dr. med. Dražan Butorac
16.02.2016.
Kolposkopska klasifikacija Rio de Janeiro 2011 numerički jasno određuje stupanj promjena vrata maternice što je čini lakšom za uspoređivanje s citološkim odnosno patohistološkim stupnjem promjena.
Dijagnostika premalignih promjena vrata maternice odvija se unutar osnovnog međuodnosa citološkog probira, kolposkopskog pregleda, te patohistološke potvrde bolesti kao zlatnog standarda. Usporedba nalaza triju metoda u mnogočemu ovisi o različitostima u imenovanju pojmova koje se koristi u pojedinim klasifikacijama, a tako i nedostatku jasnijeg određivanja dijagnoze. Kolposkopska klasifikacija Rio de Janeiro 2011 numerički jasno određuje stupanj promjena što je čini lakšom za uspoređivanje s citološkim odnosno patohistološkim stupnjem promjena (1).
Prema godišnjem izvještaju iz 2011. godine, u Hrvatskoj je zabilježen 321 novootkriveni slučaj raka vrata maternice (14,5/100.000) i 493 slučaja cervikalne intraepitelne neoplazije (CIS) (2). Hinselmann je 1925. godine uveo kolposkopiju kao kliničku metodu proučavanja morfoloških značajki različitih bolesti vrata maternice. Prije svega, Hinselmann je koristio kolposkopiju kao metodu probira raka vrata maternice, ali su tadašnja komplicirana klasifikacija kao i različita suprotna razmišljanja o morfologenezi raka vrata maternice rezultirali neradom primjenom kolposkopije u praksi (3,4). Na taj je način kolposkopija prethodila Papanikolaouvom (Papa) testu tj. testu eksfolijativne citologije, koju su u praksu uveli Papanicolaou i Traut 1941. godine (5).
Kolposkopija je dijagnostički postupak u kojem se pomoću optičkog instrumenta, kolposkopa, pod različitim povećanjima i osvjetljenjima pregledavaju stidnica, rodnica i vrat maternice. Ova neinvazivna metoda je bezbolna i lako izvodljiva u svakoj ginekološkoj ambulanti. Osjetljivost kolposkopije u razlikovanju normalnog od abnormalnog tkiva vrata maternice kreće se u rasponu od 87% do 99%, a specifičnosti u rasponu od 26% do 87%. (6) . Pa iako neke zemlje koriste kolposkopiju kao metodu probira rane detekcije raka vrata maternice, ona se zbog niske specifičnosti ne preporuča kao primarna metoda probira, već kao dodatna metoda probira u žena koje imaju abnormalni citološki nalaz vrata maternice (7).
Potrebno je istaknuti da uspješnost kolposkopske dijagnostike ovisi o uvježbanosti kolposkopičara, a samim time rad kolposkopičara mora stalno biti razvijan i kontroliran rezultatima u kliničkoj praksi (8, 9).
Citodijagnostika primjenom konvencionalnog cervikovaginalnog razmaza ili "Papa test" je već pola stoljeća osnovna metoda sekundarne prevencije raka vrata maternice, koja se koristi istovremeno kao klasični test probira za otkrivanje lezije i kao diferencijalno dijagnostička metoda s predviđanjem histološke dijagnoze. Smatra se jednim od naučinkovitijih do danas poznatih testova probira, kojemu se pripisuje značajan pad incidencije i mortaliteta invazivnog raka vrata maternice (10, 11). Nažalost, složeni sistem citološkog probira je sklon i brojnim propustima, počevši od inicijalnog kliničkog pregleda i uzimanja razmaza, preko laboratorijskih grešaka u skriningu i interpretaciji, do poteškoća urazumijevanju nalaza od strane kliničara i pravovremenom poduzimanju odgovarajućih koraka, te konačno bolesnice koja se ne drži preporuka (12). Glavni prigovor na citološku analizu kao test probira odnosi se na njenu nisku osjetljivost, što rezultira propustima u otkrivanju raka vrata maternice u žena (13). Više od 1/3 citološki probranih žena s rakom vrata maternice imalo je normalan Papa nalaz (14, 15).
Ovo se može izbjeći komplementarnim korištenjem citologije i kolposkopije za detekciju i evaluaciju žena s povećanim rizikom od cervikalne intraepitelne neoplazije i njenih preinvazivnih lezija te tako osigurati veći uspjeh u ranoj prevenciji raka vrata maternice (16, 17).
