Patologija Parkinsonove bolesti

Parkinsonova bolest je neurodegenerativna bolest tipa sinukleinopatije. Degeneracija dopaminergičkih neurona i intraneuralne nakupine Lewy tjelešaca i aksona glavno su neuropatološko obilježje Parkinsonove bolesti. Danas znamo da se patologija prostire puno šire od mezencefalona i supstancije nigre te kao posljedica dovodi do oštećenja i serotonergičkih i noradrenergičkih neurona (1). Kao posljedica toga, bolest je karakterizirana ne samo motoričkim, već i brojnim ne-motoričkim simptomima.

Depresija kao simptom Parkinsonove bolesti

Depresija je česti ne-motorički simptom koji prati Parkinsonovu bolest i javlja se u 40 - 50% bolesnika (2). U određenom postotku bolesnika njezina pojava prethodi klasičnoj kliničkoj slici motoričkih simptoma i do 5 godina (3).

Mehanizam nastanka depresije u ovih bolesnika je vjerojatno uzrokovan poremećajem funkcije dopaminergičkog, serotonergičkog i noradrenergičkog sustava, čija je zajednička uloga u regulaciji poremećaja raspoloženja te sustavu nagrade (4).

Studije su pokazale da terapija depresije dovodi do poboljšanja motoričkih simptoma i kvalitete života bolesnika (5).

Terapija depresije

Prema smjernicama stručnog društva (Movement Disorders Society), pramipeksol je jedini dokazano učinkovit u liječenju depresije kod bolesnika s Parkinsonovom bolesti (6). Brojne studije govore o tome da su i triciklički antidepresivi (nortriptilin i desipramin), inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) i inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina (SNRI), u odnosu na placebo, učinkoviti u terapiji depresivnog sindroma u bolesnika s Parkinsonovom bolesti (7-9).

U terapiji motoričkih simptoma Parkinsonove bolesti često se koriste i inhibitori monoaminooksidaze (MAO) B, radi čega se kliničari često nalaze pred velikom dilemom u paralelnom ordiniranju MAO B inhibitora i antidepresiva. Naime, u uputama za lijek za MAO (B) inhibitore stoje preporuke o izbjegavanju korištenja drugih MAO inhibitora i antidepresiva zbog povećanog rizika od serotoninskog sindroma (10). Brojna klinička istraživanja govore da to i nije tako.

Selegilin i antidepresivi

Richard I. H.  i suradnici napravili su istraživanje na 4568 bolesnika koji su u terapiji imali selegilin i antidepresive. Istraživanje je pokazalo da je tek 0,24% ispitanika imalo simptome mogućeg serotoninskog sindroma, a samo je 0,04% ispitanika doživjelo simptome koji se mogu smatrati ozbiljnima.

Zaključak istraživanja je bio da je istovremena upotreba MAO B inhibitora i antidepresiva poprilično sigurna jer se stvarni "serotoninski sindom" jako rijetko dešava (11).

Rasagilin i antidepresivi

U istraživanju na 12 zdravih osoba kojima su istovremeno davali rasagilin i escitalopram, Hilli i suradnici pokazali su da nije bilo pojava hiperekscitacije centralnog živčanog sustava, da se kombinacija lijekova dobro podnosila, a nuspojave su bile blago do umjerene i uglavnom vezane za SSRI (12).

Da postoji razlika u riziku od izazivanja serotoninskog sindroma između različitih MAO-B inhibitora pokazali su Speiser i suradnici koji su na grupi štakora kojima su davali jedan od MAO B inhibitora (selegilin ili rasagilin) i fluoksetin uočili da kombinacija selegilina i fluoksetina podiže razinu serotonergičkih kateholamina za razliku od druge kombinacije te su zaključili da je upotreba rasagilina i SSRI sigurna te da ne povećava rizik za serotoninski efekt (13).

U studiji u kojoj su istraživali sigurnost rasagilina u ranoj i uznapredovaloj fazi PB, Perez-Lloret i Rascol su zaključili da je rizik od serotoninskog efekta nedovoljno karakteriziran i da su dosadašnja istraživanja pokazala mali rizik (14).

