Uvod

Najčešće bakterijske infekcije kože su folikulitis, furunkul, karbunkul, impetigo, erizipel, celulitis i apsces kože.

Bakterijske infekcije kože čest su problem s kojim se sreću liječnici obiteljske medicine i specijalisti u bolnicama. Zahvaljujući antimikrobnom i povremeno kirurškom liječenju, ove se bolesti brzo i uglavnom uspješno liječe. Dijagnosticiraju se na osnovu kliničke slike i liječe se empirijski. Ponekad se mogu komplicirati sepsom i šokom pa čak završiti i smrtnim ishodom. Iako se većina bolesnika može uspješno liječiti ambulantno, ove infekcije čest su razlog hospitalizacije (na 28. mjestu hospitaliziranih bolesnika). U Klinici za infektivne bolesti u Zagrebu oko 18% svih hospitaliziranih bolesnika liječi se zbog različitih infekcija kože.

Najčešće bakterijske infekcije su folikulitis, furunkul, karbunkul, impetigo, erizipel, celulitis i apsces kože. Kako bi bolesnik imao što bolju skrb važno je dobro poznavati kliničku sliku, uzročnike infekcije i antibiotike koji se primjenjuju u liječenju. Ponekad je potrebno i kirurško liječenje. Definicije i opisi najčešćih bakterijskih infekcija kože sažeti su u Tablici 1.

Bolest	Izgled
Folikulitis Furunkul Karbunkul	Papulozni ili pustulozno inflamirani folikul dlake Čvrsti, bolni, fluktuirajući mali apsces ishodišta iz folikula dlake Više furunkula povezanih sinusnim kanalima
Impetigo Erizipel Celulitis	Velike vezikule i/ili svjetlo-smeđe krastice Žarko crvena, bolna površinska infekcija kože s jasno demarkiranim granicama Bolna, eritematozna infekcija dubljih dijelova kože sa slabo demarkiranim granicama
Apsces	Bolno, fluktuirajuće, eritematozno, veće područje gnoja s ili bez okolnog celulitisa

Folikulitis

Folikulitis nastaje zbog infekcije folikula dlake. Obično se prezentira kao mala papula (2-5 mm) oko jedne ili više folikula dlake sa središnjom pustuloznom komponentom. Većina folikulitisa su površinski, mogu uzrokovati svrbež, a povremeno mogu biti i bolni. Oni obično prolaze spontano za nekoliko dana, dok duboki i rekurirajući folikulitisi zahtijevaju liječenje.

Najčešći uzročnik je Staphylococcus aureus, ali mogu biti i druge bakterije, npr. Pseudomonas aeruginosa nakon kupanja u bazenima i kadama kontaminiranim velikim brojem ovih mikroorganizama. Uzročnik folikulitisa ponekad može biti i kandida.

Liječenje je najčešće lokalnim (topičkim) pripravcima (npr. mupirocin, klotrimazol). Kod opsežnijih kožnih promjena potrebna je oralna primjena antistafilokoknog antibiotika (kloksacilin, cefaleksin ili klindamicin).

Furunkul i karbunkul

Faktori rizika za razvoj furunkula i karbunkula su debljina, dijabetes, imunosupresija (npr. primjena kortikosteroida) i narušena barijera kože.

Furunkul je infekcija folikula dlake kod koje se gnojni sadržaj širi kroz dermis u potkožno tkivo gdje se formira mali apsces. Može se pojaviti bilo gdje na koži pokrivenoj dlakama, a obično nastaje nakon epizode folikulitisa.

Karbunkul je nakupina nekoliko inflamiranih furunkula u jednu inflamiranu masu s gnojnim iscjetkom iz više folikula. U usporedbi s furunkulom, ovdje su češći vrućica i opći simptomi, a u krvnoj slici se često viđa leukocitoza.

