Uvod

Dijagnostika premalignih promjena vrata maternice odvija se unutar osnovnog međuodnosa citološkog probira, kolposkopskog pregleda, te patohistološke potvrde bolesti kao zlatnog standarda. Usporedba nalaza triju metoda u mnogočemu ovisi o različitostima u imenovanju pojmova koje se koristi u pojedinim klasifikacijama, a tako i nedostatku jasnijeg određivanja dijagnoze. Kolposkopska klasifikacija Rio de Janeiro 2011 numerički jasno određuje stupanj promjena što je čini lakšom za uspoređivanje s citološkim odnosno patohistološkim stupnjem promjena (1).

Kolposkopija

Uspješnost kolposkopske dijagnostike ovisi o uvježbanosti kolposkopičara, a samim time rad kolposkopičara mora stalno biti razvijan i kontroliran rezultatima u kliničkoj praksi

Prema godišnjem izvještaju iz 2011. godine, u Hrvatskoj je zabilježen 321 novootkriveni slučaj raka vrata maternice (14,5/100.000) i 493 slučaja cervikalne intraepitelne neoplazije (CIS) (2). Hinselmann je 1925. godine uveo kolposkopiju kao kliničku metodu proučavanja morfoloških značajki različitih bolesti vrata maternice. Prije svega, Hinselmann je koristio kolposkopiju kao metodu probira raka vrata maternice, ali su tadašnja komplicirana klasifikacija kao i različita suprotna razmišljanja o morfologenezi raka vrata maternice rezultirali neradom primjenom kolposkopije u praksi (3,4). Na taj je način kolposkopija prethodila Papanikolaouvom (Papa) testu tj. testu eksfolijativne citologije, koju su u praksu uveli Papanicolaou i Traut 1941. godine (5).

Kolposkopija je dijagnostički postupak u kojem se pomoću optičkog instrumenta, kolposkopa, pod različitim povećanjima i osvjetljenjima pregledavaju stidnica, rodnica i vrat maternice. Ova neinvazivna metoda je bezbolna i lako izvodljiva u svakoj ginekološkoj ambulanti. Osjetljivost kolposkopije u razlikovanju normalnog od abnormalnog tkiva vrata maternice kreće se u rasponu od 87% do 99%, a specifičnosti u rasponu od 26% do 87%. (6) . Pa iako neke zemlje koriste kolposkopiju kao metodu probira rane detekcije raka vrata maternice, ona se zbog niske specifičnosti ne preporuča kao primarna metoda probira, već kao dodatna metoda probira u žena koje imaju abnormalni citološki nalaz vrata maternice (7).

Potrebno je istaknuti da uspješnost kolposkopske dijagnostike ovisi o uvježbanosti kolposkopičara, a samim time rad kolposkopičara mora stalno biti razvijan i kontroliran rezultatima u kliničkoj praksi (8, 9).

Citodijagnostika cervikovaginalnog razmaza ili "Papa test"

Više od 1/3 citološki probranih žena s rakom vrata maternice imalo je normalan Papa nalaz.

Citodijagnostika primjenom konvencionalnog cervikovaginalnog razmaza ili "Papa test" je već pola stoljeća osnovna metoda sekundarne prevencije raka vrata maternice, koja se koristi istovremeno kao klasični test probira za otkrivanje lezije i kao diferencijalno dijagnostička metoda s predviđanjem histološke dijagnoze. Smatra se jednim od naučinkovitijih do danas poznatih testova probira, kojemu se pripisuje značajan pad incidencije i mortaliteta invazivnog raka vrata maternice (10, 11). Nažalost, složeni sistem citološkog probira je sklon i brojnim propustima, počevši od inicijalnog kliničkog pregleda i uzimanja razmaza, preko laboratorijskih grešaka u skriningu i interpretaciji, do poteškoća urazumijevanju nalaza od strane kliničara i pravovremenom poduzimanju odgovarajućih koraka, te konačno bolesnice koja se ne drži preporuka (12). Glavni prigovor na citološku analizu kao test probira odnosi se na njenu nisku osjetljivost, što rezultira propustima u otkrivanju raka vrata maternice u žena (13). Više od 1/3 citološki probranih žena s rakom vrata maternice imalo je normalan Papa nalaz (14, 15).

Ovo se može izbjeći komplementarnim korištenjem citologije i kolposkopije za detekciju i evaluaciju žena s povećanim rizikom od cervikalne intraepitelne neoplazije i njenih preinvazivnih lezija te tako osigurati veći uspjeh u ranoj prevenciji raka vrata maternice (16, 17).

