Najteže su posljedice neliječenog sindroma osteoporotični prijelomi i prijelomi zamora. Čak i ako ne dođe do prijeloma često je nemoguće ponovno uspostaviti normalne vrijednosti koštane mineralne gustoće, što u kasnijoj životnoj dobi može mnogostruko povećati rizik od osteoporotičnih prijeloma. Kod ovog sindroma prevencija i rano otkrivanje su ključni, a uloga je obiteljskog liječnika iznimno važna. Poznavanjem čimbenika rizika i ranim probirom putem ciljane anamneze moguće je bolest dijagnosticirati u ranom stadiju. Liječenje je često kompleksno i dugotrajno i uključuje modificranje treninga i povećan kalorički unos. U liječenju je obavezan interdiciplinarni pristup, a tim se sastoji od liječnika raznih specijalnosti kao što su liječnici obiteljske medicine, psihijatri, ginekolozi i ortopedi. U proces liječenja obavezno moraju biti uključeni roditelji i treneri mlade sportašice.

Uvod

Stari Grci nisu dopuštali ženama natjecanje na svojim drevnim Olimpijskim igrama, a ni na prvim modernim Olimpijskim igrama u Ateni 1896. nije bilo pripadnica ljepšeg spola. U toj istoj Ateni je, stotinjak godina kasnije, u borbi za olimpijska odličja nastupilo 4 500 sportašica iz cijelog svijeta (vidi Graf 1.). Osim u profesionalnome sportu, svjedoci smo impresivnog porasta broja žena uključenih u razne oblike amaterskog i rekreativnog bavljenja tjelesnim aktivnostima. Međutim, uočeno je kako su mnoge sportašice suočene s povećanim rizikom razvijanja jednog ili više iz grupe od triju poremećaja koje je American College of Sports Medicine opisao kao trijas sportašica (engl. The female athlete triad). Graf 1. Trend porasta sudjelovanja žena na Olimpijskim igrama.

Definicija sindroma

Sindrom se odnosi na tri međusobno povezana stanja: poremećaje uzimanja hrane, poremećaj menstruacije i osteoporozu. Iako se mogu pojavljivati samostalno, patofioziološki se zapravo odvija kaskada uzročno-posljedičnih procesa koji dovode do pojave manifestne kliničke slike koju opisujemo kao trijas sportašica.

Poremećaji uzimanja hrane

Poremećaje uzimanja hrane svrstavamo u skupinu poremećaja nagona, koji variraju od blažih oblika koje karakterizira preskakanje pojedinih obroka, izbjegavanje kalorične hrane i intenzivan strah od debljine, pa sve do ekstremnih oblika u vidu anoreksije ili bulimije nervoze. Etiologija poremećaja je multifaktorijelna, a uključuje socijalne, psihološke, obiteljske i biološke faktore. Vrlo često se javljaju kao odgovor na proživljene traume, probleme identiteta, kompleks manje vrijednosti, te konflikte uloga. Posebno su predisponirane osobe koje karakterizira kompetitivnost, kompulzivnost, visoko postavljeni ciljevi i perfekcionizam. Ako tome dodamo kako se ti poremećaji pojavljuju pretežno u adolescentnoj dobi, te kako je omjer oboljelih žena i muškaraca čak 10:1, postaje jasno kako mlade sportašice čine izrazito rizičnu skupinu za razvoj kojeg od ovih poremećaja.