Furunkuli i karbunkuli se najčešće javljaju na licu, vratu, aksili i glutealno – dijelovima tijela izloženim trenju ili jačem znojenju. Najčešći uzročnik je S. aureus (meticilin-osjetljivi (MSSA), ali i meticilin-rezistentni (MRSA). Osim S. aureus, i drugi patogeni (pseudomonas, kandida i dr.), iako znatno rjeđe, mogu uzrokovati gnojne apscese na koži. Faktori rizika za razvoj furunkula i karbunkula su debljina, dijabetes, imunosupresija (npr. primjena kortikosteroida) i narušena barijera kože. Međutim, ove infekcije mogu nastati i kod prethodno potpuno zdravih osoba. Nezgodna lokalizacija ovih gnojnih apscesa je područje gornje usne i nosa s obzirom da se infekcija može proširiti putem facijalnih i angularnih emisarnih vena u kavernozni sinus.

Za male furunkule topli oblozi su dovoljni kako bi potaknuli drenažu gnojnog sadržaja. Veće furunkule, karbunkule i apscese potrebno je kirurški incidirati i drenirati, a materijal poslati na mikrobiološku analizu i testiranje osjetljivosti izolata na antibiotike. Empirijsko antimikrobno liječenje potrebno je započeti antistafilokoknim lijekom (kloksacilin, cefaleksin ili klindamicin) do izolacije uzročnika. U slučaju sumnje da se radi o infekciji s MRSA (npr. nedavna hospitalizacija) liječenje treba provesti vankomicinom ili linezolidom. Uobičajeno trajanje antibiotskog liječenja je 5-7 dana.

Impetigo

Impetigo je potrebno liječiti antibioticima. Ako se radi o manjoj, lokaliziranoj leziji dovoljna je topička (lokalna) primjena mupirocina.

Impetigo je površinska infekcija kože koja počinje kao mali mjehurić, a zatim se pretvara u krastu. Najčešće se viđa kod djece u dobi 2-5 godina. Može se prezentirati kao bulozni ili ne-bulozni impetigo.

Češći je oblik bez bula (mjehura) u kojem se vide erozije (jedna ili više) ili male vezikule ili pustule koje progrediraju u kraste. Ovaj oblik obično uzrokuje streptokok grupe A. Impetigo obično nastaje na oštećenoj koži – na malim ranicama, infekciji s herpes simpleks virusom ili maceraciji povezanoj s angularnim heilitisom usana.

Bulozni impetigo uzrokuje S. aureus, najčešće se vidi u novorođenčadi i male djece i čini 10% svih oblika impetiga. Prezentira se kao veliki mjehur tanke stijenke koji sadrži žutu seroznu tekućinu. Mjehur često puca nakon čega zaostaje oštećeno područje kože s ostacima mjehura. Infekcija može zahvatiti više dijelova tijela s miješanim buloznim i ne-buloznim promjenama.

Impetigo je potrebno liječiti antibioticima. Ako se radi o manjoj, lokaliziranoj leziji dovoljna je topička (lokalna) primjena mupirocina. Kad se impetigo proširi (bulozni ili ne-bulozni), potrebno je liječenje oralnim antibioticima, najbolje cefaleksinom. Kao alternativa, mogu se primijeniti azitromicin, koamoksiklav ili klindamicin. Trajanje liječenja obično je 7 dana, dok je azitromicin dovoljno primijeniti 5 dana.

Erizipel i celulitis

Predisponirajući čimbenici za nastanak ovih infekcija kože su oštećenje kožne barijere kao posljedica traume (npr. ubod kukca, abrazije, ubodne rane ili parenteralno korištenje droga), upale (ekcem ili zračenje), prethodnog impetiga ili tineje stopala (atletsko stopalo), varicele i edema (zbog venske insuficijencije).