Kolposkopske klasifikacije

Sve kolposkopske klasifikacije, od Hinselmannove preko Klasifikacije iz Graza 1975., Rima 1990. Barcelone 2002., pa do one iz Rio de Janeira 2011. razlikovale su blage i grube kolposkopske slike, omogućujući slabiju usporedbu sa stupnjevima citoloških i patohistoloških dijagnoza (1, 4, 18 – 20). Ipak, kolposkopska klasifikacija iz Rio de Janeira jasno, numerički klasificira promjenu vidljivu kolposkopom.

Bethseda klasifikacija iz 2002. godine za citološki nalaz intraepitelnih lezija vrata maternice, također jasno definira lezije, što omogućuje bolju točnost i reproducibilnost citološke dijagnoze (21 – 23),. Uvidom u strukturu navedene citološke klasifikacije stupnjeva cervikalnih intraepitelnih promjena valja uočiti da je vrlo slično razrađena i kolposkopska klasifikacija Rio de Janeiro 2011. Ovako pretpostavljene stupnjeve moguće je usporediti, a tako i provjeriti njihovu uspješnost prema stupnjevima patohistološke klasifikacije Svjetske zdravstvene orgnizacije (2).

Jedino kada svi učesnici dijagnostike govore istom ili što sličnijom terminologijom biti će u stanju odrediti najbolji tretman za pacijenticu (25) .

U tablici je prikazana usporedba između citoloških, kolposkopskih te patohistoloških klasifikacija lezija pločastog epitela.

Tablica 1. Usporedba citoloških, kolposkopskih i patohistoloških klasifikacija lezija pločastog epitela

 

Citološki obrazac „Zagreb 2002“	NCI Bethesda 2001.	Kolposkospki  obrazac “Rio de Janeiro/Zagreb 2011“*	Patohistološka klasifikacija  WHO 2003.
ASCUS	ASCUS	G1	LG
ASC-H	ASC-H	G2	HG
CIN I	LSIL	G1	LG ( CIN I )
CIN II	HSIL	G2	HG ( CIN II)
CIN III	HSIL	G2	HG ( CIN III)
CIS	HSIL	G2	HG (CIS)
CARCINOMA PLANOCELLULARE	CARCINOMA PLANOCELLULARE	Sumnja na malignu invaziju	CARCINOMA planocellulare

 

ASCUS - atypical squamous cells of undetermined significance

ASC-H - atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion

CIN  I - cervical intraepithelial neoplasia gradus 1

CIN II - cervical intraepithelial neoplasia gradus 2

CIN III - cervical intraepithelial neoplasia gradus 3

CIS - carcinoma in situ                                                                

LSIL - low grade squamoous intraepithelial lesion-Bethesda klasifikacija 2001.godine

HSIL - high grade squamous intraepithelial lesion - Bethesda klasifikacija 2001.godine

G1 (minor changes- „low grade“ kolposkopija) = kolposkopska slika blage promjene

G2 (maior changes-„high grade“ kolposkopija) = kolposkopska slika grube promjene

LG low grade (CIN I)

HG high grade (CIN 2, CIN 3, CIS).

Kako se radi o različitim nazivljima, tj. različitim pogledima na ista ili slična patološka zbivanja na vratu maternice usporedili smo ih, koristeći najveći dio zajedničkih karakteristika.

Usporedba citoloških, kolposkopskih i patohistoloških klasifikacija lezija pločastog epitela - vlastiti rezultati

Klasifikacija premalignih i invazivnih lezija pločastog epitela vrata maternice određena je prema WHO klasifikaciji tumora

U Klinici za ženske bolesti i porodništvo Kliničkog Bolničkog Centra „Sestre milosrdnice“ u Zagrebu, u prospektivnom istraživanju usporedili smo rezultate citološke, kolposkopske i histološke klasifikacije 95 ispitanica. Ispitivanu skupinu činile su ispitanice kojima je citološkim probirom utvrđena prisutnost cervikalnih intraepitelnih neoplazija, koje su bile upućene od ginekologa primarne zdravstvene zaštite na daljnju bolničku obradu. U okviru rutinske obrade ovih ispitanica u kolposkopskoj ambulanti učinjeni su kolposkopski pregled vrata maternice te patohistološka obrada tkiva vrata maternice koje je uzeto s mjesta najizraženije promjene kolposkopski vođenom biopsijom. Sve pacijentice su ispunile informirani pristanak za sudjelovanje u istraživanju, te je ispitivanje provedeno u skladu s načelima dobre medicinske prakse.

U Domovima zdravlja, Papa test je uziman drvenom špatulom i endocervikalnom četkicom, te nanesen na predmetno stakalce i fiksiran u 96 %-tnom alkoholu. Nalaz je klasificiran prema međunarodno priznatom obrascu „ Zagreb 2002.“, a korišten je njegov dio koji cervikalne intraepitelne lezije dijeli prema preporukama Nacionalnog instituta za karcinom - NCI Bethesda 2001 (26).