Poremećaji menstrulanog ciklusa

Za normalan menstruacijski ciklus u žena je potrebna uredna anatomska građa i funkcija hipotalamusa, adenohipofize, ovarija i endometrija, uz prohodnost donjeg dijela genitalnog trakta. Normalan ciklus (eumenoreja) traje između 25 i 35 dana, i to između 10 i 13 puta godišnje. Amenorejom se naziva izostanak menstruacije, a dijeli se na primarnu i sekundarnu. Primarna amenoreja je kada menstruacija ne nastupi do 16. godine života, odnosno ukoliko ne nastupi do 14. godine uz odsutstvo rasta ili razvoja sekundarnih spolnih karakteristika. Sekundarnom amenorejom nazivamo izostanak menstrualnog krvarenja tijekom 6 mjeseci kod žena koje su prethodno uspostavile uredne cikluse, odnosno izostanak krvarenja tijekom vremenskog razdoblja koje odgovara ukupnom trajanju prethodna 3 ciklusa. Amenoreja povezana s tjelesnom aktivnošću (engl. exercise-associated amenorrhoea) oblik je hipotalamičke disfunkcije gdje dolazi do poremećaja u pulsnom lučenju GnRH, što rezultira poremećajem lučenja hipofizarnih gonadotropina, te najzad ovarijskom disfunkcijom i amenorejom. Smatra se kako se ne radi o trenutačnom "isključivanju" osi već da dolazi do postepene depresije hipotalamo - hipofizarno - ovarijske osi. Podaci o prevalenciji su različiti i kreću se između 3,4 do 66% ovisno o sportu, dok je prevalencija u općoj populaciji između 2 i 5%. Zbog niske razine, ili čak potpune odsutnosti estrogena, amenorejične sportašice imaju nižu koštanu mineralnu gustoću, što umnogome povećava rizik od razvoja osteoporoze i prijeloma zamora. Mnogi etiološki faktori sudjeluju u nastanku amenoreje povezane s tjelesnom aktivnošću: gubitak tjelesne težine i masnog tkiva, intenzitet treninga, zakašnjela menarha, prethodne nepravilnosti menstrualnog ciklusa, promjene koncentracije i sekrecije hormona, nuliparitet, dob, participiranje u nabrojanim rizičnim sportovima, prehrana, psihički i fizički stres, kao i već opisani poremećaji uzimanja hrane. Čini se kako nije moguće izdvojiti najvažniji faktor, već upravo sinergičan učinak više njih dovodi do razvoja amenoreje.

Osteoporoza

Osteoporoza čini treći dio trijasa i definiramo je kao metabolički poremećaj karakteriziran smanjenjem koštane mineralne gustoće (KMG) i promjenama biomehaničkih svojstava skeleta, koji rezultira povećanim rizikom od prijeloma. Iako najčešće spominjan u kontekstu postmenopauzalnih teškoća, gubitak koštane mase dobro je znana posljedica mnogih hipoestrogenih stanja, i sve češće se javlja kao nalaz kod mladih sportašica, a kao posljedica hipoestrogene amenoreje povezane s tjelesnim naporom. Akumulacija kortikalne i trabekularne koštane mase započinje začećem, značajno se intenzivira tijekom puberteta, da bi svoj vrhunac dostigla u ranim 20-im godinama života. Mlade amenorejične sportašice gube 2-6% koštane mase godišnje, što rezultira ukupnim gubitkom od oko 25% ukupne koštane mase tijekom nekoliko godina najintenzivinije akumulacije koštane mase. Vrijednosti KMG-e tih djevojaka odgovaraju vrijednostima 60-godišnjih žena, što ih izlaže trostruko većem riziku od prijeloma. Najčešće komplikacije osteoporoze, koje na duže vrijeme ili čak zauvijek mogu udaljiti sportašice od treninga i natjecanja su prijelomi zamora, kao i prijelomi vrata bedrene kosti, kompresivni prijelom kralješaka i prijelom distalne podlaktice.

Čimbenici rizika

Poznavanje čimbenika rizika izuzetno je bitno u postavljanju sumnje na razvoj trijasa sportašica. Poremećaj percepcije vlastitog tijela i razvoj nekog oblika poremećaja hranjenja uvijek u svojoj podlozi ima psihološki moment. Te su mlade sportašice često vrlo ambiciozne s visoko postavljenim ciljevima. Pritisak od strane roditelja i trenera često je ogroman, a očekivanja nerealna. Bitno je napomenuti da su to u pravilu vrlo inteligentne mlade osobe koje vrlo brzo postaju eksperti za skrivanje svoje bolesti što dodatno otežava postavljanje dijagnoze i liječenje. Također valja napomenuti da postoji niz sportova koji izrazito favoriziraju vitkost i malu tjelesnu težinu. Ti su sportovi pregledno navedeni u tablici 1.

Tablica 1. Sportovi kod kojih su naglašeni niska tjelesna težina i izgled tijela natjecateljki

Sportovi u kojima se izvedba subjektivno ocjenjuje	ples,umjetničko klizanje i gimnastika
Sportovi izdržljivosti u kojima je poželjna mala tjelesna težina natjecateljki	dugoprugaške atletske discipline, biciklizam, skijaško trčanje
Sportovi u kojima se za vrijeme natjecanja koristi oprema koja u većoj mjeri otkriva pogledu tijela natjecateljki	odbojka, plivanje, skokovi u vodu, trčanje
Sportovi u kojima se koriste težinske kategorije	jahanje, borilačke vještine, veslanje
Sportovi u kojima prepubertalni tjelesni habitus natjecateljki olakšava dobar rezultat	umjetničko klizanje, gimnastika, skokovi u vodu

Prilagođeno iz West RV. The female athlete: The triad of disordered eating, amenorrhea and osteoporosis. Sports Med 1998; 26 (2): 63-71.