Erizipel (poznat i kao crveni vjetar) i celulitis infekcije su kože koje nastaju kao posljedica ulaska bakterija kroz oštećenja kožne barijere. Erizipel se najčešće viđa u djece i starijih bolesnika, dok celulitis uglavnom pogađa osobe srednje životne dobi i starije. Predisponirajući čimbenici za nastanak ovih infekcija kože su oštećenje kožne barijere kao posljedica traume (npr. ubod kukca, abrazije, ubodne rane ili parenteralno korištenje droga), upale (ekcem ili zračenje), prethodnog impetiga ili tineje stopala (atletsko stopalo), varicele i edema (zbog venske insuficijencije). Opstrukcija otjecanja limfe nakon kirurškog zahvata (npr. odstranjenje vene safene zbog varikoziteta ili aksilarnog limfnog čvora zbog karcinoma dojke) također predisponira nastanku celulitisa. Oštećenja kože između prstiju stopala vrlo često su mjesto ulaska patogena koji uzrokuju erizipel. Ta oštećenja mogu biti vrlo sitna, praktično nevidljiva. Redovito su prisutna kod osoba s interdigitalnom gljivičnom infekcijom stopala.

Kako razlikovati erizipel i celulitis?

Erizipel i celulitis manifestiraju se crvenilom, oteklinom i toplom kožom. Razlikuju se u debljini zahvaćene kože – erizipel zahvaća gornji sloj dermisa i površinsko limfatičko tkivo, dok celulitis pogađa i dublje slojeve dermisa, kao i potkožno masno tkivo (Slika 1). Kao posljedica navedenog, crvenilo kože kod erizipela je blago uzdignuto iznad razine kože te oštro ograničeno – vidi se jasna demarkacija između zahvaćene i zdrave kože.

Osim toga, erizipel je često praćen s visokim vrijednostima vrućice, zimicama, ponekad tresavicama te općim algičkim sindromom. Bolesnici s celulitisom imaju uglavnom blage opće simptome, a bolest progredira postupno tijekom nekoliko dana. Celulitis se može prezentirati s ili bez gnojnog iscjetka ili eksudata.

Najčešća lokalizacija erizipela i celulitisa su noge (70-80% slučajeva) (Slika 2), a zatim lice (5-20%).

Drugi klinički značajni celulitisi su periorbitalni celulitis, celulitis trbušne stijenke (kod morbidno pretilih bolesnika) (Slika 3), celulitis bukalne sluznice (uzrokovan s Haemophylus influenzae) i perianalni celulitis (uzrokovan s beta-hemolitičkim streptokokom grupe A). Rijetko, infekcija zahvaća medijalnu trećinu lica tj. područje oko nosa i očiju koja se može komplicirati septičkom trombozom kavernoznog sinusa, s obzirom da vene ovog područja nemaju zaliske.

Erizipel i celulitis često prati limfangitis i upala lokalnih limfnih čvorova. Osim eritema, na inficiranoj koži mogu se vidjeti vezikule, bule i petehije ili ekhimoze.(Slika 4)

Etiologija

Najčešći uzročnici erizipela su beta-hemolitički streptokoki grupe A, rijetko grupe C i G.

Streptokok grupe B viđa se kao uzročnik erizipela kod novorođenčadi. Celulitis najčešće uzrokuju beta hemolitički streptokoki (grupe A, B, C, G i F), ali i S. aureus, a rjeđe gram-negativni aerobni štapići. Puno rjeđi uzročnici celulitisa su H. influenzae, klostridiji i nesporulirajući anaerobi te pneumokok i meningokok.

Dijagnoza

Dijagnoza se najčešće postavlja isključivo na temelju kliničke slike. Hemokulture su pozitivne u samo oko 5% bolesnika. Kod blaže kliničke slike nije potrebno vaditi krv za hemokulture, raditi biopsiju kože niti aspiraciju. Ipak, kod klinički težih oblika praćenih septičkom slikom, hipotenzijom, opsežnim zahvaćanjem kože, komorbiditetima (npr. imunosupresija, splenektomija, dijabetes, maligna bolest) potrebno je učiniti hemokulture, kulturu gnojnog sadržaja ili bule celulitisa. Brisevi intaktne inflamirane kože nisu dijagnostički korisni i ne treba ih raditi. Brisevi kožnih promjena mogu biti korisni za dokazivanje uzročnika u bolesnika s celulitisom nogu s atletskim stopalom.