Kolposkopska pretraga učinjena je kolposkopom marke Leisegang, modelom 3MLW (Leibnizstr. Berlin, GERMANY ), uvećanja: 7.5/15/30 x. Nakon prikazivanja, vrat maternice premazivan je 5%-tnom octenom kiselinom, a zatim Lugolovom otopinom (27 – 29.)

Za klasificiranje kolposkopskog nalaza korišten je kolposkopski obrazac „Rio de Janeiro 2011/ Zagreb 2011“ koji je Hrvatsko društvo za ginekologiju i opstetriciju (HDGO), te Hrvatsko društvo za kolposkopiju i bolesti vrata maternice HLZ usvojilo u studenom 2011. godine kao jedinstveni kolposkopski obrazac (30). Kolposkopske pretrage učinio je supspecijalist ginekološke onkologije, licencirani kolposkopičar od Hrvatskog društva za kolposkopiju i bolesti vrata maternice.

Uzorci tkiva vrata maternice dobiveni ciljanom biopsijom pod kolposkopskom kontrolom obrađeni su standardnom histološkom metodom koja uključuje fiksaciju tkiva u 10%-tnom puferiranom formalinu i uklapanje u parafinske blokove, rezanje na debljinu 5 µm, deparafiniziranje i bojenje standardnom metodom hemalaun-eozin (HE). Klasifikacija premalignih i invazivnih lezija pločastog epitela vrata maternice određena je prema WHO klasifikaciji tumora (24).

Koje pacijentice uputiti u kolposkopsku ambulantu?

U kolposkopsku ambulantu KBC „ Sestre milosrdnice“ upućuju se pacijentice nakon citološkog probira provedenog u ustanovama primarne zdravstvene zaštite, s ciljem dijagnostike i liječenja svih oblika premalignih i malignih lezija vrata maternice. To je bila ciljana skupina, a ujedno i razlog visokog udjela (81% ili 77/95) pacijentica s cervikalnim intraepitelnim neopalzijama visokog stupnja (HSIL).

Podudarnost citološke, kolposkopske i patohistološke klasifikacije u našem radu iznosila je 38/95 (40%). Sama kolposkopska klasifikacija podudarala se s patohistološkom klasifikacijom za sve stupnjeve kod 56/95 (59%). Za stupanj G2/HG podudarnost je iznosila 38/50 (76%), a za stupanj G1/LG podudarnost je iznosila 11/17 (65%). Najmanja podudarnost bila je za uredne nalaze, samo 3/22 (14%). Na ovaj način kolposkopija se nije pokazala uspješnom u prepoznavanju urednog nalaza iz citološki pozitivnog probira. Potrebno je istaknuti da je planocelularni rak vrata maternice uspješno klasificiran kod 4/6 (67%), a u 2/6 (33%) pacijentica je klasificiran G2, što se može shvatiti kao zadovoljavajući kolposkopski nalaz u kliničkom smislu. Od 4 patohistološki postavljene dijagnoze raka cerviksa, Papa test je uspješno prepoznao dvije (50%), u jednom slučaju Papa nalaz je promjenu okarakterizirao kao HSIL, a u jednom slučaju Papa testom je dobiven negativan nalaz (biopsija je rađena zbog kolposkopskog nalaza).

Zaključak

Na temelju prikazanih podataka proizlazi da je kolposkopska klasifikacija dobra u predviđanju višeg stupnja premalignih promjena, te malignih promjena, ali nije toliko dobra u klasificiranju intraepitelnih promjena nižeg stupnja. Kombinacija citološke i kolposkopske metode zadovoljava u prepoznavanju višeg stupnja premalignih promjena kao i malignih promjena vrata maternice. Kao poseban entitet, rad je upozorio na slabo prepoznavanje patohistološke dijagnoze kroničnog cervicitisa, koji se i citološkom i kolposkopskom klasifikacijom često klasificira kao promjena visokog stupnja. Klasifikacija Rio de Janeiro 2011. pridonijela je lakšoj usporedivosti s citološkim i patohistološkim nalazom, i omogućila lakšu usporedivost i vlastitu potvrdu kolposkopskog nalaza.