Slika 1. Zbog niske tjelesne težine i sudačkog favoriziranja vitkosti, gimnastičarke su osobito sklone razvoju trijasa sportašica

Prevencija i probir

U prevenciji trijasa sportašica ključna je edukacija. Roditelji, treneri i nastavnici u školama često nisu svjesni svog utjecaja na mlade sportašice. One prolaze kroz vrlo osjetljivu fazu puberteta i adolscencije gdje svaki neoprezni komentar ili kritika upućena na njihov račun mogu uzrokovati pojavu patološkog oblika ponašanja. Šokantan je primjer američke gimnastičarke Christy Heinrich, umrle 1994. nakon 5 godina teške borbe s anoreksijom i bulimijom. Bolest se razvila kao posljedica razgovora s američkom sutkinjom koja ju je savjetovala da izgubi nekoliko kilograma u cilju kvalificiranja u američki olimpijski tim gimnastičarki 1988. 150 cm visoka i 22 godine stara, prilikom smrti težila je svega 27 kg. Zadaća je obiteljskog liječnika prepoznati patološke uzorke ponašanja same bolesnice, ali i njene okoline.

U tablici 2. su sažeto prikazani ciljani podaci kojima liječnik vrši probir

Menstrualna anamneza	Način prehrane	Način treninga
Dob menarhe Učestalost i trajanje menstruacija Najduže razdoblje bez menstruacije Datum zadnje menstruacije Uzimanje hormonske terapije Kontracepcijska sredstva	Popis namirnica unesenih zdanja 24h Lista zabranjenih namirnica Zadovoljstvo trenutnim izgledom Idealna težina po mišljenju sportašice Korištenje laksativa, diuretika i dijetnih preparata	Struktura treninga Promjene intenziteta treniranja Dodatni sati treninga pored redovitog treninga Prijelomi u anamnezi Sindromi prenaprezanja u anamnezi

Tablica 2. Anamnestički podaci korisni u probiru sportašica kod otkrivanja sindroma.

Dijagnoza

U samom početku simptomi mogu biti vrlo diskretni. Često liječnik može zamijetiti blaži umor, depresiju, anemiju i promjene u laboratorijskom statusu (elektrolitski disbalans zbog povraćanja ili uporabe diuretika i laksativa). Često su prisutne i erozije zubne cakline uslijed povraćanja, suha koža i kosa, lanugo dlačice, bradikardija i sl. Amenoreja povezana s tjelesnom aktivnošću nije sama po sebi klinička dijagnoza, niti se može dokazati određenim pretragama ili laboratorijskim nalazima. Do te se dijagnoze dolazi procesom isključivanja. Potrebno je detaljno uzeti anamnezu i klinički status kod svake sportašice s amenorejom kako ne bi došlo do previda nekog drugog etiološkog oblika amenoreje koji je podložan drukčijem tipu liječenju. Diferencijalna dijagnoza amenoreja pregledno je prikazana u tablici 3.

Tablica 3. Diferencijalna dijagnoza amenoreje povezane s tjelesnim naporom

Trudnoća Hiperprolaktinemija Primarna afunkcija jajnika Virilizacijski sindromi, uključujući i zlouporabu anaboličkih steroida Bolesti štitnjače Genetski poremećaji Anatomske abnormalnosti Neoplazme ovarija

Iako su prve studije koje su ispitivale osteoporozu kod mladih sportašica bile više koncentrirane na gubitak koštane mineralne gustoće kralježnice, recentni podaci iz literature ukazuju da prolongirana amenoreja pogađa i skelet ekstremiteta (tzv. apendikularni) koji prilikom sportskih aktivnosti trpi velika dinamička i statička opterećenja. U pravilu amenoreja kraća od tri mjeseca ne zahtjeva dodatnu obradu u smislu utvrđivanja KMG-e i zapravo je upozoravajući simptom. U slučaju da amenoreja traje duže od 6 mjeseci tada u obzir dolazi i denzitometrija (DEXA) kako bi se objektivno utvrdila KMG (Slika 2.).

Slika 2. Standardni denzitometrijski uređaj za mjerenje koštane mineralne gustoće (KMG).

