Uvod

Valja znati da promjene u području pokrivenom pelenom mogu biti manifestacija drugih bolesti kao što su difuzne bolesti kože (npr. seboroični dermatitis, atopijski dermatitis ili psorijaza), druge sistemske bolesti (npr. dijabetes i malapsorpcija) te anomalije mokraćnog ili probavnog sustava.

Pelenski osip je najčešća kožna erupcija u populaciji dojenčadi i male djece. Vrlo često uzrokuje nelagodu i stres malenim bolesnicima i njihovim obiteljima, a zdravstvenim djelatnicima nerijetko predstavlja izvor frustracija.

Smatra se da svako dijete tijekom nošenja pelena barem jedanput razvije pelenski osip, a prevalencija se procjenjuje na 7-35% tijekom nošenja pelena. Pelenski osip se može javiti već u prvom mjesecu života, a istraživanja pokazuju da se najčešće javlja u dobi između 9. i 12. mjeseca života.

Pelenski osip izbija tipično na konveksnim površinama kože koje su u doticaju s pelenom, što uključuje stražnjicu, donji dio abdomena, spolovilo, perianalnu regiju i gornji dio bedara. Nabori kože koji nisu u izravnom doticaju s pelenom u tipičnim jednostavnim slučajevima nisu zahvaćeni.

Pelenski osip u najvećem broju slučajeva predstavlja oblik iritacijskog kontaktnog dermatitisa i dijagnoza se postavlja relativno jednostavno. Međutim, valja znati da promjene u području pokrivenom pelenom mogu biti manifestacija drugih bolesti kao što su difuzne bolesti kože (npr. seboroični dermatitis, atopijski dermatitis ili psorijaza), druge sistemske bolesti (npr. dijabetes i malapsorpcija) te anomalije mokraćnog ili probavnog sustava.

Barijerna funkcija kože

U slučaju ozlijede ili drugog kompromitiranja kože, epidermis odgovara mehanizmima popravka. Kiseli pH je nužan za aktivnost molekula uključenih u mehanizme nastanka i održavanja integriteta epidermalnog sloja. Oporavak barijere nakon ozlijede može se poboljšati primjenom kiselog pufera (pH 5,5). Isto tako, primjena neprikladnih sredstava koja podižu pH može dovesti do odgađanja cijeljenja.

Ljudska koža je iznimno dinamična barijera koja organizam štiti na više načina. Sudjeluje u nespecifičnoj imunosti tako što funkcionira kao fizička barijera i ograničava invaziju patogenih organizama. Epidermalni sloj stratum corneum (SC) služi kao barijera koja sprječava gubitak tekućine, onemogućuje djelovanje iritansa iz okoline, onemogućuje perkutani prolaz patogena, stvara kiseli omotač i ima antioksidativnu ulogu. Barijerna funkcija kože, odnosno njezino narušavanje koje je ključno u patogenezi pelenskog osipa vezano je upravo za SC.

Koža novorođenčeta drugačija je od kože odrasle osobe i tijekom prvih nekoliko mjeseci nakon rođenja prolazi proces sazrijevanja. SC je u dojenčadi za 30% tanji nego u odraslih osoba. Iako je njegova debljina svega 7–35 μm, on igra ključnu ulogu u ostvarivanju protektivne barijere. Osim toga što služi kao fizička barijera, SC ima i druge važne uloge koje uključuju termoregulaciju, izmjenu plinova i održavanje stupnja hidracije. SC svojim blago kiselim pH pruža zaštitu protiv kolonizacije patogena, zbog čega se i naziva kiseli omotač.

U slučaju ozlijede ili drugog kompromitiranja kože, epidermis odgovara mehanizmima popravka. Kiseli pH je nužan za aktivnost molekula uključenih u mehanizme nastanka i održavanja integriteta SC-a (kao što su metabolizam lipida, dvoslojna struktura, sinteza ceramida, kohezija stanica i deskvamacija). Oporavak barijere nakon ozlijede može se poboljšati primjenom kiselog pufera (pH 5,5). Isto tako, primjena neprikladnih sredstava koja podižu pH može dovesti do odgađanja cijeljenja. 

Patogeneza pelenskog osipa

Nekoliko je čimbenika ključnih za nastanak iritacijskog pelenskog dermatitisa, a koji djeluju preko lokalnog narušavanja barijerne funkcije kože:

• Povećana vlažnost. Povećana vlažnost u pelenskom području nastaje kao posljedica okluzivnog učinka i prisutnosti urina i stolice. Vlažnost dovodi do hiperhidracije SC-a, koja uzrokuje narušavanje njegovog zaštitnog lipidnog dvosloja i maceracije kože. Maceracija povećava rizik od oštećenja kože uobičajenom frikcijom unutar kožnih nabora i u doticaju s pelenom, što doprinosi daljnjem narušavanju barijerne funkcije kože. To dovodi do povećane propusnosti za kemijske iritanse i mikroorganizme.