Literatura

1. Bornstein J, Bentley J, Bösze P i sur. 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol 2012;120:166-72.
2. Croatian National Cancer Registry. Cancer Incidence in Croatia 2011. Bulletin No. 36
3. Wespi H. Early Carcinoma of the Uterine Cervix: Pathogenesis and Detection. New York: Grune and Stratton; 1949.
4. Hinselmann H. Die Essigsäureprobe als Bestandteil der erweiterten Kolposkopie. Deutsche Medizinische Wochenschrift 1938;2:40–2.
5. Papanicolaou GN, Traut HF. The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of the uterus. 1941. Am J Gynecol Obset 1941; 42: 193.
6. Olaniyan OB. Validity of colposcopy in the diagnosis of early cervical neoplasia – a review. Afr J Reprod Health 2002;6:59-69.
7. Grubišić G, Klarić P, Jokanović Lj, Soljačić Vraneš H, Grbavac I, Bolanča I. Diagnostic approach for cprecancerous and early invasive cancerous lesions of the uterine cervix. Coll Antropol 2009;4:1431–6.
8. Grubišić G. Limitations of colposcopy in early invasive cervical cancer detection. Coll Antropol 2007;31Suppl 2:135–8.
9. Redman C, Jordan J. How can European Federation for Colposcopy promote high quality colposcopy throughout Europe. Coll Antropol 2007;31Suppl 2:131–3.
10. Bosch MM, Rietveld-Scheffers PE, Boon ME. Characteristics of false-negative smears tested in the normal screening situation. Acta Cytol 1992;36:711–6.
11. Sherman ME, Kelly D. High-grade squamous intraepithelial lesions and invasive cancer following the report of three negative Papanicolaou smears: screening failures or rapid progression? Mod Pathol 1992;5:337–42.
12. Pajtler M, Audy-Jurković S, Kardum-Skelin I, Mahovlić V, Mozetic-Vrdoljak D, Ovanin-Rakić A. Organisation of cervical cytology screening in Croatia: past, present and future, Coll Antropol 2007;31Suppl 2:47–54.
13. Castle PE, Stoler MH, Wright TC Jr, Sharma A, Wright TL, Behrens CM. Performance of carcinogenic human papillomavirus (HPV) testing and HPV16 or HPV18 genotyping for cervical cancer screening of women aged 25 years and older: a subanalysis of the ATHENA study. Lancet Oncol 2011;12:880-90.
14. Leyden WA, Manos MM, Geiger AM i sur. Cervical cancer in women with comprehensive health care access: attributable factors in the screening process. J Natl Cancer Inst 2005;97:675-83.
15. Andrae B, Kemetli L, Sparén P i sur. Screening-preventable cervical cancer risks: evidence from a nationwide audit in Sweden. J Natl Cancer Inst 2008;100:622-9.
16. Stafl A, Mattingly RF. Colposcopic diagnosis of cervical neoplasia. Obstet Gynecol 1973;41:168–76.
17. Ronk DA, Jimerson GK, Merrill JA. Evaluation of abnormal cervical cytology. Obstet Gynecol 1977;49:581–6.
18. Stafl A. Obstet Gynecol 1976;48:123-4.
19. Stafl A, Wilbanks GD. An international terminology of colposcopy: report on the Nomenclature Committee of the International Federation of Cervical Pathology And Colposcopy. Obstet Gynecol 1991; 77:313-4.
20. Walker P, Dexeus S, De Palo G i sur.. International terminology of colposcopy: an updated report from the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol 2003:101:175-7.
21. Solomon D, Davey D, Kurman R i sur. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114-9.
22. National Cancer Institute Workshop. The 1988 Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses. Developed and approved at the National Cancer Institute Workshop. Bethesda, Maryland, USA, December 12-13, 1988. Acta Cytol 1989;33:567-74.
23. The revised Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses: report of the 1991 Bethesda workshop. Acta Cytol 1992;36:273-6.
24. Devilee P, Tavassoli FA. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. IAPS Press 2003.
25. Gunn SA, Gould TC. Reliability of negative gynecological cytological findings. JAMA 1973;223:326.
26. Ovanin-Rakić A, Pajtler M, Stanković T, Audy-Jurković S, Ljubojević N. THE CLASSIFICATION OF CYTOLOGIC FINDINGS OF CERVIX UTERI »ZAGREB 2002« The Modification of the »Zagreb 1990« and »NCI Bethesda System 2001« Classifications. Gynaecologia et Perinatologia 2003;12 :148-53.
27. Schiller W. Early diagnosis of carcinoma of the cervix. Surg, Gynaec Obstet 1933;56:210-22.
28. El-Shalakany AH, Saeed MM, Abdel-Aal MR i sur. Direct visual inspection of the cervix with Lugol iodine for the detection of premalignant lesions. J Low Genit Tract Dis 2008;12:193-8.
29. Ferris DG, Litaker MS; ALTS Group. Prediction of cervical histologic results using an abbreviated Reid Colposcopic Index during ALTS. Am J Obstet Gynecol 2006;194:704-10.
30. Kolposkopski obrazac "Rio de Janeiro | Zagreb 2011". Dostupno na:http://www.hdgo.hr/Default.aspx?sifraStranica=523.