva moraju upotrebljavati samo kod „čistih rana“ (neinficiranih) jer se bakterije i gljive mogu ispod njih množiti i podupirati upalu. Kada se stavljaju na čistu ranu, često se stvara mliječni iscjedak koji se sastoji od bijelih krvnih stanica leukocita i zapravo pomaže u sprječavanju infekcije. Ta sredstva mogu biti ostavljena danima na mjestima na koja su stavljena ili dok ne postanu propusna. Svakodnevno skidanje tih sredstava nije preporučljivo jer ljepilo može oštetiti zdravu kožu oko rane te tako produljiti proces cijeljenja. 

Drugi razlog primjene tih sredstava u jedinicama novorođenačke intenzivne terapije jest sprječavanje prekomjernog gubitka topline u nedonoščadi. Tako se primjenom „druge kože“ čak za 50 % može smanjiti gubitak topline i vlage te pospješiti brže sazrijevanje kože. Na taj se način učinak smanjenja gubitka topline i vlage preko kože održava smanjenim i nakon skidanja tih sredstava. Bakteriološke kulture uzimane su s pokrivene i nepokrivene kože, a nisu pokazale povećanu bakterijsku ni gljivičnu kolonizaciju ispod pokrivenog dijela. Osim toga, mogu se primjenjivati i drugi načini za sprječavanje gubitka vlage i topline preko kože u novorođenčadi vrlo male porođajne mase, uključujući inkubatore s dvostrukim stijenkama, zagrijano ovlaživanje te emolijense u obliku masti. Sredstva za liječenje rana uključuju hidrofilne i hidrokoloidne pokrivače za kožu koji poboljšavaju vlažno zarastanje. Hidrofilna sredstva mogu se primijeniti nakon ispiranja rane zajedno s antibakterijskim ili antigljivičnim mastima ako je rana inficirana. Ti se pokrivači moraju mijenjati svakih osam do dvanaest sati jer se mogu osušiti. Nema ljepila koje bi držalo te pokrivače. Najbolje je izbjegavati primjenu hidrofilnih sredstava na neoštećenoj koži jer oni mogu izazvati maceraciju kože te tako smanjiti zaštitnu funkciju. Hidrokoloidna sredstva upotrebljavaju se samo za neinficirane rane i mogu se ostaviti tijekom pet do sedam dana dok traje proces zarastanja. Učestalost, smještaj i tijek nekih kožnih promjena u novorođenčadi prikazani su u tablici 2-2.

Tjemenica i diseboroični dermatitis

Tjemenica je kožna promjena na vlasištu koja se najčešće pojavljuje u dojenčadi, a uzrokovana je poremećajem funkcije lojnih žlijezda koji rezultira pojavom žućkastih ljuščica na vlasištu od kojih neke vlaže, a druge su suhe. Kad ih se pokuša skinuti, obično dolazi do kapilarnog krvarenja podloge, odnosno pripadajućega vlasišta. Uzrok te bezazlene bolesti nije poznat, a nepoznata je i priroda poremećaja funkcije žlijezda lojnica. Kada se promjene pojave u starije djece i adolescenata te ako su one vrlo tvrdokorne, može se posumnjati na infekciju uzrokovanu virusom humane insuficijencije (HIV-a). Tijekom prve godine života, odnosno u dojenač- kom razdoblju, promjene su bezazlene, mogu biti vrlo teške za liječenje, a, osim na vlasištu, mogu se pojaviti na licu, vratu, iza ušiju, u pazušnim jamama te u pelenskoj regiji. Promjene obično ne izazivaju svrbež, no, ako su tvrdokorne i svrbe, treba posumnjati na atopijski dermatitis, odnosno neurodermatitis – alergijsku kožnu bolest koja je prilično česta. Iako je ta bolest blaga i osim kozmetičkih teškoća ne izaziva veću zabrinutost, ipak katkad može biti teška zahvaćajući velike površine kože (poput jahaćih hlačica), uz izrazito crvenilo i upalu te ponekad i kronični proljev i loše napredovanje, što se naziva Leinerovom bolešću i iziskuje bolničko liječenje te vrlo ozbiljan pristup zbog opasnosti od gubitka bjelančevina i od infekcije, koja je u takve djece prilično velika. Obična diseboreja ili tjemenica, osim lokalnog liječenja koje se sastoji od razmekšavanja promjena i njihova iščešljavanja mekim češljem uz redovito održavanje higijene te uz opreznu uporabu kozmetičkih sredstava, ne iziskuje drugo liječenje. U velikoj većini slučajeva takvim se liječenjem postiže zadovoljavajući rezultat. Samo je u rijetkim slučajevima potrebna lokalna primjena kortikosteroida uz kontrolu dojenčeta. Iznimno je važno da se hormonsko liječenje kortikosteroidima ne primjenjuje na velike površine kože, jer postoji opasnost od teških nuspojava. Nije preporučljiva ni dugotrajna lokalna primjena kortikosteroida, jer mogu oštetiti kožu. Važno je da se na promjene koje vlaže najprije primijeni oblog fiziološke otopine soli te da se promjene najprije posuše prije nego što se lokalno primijene kreme, masti ili losioni. Lokalno liječenje najvažnije je u većine djece koja imaju tjemenicu ili diseboroični dermatitis.

Literatura

American Academy of Pediatrics, The American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for perinatal care, 6. izdanje. AAP, ACOG, Elk Grove Village, Washington, 2007.

Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BMD. Nelson Textbook of Pediatrics, 19. izdanje. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2007.

Lissauer T, Fanaroff A. Neonatology at glance. Blackwell Publishing. Malden, 2006.

Kuvačić I, Kurjak A, Đelmiš J, i sur. Porodništvo. Medicinska naklada, Zagreb, 2009.

Njega novorođenčadi i male djece (pdf)