• Kemijski iritansi i promjena lokalnog pH kože. Primarni kemijski iritansi u pelenskoj regiji dolaze od zajedničkog učinka urina i stolice. Fekalne bakterije proizvode enzim ureazu koja reagira s urinom i povećava pH na koži ispod pelene. Povišeni pH aktivira fekalne enzime, proteaze i lipaze, koje direktno iritiraju i oštećuju kožu (dolazi do degradacije zaštitnog sloja), što uzrokuje upalnu reakciju. Uz to, povećana vlažnost i pH kožu čine podložnijom za kolonizaciju i rast organizmima koji se inače nalaze na koži, kao što su Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes ili pak u stolici, kao što je Candida albicans. Kemijski iritansi i mikroorganizmi u konačnici intereagiraju s keratinocitima i potiču ih na lučenje citokina. Citokini djeluju na vaskulaturu dermisa i dovode do upale. Povišenju pH i promjenama lokalnog mikrobioma još dodatno može doprinositi i korištenje neprikladnih, sredstava za pranje kože pelenske regije.

Slika 1. Najčešći slijed događaja koji dovodi do nastanka iritacijskog pelenskog dermatitisa. Početni događaji dovode do kompromitiranja integriteta barijere stratum corneuma. Jednom kada se barijera ošteti, kemijski i/ili mehanički iritansi uzrokuju upalu (eritem). Kontinuirano izlaganje može dovesti do ekskorijacija, osipa i edema. (Prilagođeno prema referenci br. 3.)

Čimbenici rizika za nastanak pelenskog osipa

Nekoliko je čimbenika rizika za nastanak pelenskog dermatitisa:

• Prematuritet. Permaturitet je čimbenik rizika za nastanak pelenskog osipa zbog slabo razvijene kožne barijere koja je tanka i podložna oštećenju već i pri uobičajenoj frikciji.
• Stalna iritacija stolicom. Dojenčad s proljevom, dojenčad na terapiji enzimima pankreasa, kao i oni s kroničnim prelijevanjem stolice pod povećanim su rizikom za razvoj pelenskog osipa zbog kronične lokalne iritacije kože. Ponekad i nicanje zubi može biti popraćeno učestalijim stolicama.
• Mliječna prehrana. Prehrambeni čimbenici mogu imati ulogu u nastanku pelenskog osipa. Dojena djeca rjeđe dobivaju pelenski osip u usporedbi s djecom koja su hranjena adaptiranim mliječnim pripravkom, razlog za to leži u činjenici da stolica dojene djece ima niži pH i nižu enzimatsku aktivnost. Osim toga, u crijevu dojene djece ima više bakterija iz roda bifidobakterija, koje se smatraju glavnim čimbenicima u zaštiti sluznice crijeva od infekcija (time i proljeva).
• Dohrana. Nakon isključivo mliječne prehrane, početkom uvođenja dohrane mijenja se pH stolice dojenčeta koja sada postaje lužnatija. Vrlo često dolazi i do povećanja broja stolica. Osim toga, može doći do manifestacije preosjetljivosti i/ili alergije na pojedine nove namirnice i u pelenskoj regiji.
• Nutritivna alergija. Alergija na proteine kravljeg mlijeka najčešća je nutritivna alergija u djece do 3. godine života. Javlja se u dojenčadi, kako dojene (proteini kravljeg mlijeka koje konzumira majka), tako i one koja se hrani adaptiranim mliječnim pripravkom. Simptomi alergije na proteine kravljeg mlijeka najčešće se očituju na probavnom sustavu (refluks, povraćanje, odbijanje hrane, proljev, opstipacija, krv u stolici i dr.) i koži (ekcem). Koža pelenske regije kod djece s alergijom na proteine kravljeg mlijeka vrlo često odreagira erupcijom, što zbog proljevastih stolica, što zbog same alergijske reakcije.
• Antibiotska terapija. Uzimanje antibiotika širokog spektra može predisponirati dojenče za razvoj pelenskog osipa jer povećava rizik od nastanka proljeva. Promjena crijevne mikrobiote uzrokovana djelovanjem antibiotika predisponira za nastanak sekundarne gljivične infekcije.
• Loša higijena. Neredovito mijenjanje pelena i neadekvatno čišćenje kože pelenske regije (površno, grubo, neprikladnim sredstvima) predisponira za nastanak pelenskog osipa. 

Literatura

1. Horii KA. Diaper dermatitis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Pristupano 8. listopada, 2017.)
2. Stamatas GN i sur. Diaper Dermatitis: Etiology, Manifestations, Prevention, and Management Pediatric Dermatology Vol. 31 No. 1 1–7, 2014.
3. Telofski LS i sur. The Infant Skin Barrier: Can We Preserve, Protect, and Enhance the Barrier? Dermatol Res Pract. 2012;2012:198789.
4. Coughlin CC i sur. Clinical approaches to skin cleansing of the diaper area: practice and challenges. Pediatr Dermatol. 2014 Nov;31 Suppl 1:1-4.
5. Visscher MO. Recent Advances in Diaper Dermatitis: Etiology and Treatment. Pediatr Health. 2009;3(1):81-98.
6. Koletzko S. i sur. Diagnostic Approach and Management of Cow's-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 55(2): 221-9.Kaszuba A i sur. Wieloośrodkowe badanie porównawcze właściwości pielęgnacyjnych i tolerancji preparatów Alantan, Bepanthen, Linomag i Sudocrem® u dzieci z pieluszkowym zapaleniem skóry. Post Dermatol Alergol 2009; XXVI, 1: 1–7
7. Rojnic Putarek N. i sur. Incidence of type 1 diabetes mellitus in 0 to 14-yr-old children in Croatia--2004 to 2012 study. Pediatr Diabetes. 2015 Sep;16(6):448-53..
8. Quinn M i sur. Characteristics at diagnosis of type 1 diabetes in children younger than 6 years. J Pediatr. 2006 Mar;148(3):366-71.