Sve kolposkopske klasifikacije, od Hinselmannove preko Klasifikacije iz Graza 1975., Rima 1990. Barcelone 2002., pa do one iz Rio de Janeira 2011. razlikovale su blage i grube kolposkopske slike, omogućujući slabiju usporedbu sa stupnjevima citoloških i patohistoloških dijagnoza (1, 4, 18 – 20). Ipak, kolposkopska klasifikacija iz Rio de Janeira jasno, numerički klasificira promjenu vidljivu kolposkopom.
Bethseda klasifikacija iz 2002. godine za citološki nalaz intraepitelnih lezija vrata maternice, također jasno definira lezije, što omogućuje bolju točnost i reproducibilnost citološke dijagnoze (21 – 23),. Uvidom u strukturu navedene citološke klasifikacije stupnjeva cervikalnih intraepitelnih promjena valja uočiti da je vrlo slično razrađena i kolposkopska klasifikacija Rio de Janeiro 2011. Ovako pretpostavljene stupnjeve moguće je usporediti, a tako i provjeriti njihovu uspješnost prema stupnjevima patohistološke klasifikacije Svjetske zdravstvene orgnizacije (2).
Jedino kada svi učesnici dijagnostike govore istom ili što sličnijom terminologijom biti će u stanju odrediti najbolji tretman za pacijenticu (25) .
U tablici je prikazana usporedba između citoloških, kolposkopskih te patohistoloških klasifikacija lezija pločastog epitela.
Tablica 1. Usporedba citoloških, kolposkopskih i patohistoloških klasifikacija lezija pločastog epitela
Citološki obrazac „Zagreb 2002“
|
NCI Bethesda 2001. |
Kolposkospki obrazac “Rio de Janeiro/Zagreb 2011“* |
Patohistološka klasifikacija WHO 2003. |
ASCUS |
ASCUS |
G1 |
LG |
ASC-H |
ASC-H |
G2 |
HG |
CIN I |
LSIL |
G1 |
LG ( CIN I ) |
CIN II |
HSIL |
G2 |
HG ( CIN II) |
CIN III |
HSIL |
G2 |
HG ( CIN III) |
CIS |
HSIL |
G2 |
HG (CIS) |
CARCINOMA PLANOCELLULARE |
CARCINOMA PLANOCELLULARE |
Sumnja na malignu invaziju |
CARCINOMA planocellulare |
ASCUS - atypical squamous cells of undetermined significance
ASC-H - atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion
CIN I - cervical intraepithelial neoplasia gradus 1
CIN II - cervical intraepithelial neoplasia gradus 2
CIN III - cervical intraepithelial neoplasia gradus 3
CIS - carcinoma in situ
LSIL - low grade squamoous intraepithelial lesion-Bethesda klasifikacija 2001.godine
HSIL - high grade squamous intraepithelial lesion - Bethesda klasifikacija 2001.godine
G1 (minor changes- „low grade“ kolposkopija) = kolposkopska slika blage promjene
G2 (maior changes-„high grade“ kolposkopija) = kolposkopska slika grube promjene
LG low grade (CIN I)
HG high grade (CIN 2, CIN 3, CIS).
Kako se radi o različitim nazivljima, tj. različitim pogledima na ista ili slična patološka zbivanja na vratu maternice usporedili smo ih, koristeći najveći dio zajedničkih karakteristika.
U Klinici za ženske bolesti i porodništvo Kliničkog Bolničkog Centra „Sestre milosrdnice“ u Zagrebu, u prospektivnom istraživanju usporedili smo rezultate citološke, kolposkopske i histološke klasifikacije 95 ispitanica. Ispitivanu skupinu činile su ispitanice kojima je citološkim probirom utvrđena prisutnost cervikalnih intraepitelnih neoplazija, koje su bile upućene od ginekologa primarne zdravstvene zaštite na daljnju bolničku obradu. U okviru rutinske obrade ovih ispitanica u kolposkopskoj ambulanti učinjeni su kolposkopski pregled vrata maternice te patohistološka obrada tkiva vrata maternice koje je uzeto s mjesta najizraženije promjene kolposkopski vođenom biopsijom. Sve pacijentice su ispunile informirani pristanak za sudjelovanje u istraživanju, te je ispitivanje provedeno u skladu s načelima dobre medicinske prakse.