STACCATO studija provedena na 1504 ispitanika sa PB pokazala je da istovremena upotreba rasagilina i antidepresiva nije povezana sa serotoninskim toksičnim sindromom (15), dok je u svom istraživanju o farmakološkoj sigurnosti u bolesnika sa PB Chen zaključio da je rizik od serotoninske toksičnosti kod istovremene upotrebe MAO-B inhibitora i antidepresiva minimalan i sveden na izolirane prikaze slučaja te da kliničari ne trebaju imati bojazni za upotrebu ove dvije grupe lijekova istovremeno (16).

Zaključak

U zaključku možemo istaknuti da je rizik od serotoninskog sindroma kod istovremene primjene razagilina i antidepresiva minimalan, istovremena upotreba ovih lijekova je u kliničkoj praksi sigurna te nije potrebno izbjegavanje kombinacije tih lijekova.

Literatura

1. Braak H and Tredici KD. Eds. Neuroanatomy and pathology of sporadic Parkinson’s Disease. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2009.
2. Reinders JS, Ehrt U, Weber WE et al. A systematic review of prevalence studies of depression of Parkinson` disease. MovDisord. 2008;23:128-129.
3. Ishihara L, Brayne C. A systematic review of depression and mental illnespreceiding Parkinson`s disease. ActaNeurol Scand. 2006;113:211-220.
4. Aarsland D, Pahlhagen S, Ballard CG, et al. Depression in Parkinson`s disease – epidemiology, mechanism and management. Nat Rev Neurol. 2012;8:35-47.
5. Menza M, Dobkin RD, Marin H et al. The impact of treatment of depression on quality of life, disability and relapsa in patients with Parkinson`s disease. MovDisord. 2009;24:1325-1332.
6. Seppi K, Weintraub D, Coelho M et al. The Movement Disorder Society evidence-based medicine review update: treatments for the non-motor symptoms of Parkinson`s disease. MovDisord. 2011;26Suppl 3:S42-80.
7. Devos D, Dujardin K, Poirot, I et al. Comparison of desipramine and citalopram treatmens for depression in Parkinson`s disease: a double-blind randomized, placebo-controlled study. MovDisord. 2008;23:850-857.
8. Dobkin RD, Menza M, Allen LA, et al. Telephone-based cognitive-behavioral therapy for depression in Parkinson disease. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2011;24:206-214.
9. Richard IH, McDermott MP, Kurlan R, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of antidepressant in Parkinson`s disease. Neurology. 2012;78:1229-1236.
10. http://www.almp.hr/upl/lijekovi/PIL/UP-I-530-09-06-01-105.pdf
11. Richard IH, Kurlan R, Tanner C, et al. Serotonin syndrome and the combined use of deprenyl and an antidepressant in Parkinson`s disease. Parkinson Study Group. Neurology. 1997;48:1070-1077.
12. Hilli J, Korhonen T, Laine K. Lack of clinically significant interactions between concomitantly administered rasagiline and escitalopram. ProgNeuropsychopharmacolBiol Psychiatry. 2009;33(8):1526-1532.
13. Speiser Z, Fine T, Litinetsky L, Eliash S, Blaugrund E, Cohen S. Differential behabioral syndrome evoked in the rats after multiple doses of SSRI fluoxetine with selective MAO inhibitorsrasagiline or selegiline. J Neural Transm. 2008;115:107-116.
14. Perez-Lloret and Olivier Rascol. Safety of rasagiline for the treatment of Parkinson`s disease. Expert Opin Drug Saf. 2011;10(4):633-643.
15. Panisset M, Chen JJ, Rhyee SH, Conner J, Mathena J and te STACCATO study investigators. Serotonin Toxicity Association with Concomitant Antidepressants and Rasagiline in Treatment: Retrospective Study (STACCATO). Pharmacotherapy. 2014;34(12):1250-1258.
16. Chen JJ. Pharmacologic Safety Concerns in Parkinson`s Disease: Facts and Insights. Int J Neurosci. 2011;121(2):45-52.