Diferencijalna dijagnoza

Kod odraslih bolesnika, celulitis je potrebno razlikovati od nekrotizirajućeg fascitisa, plinske gangrene, toksičnog šok sindroma, burzitisa, osteomijelitisa, herpes zostera i eritema migrans. Brzo progredirajuće crvenilo sa znakovima sepse i šoka zahtijeva liječenje u jedinici intenzivnog liječenja. U djece, diferencijalno dijagnostički potrebno je razlikovati erizipel i celulitis od eritema migrans, numularnog ekcema, preosjetljivosti na ubod kukca, nekrotizirajućeg fascitisa i toksičnog šok sindroma. Važno je razlikovati celulitis od apscesa kože s obzirom da je kod apscesa potrebna kirurška incizija i drenaža.

Od neinfektivnih stanja u obzir dolaze kontaktni dermatitis (obično je praćen svrbežom, a bez bolova), hipostatski dermatitis, duboka venska tromboza, reakcija na lijekove i maligne bolesti.

Liječenje

Antimikrobno liječenje

Erizipel - bolesnike s klasičnom kliničkom slikom erizipela praćenom febrilitetom i općim simptomima treba započeti liječiti parenteralno. Lijek izbora je penicilin G u dozi 4x2 milijuna i.j. iv dnevno. Kod osoba alergičnih na penicilin može se primijeniti cefazolin 2x1-2 gr iv dnevno ili ceftriakson 1x2 gr iv dnevno. Ceftriakson je, s obzirom na mogućnost doziranja jedanput dnevno pogodan za ambulantno liječenje, a ima odlično djelovanje na beta-hemolitičke streptokoke. Cefazolin djeluje na streptokoke, ali i na meticilin osjetljivi S. aureus pa se može primijeniti u slučajevima kad nije jednostavno razlučiti radi li se o erizipelu ili celulitisu. Ako postoje podaci u anamnezi o anafilaktičkom šoku na penicilin, lijek izbora je klindamicin (4x600-900 mg iv).

Nakon poboljšanja stanja uz parenteralno liječenje ili bolesnike s blažom kliničkom slikom treba liječiti fenoksimetilpenicilinom ili amoksicilinom. Moguće je i ambulantno liječenje intramuskularnim injekcijama prokain penicilina 1x800 000-1 600 000 ij. U slučaju alergije na penicilin može se primijeniti cefaleksin ili klindamicin peroralno. Liječenje traje 5-14 dana, ovisno o težini kliničke slike, imunosupresiji i brzini odgovora na terapiju.

Celulitis — pri odluci o izboru antimikrobnog lijeka u liječenju celulitisa treba uzeti u obzir etiologiju celulitisa i uvijek empirijski primijeniti antistafilokokni lijek, najčešće kloksacilin u dozi 4x1-2 gr iv. U slučaju alergije na penicilin moguća je primjena cefazolina (3x1-2 gr iv) ili klindamicina (4x600-900 mg iv).

Kod sumnje na MRSA infekciju (obično se vidi purulentni iscjedak, anamneza o prethodnom boravku u bolnici) potrebno je primijeniti vankomicin ili linezolid. Kao altertnativa moguća je primjena daptomicina jednom dnevno. Ako se celulitis pojavio u bolesnika s dijabetičkim stopalom, u obzir dolazi više potencijalnih uzročnika te je empirijski potrebno primijeniti i antibiotik za liječenje gram-negativnih uzročnika i anaeroba (ampicilin/sulbaktam ili imipenem/cilastatin ili meropenem).