U Domovima zdravlja, Papa test je uziman drvenom špatulom i endocervikalnom četkicom, te nanesen na predmetno stakalce i fiksiran u 96 %-tnom alkoholu. Nalaz je klasificiran prema međunarodno priznatom obrascu „ Zagreb 2002.“, a korišten je njegov dio koji cervikalne intraepitelne lezije dijeli prema preporukama Nacionalnog instituta za karcinom - NCI Bethesda 2001 (26).
Kolposkopska pretraga učinjena je kolposkopom marke Leisegang, modelom 3MLW (Leibnizstr. Berlin, GERMANY ), uvećanja: 7.5/15/30 x. Nakon prikazivanja, vrat maternice premazivan je 5%-tnom octenom kiselinom, a zatim Lugolovom otopinom (27 – 29.)
Za klasificiranje kolposkopskog nalaza korišten je kolposkopski obrazac „Rio de Janeiro 2011/ Zagreb 2011“ koji je Hrvatsko društvo za ginekologiju i opstetriciju (HDGO), te Hrvatsko društvo za kolposkopiju i bolesti vrata maternice HLZ usvojilo u studenom 2011. godine kao jedinstveni kolposkopski obrazac (30). Kolposkopske pretrage učinio je supspecijalist ginekološke onkologije, licencirani kolposkopičar od Hrvatskog društva za kolposkopiju i bolesti vrata maternice.
Uzorci tkiva vrata maternice dobiveni ciljanom biopsijom pod kolposkopskom kontrolom obrađeni su standardnom histološkom metodom koja uključuje fiksaciju tkiva u 10%-tnom puferiranom formalinu i uklapanje u parafinske blokove, rezanje na debljinu 5 µm, deparafiniziranje i bojenje standardnom metodom hemalaun-eozin (HE). Klasifikacija premalignih i invazivnih lezija pločastog epitela vrata maternice određena je prema WHO klasifikaciji tumora (24).
U kolposkopsku ambulantu KBC „ Sestre milosrdnice“ upućuju se pacijentice nakon citološkog probira provedenog u ustanovama primarne zdravstvene zaštite, s ciljem dijagnostike i liječenja svih oblika premalignih i malignih lezija vrata maternice. To je bila ciljana skupina, a ujedno i razlog visokog udjela (81% ili 77/95) pacijentica s cervikalnim intraepitelnim neopalzijama visokog stupnja (HSIL).
Podudarnost citološke, kolposkopske i patohistološke klasifikacije u našem radu iznosila je 38/95 (40%). Sama kolposkopska klasifikacija podudarala se s patohistološkom klasifikacijom za sve stupnjeve kod 56/95 (59%). Za stupanj G2/HG podudarnost je iznosila 38/50 (76%), a za stupanj G1/LG podudarnost je iznosila 11/17 (65%). Najmanja podudarnost bila je za uredne nalaze, samo 3/22 (14%). Na ovaj način kolposkopija se nije pokazala uspješnom u prepoznavanju urednog nalaza iz citološki pozitivnog probira. Potrebno je istaknuti da je planocelularni rak vrata maternice uspješno klasificiran kod 4/6 (67%), a u 2/6 (33%) pacijentica je klasificiran G2, što se može shvatiti kao zadovoljavajući kolposkopski nalaz u kliničkom smislu. Od 4 patohistološki postavljene dijagnoze raka cerviksa, Papa test je uspješno prepoznao dvije (50%), u jednom slučaju Papa nalaz je promjenu okarakterizirao kao HSIL, a u jednom slučaju Papa testom je dobiven negativan nalaz (biopsija je rađena zbog kolposkopskog nalaza).
Na temelju prikazanih podataka proizlazi da je kolposkopska klasifikacija dobra u predviđanju višeg stupnja premalignih promjena, te malignih promjena, ali nije toliko dobra u klasificiranju intraepitelnih promjena nižeg stupnja. Kombinacija citološke i kolposkopske metode zadovoljava u prepoznavanju višeg stupnja premalignih promjena kao i malignih promjena vrata maternice. Kao poseban entitet, rad je upozorio na slabo prepoznavanje patohistološke dijagnoze kroničnog cervicitisa, koji se i citološkom i kolposkopskom klasifikacijom često klasificira kao promjena visokog stupnja. Klasifikacija Rio de Janeiro 2011. pridonijela je lakšoj usporedivosti s citološkim i patohistološkim nalazom, i omogućila lakšu usporedivost i vlastitu potvrdu kolposkopskog nalaza.