Većina bolesnika ima blaži celulitis koji se može liječiti peroralno. Kod bolesnika sa septičnom kliničkom slikom liječenje je inicijalno potrebno započeti parenteralno. Duljina trajanja liječenja je ista kao i kod erizipela.

Simptomatsko liječenje

Bolesnicima treba preporučiti mirovanje i elevaciju zahvaćenog ekstremiteta koja omogućava gravitacijsku drenažu edema i inflamatornih medijatora. Na kožu je potrebno stavljati obloge od hladne vode kako bi se koža vlažila. Potrebno je liječiti i predisponirajuće stanje koje je dovelo do pojave erizipela, odnosno celulitisa (npr. liječenje atletskog stopala, regulacija dijabetesa).

Apsces kože

Osim kirurškog liječenja incizijom i drenažom, antimikrobno liječenje potrebno je kod apscesa većih od 2 cm, više apscesa, ekstenzivnog okolnog celulitisa, u imunokompromitiranog bolesnika i s komorbiditetima, s izraženim općim simptomima (vrućica, hipotenzija, tahikardija) te ako bolesnik ima strano tijelo u sebi (npr. elektrostimulator srca ili umjetni zglob).

Apsces kože je kolekcija gnoja u dermisu ili supkutanom tkivu. Može nastati u prethodno zdravih osoba bez predisponirajućih faktora. Klinički se manifestira kao bolni, fluktuirajući, eritematozni nodul, s ili bez okolnog celulitisa. Apsces se može spontano drenirati, a može se zamijetiti i regionalna limfadenopatija. Opći simptomi, kao što su vrućica i zimica, rijetko su prisutni.

Dijagnoza se postavlja najčešće na temelju kliničke slike i obično nije potrebna laboratorijska obrada. U bolesnika je potrebno napraviti mikrobiološku analizu sadržaja kirurški dreniranog apscesa.

Osim kirurškog liječenja incizijom i drenažom, antimikrobno liječenje potrebno je kod apscesa većih od 2 cm, više apscesa, ekstenzivnog okolnog celulitisa, u imunokompromitiranog bolesnika i s komorbiditetima, s izraženim općim simptomima (vrućica, hipotenzija, tahikardija) te ako bolesnik ima strano tijelo u sebi (npr. elektrostimulator srca ili umjetni zglob). Bolesnici s blažim lokalnim i općim simptomima i bez komorbiditeta mogu biti liječeni peroralno. Ostale treba liječiti parenteralno, barem prvih 24-48 sati. Parenteralna primjena antibiotika potrebna je u slučaju da ne dolazi do poboljšanja nakon prvih 48 sati peroralne terapije.

Lijek izbora za liječenje apscesa kože je antistafilokokni antibiotik (najbolje kloksacilin ili flukloksacilin). Kao alternativa se može primijeniti cefazolin (ili cefaleksin per os) ili klindamicin. U slučaju sumnje na MRSA infekciju potrebno je empirijski primijeniti vankomicin ili linezolid. Nakon pristizanja antibiograma, potrebno je deeskalacijom modificirati terapiju. Liječenje traje 5-14 dana ovisno o težini infekcije.

Literatura

1. Elixhauser A, Steiner CA. Most common diagnoses and procedures in U.S. community hospitals, 1996, summary. HCUP Research Note. Agency for Health Care Policy and Research, Rockville, Md. Retrieved August 2001.
2. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, i sur. Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):10-52.
3. Raff AB, Kroshinsky D. Cellulitis: A Review. JAMA 2016; 316:325.
4. Hepburn MJ, Dooley DP, Skidmore PJ, i sur. Comparison of short-course (5 days) and standard (10 days) treatment for uncomplicated cellulitis. Arch Intern Med 2004; 164:1669.
5. Bruun T, Oppegaard O, Kittang BR, i sur. Etiology of Cellulitis and Clinical Prediction of Streptococcal Disease: A Prospective Study. Open Forum Infect Dis 2016; 3:181.