Liječenje

Liječenje trijasa sportašica zahtjeva multidisciplinaran pristup gdje obiteljski liječnik ima ulogu koordinatora. Svakako je potrebno involvirati psihologa ili psihijatra i nutricionista koji će svaki za svoje područje predložiti plan liječenja. Ukoliko je potrebno može se preporučiti subspecijalistička obrada ginekologa, endokrinologa i ortopeda. Osnovni terapijski cilj u tretmanu ovih sportašica je održavanje normalne serumske koncentracije estrogena kako bi se spriječio prerani gubitak koštane mase. Idealno bi bilo smanjiti intenzitet treninga i/ili povećati kalorijski unos, odnosno dobiti 2 do 3% na težini, te posljedično tome uspostaviti uredne menstruacijske cikluse. Pored navedenih mjera potrebno je dnevno unositi 1500 mg kalcija i 400-800 i.j vitamina D. U slučaju da sportašice nisu spremne mijenjati režim treninga ili prehrane tada valja razmotriti uvođenje estrogenske supstitucijske terapije. Kako za sada ne postoje posebne terapijske sheme za amenorejične sportašice, primjenjuju se iste doze koje se koriste u prevenciji osteoporoze kod postmenopauzalnih žena. Izuzetno je bitno u liječenje od samog početka uključiti obitelj, trenere i nastavnike jer samo uz njihovu pomoć i podršku ove mlade sportašice mogu pobijediti bolest i nastaviti uspješnu sportsku karijeru.

Slika 3. Ključna je uloga trenera i roditelja, kako u otkrivanju tako i u liječenju ovog sindroma.

Zaključak

Sportašice moraju biti poticane na aktivno sudjelovanje u brizi za vlastito zdravlje tako da redovito vode bilješke o svojim menstrualnim ciklusima, dijetalnim navikama, te svim eventualnim ozljedama i poremećajima. Također, vrlo je važno da razumiju kako funkcionira njihovo tijelo tijekom tjelesnog napora i kako da izgrade zdrav i pozitivan odnos prema njemu. S druge strane obavezni liječnički pregled prije sezone natjecanja, odnosno prije početka aktivnog bavljenja sportom, idealna je prilika za probir trijasa sportašica, te sveukupnu evaluaciju zdravstvenog stanja. U slučaju razvoja opasnog trijasa sportašica pristup je multidiscipliniran - u liječenje moraju biti uključeni liječnik, nutricionist, psihoterapeut, kao i svi ostali koji svojim angažmanom mogu pomoći u izlječenju, poput trenera, roditelja i drugih sportašica iz kluba. Optimiziranje intenziteta i režima treninga prema individualnim potencijalima sportašica, kao i usvajanje pravilnih prehrambenih navika (adekvatan unos kalorija i kalcija) osnovna je pretpostavka prevencije i liječenja ovog sindroma.

Literatura:

1.Birch K. Female athlete triad. BMJ. 2005; 330 (7485): 244-6.
2.Lerand SJ, Williams JF. The female athlete triad. Pediatr Rev. 2006; 27 (1): e12 - 3.
3.De La Torre DM, Snell BJ. Use of the preparticipation physical exam in screening for the female athlete triad among high school athletes. J Sch Nurs. 2005; 21(6): 340 - 5.
4.Griffin LY. The female athlete. U: DeLee JC, Drez D, ur. Orthopedic sports medicine. Philadelphia: WB Saunders Company; 1994: str. 356 - 73.
5.Otis CL, Drinkwater B, Johnson M i sur. American College of Sports Medicine. Position stand: the female athlete triad. Med Sci Sports Exerc 1997; 29(5): i-ix.
6.West RV. The Female Athlete: The triad of disordered eating, amenorrhea and osteopororsis. Sports Med 1998; 26 (2): 63 - 71.
7.Pirke KM, Schweiger U, Strowitzki T, i sur. Dieting causes menstrual irregularities in normal weight young women through impairment of episodic luteinizing hormone secretion. Fertil Steril 1989; 51: 263 - 268.
8.Rosen LW, McKeag B, Hough DO, i sur. Pathogenic weight - control behaviour in female athletes. Phys Sportsmed 1986; 14: 79 - 86.
9.Ivkovic A, Bojanic I, Ivkovic M. Trijas sportašica. Lijec Vjesn. 2001;123 (7-8): 200-6.
10.Brunet M 2nd. Female athlete triad. Clin Sports Med. 2005; 24 (3): 623-36.
11.Kukura S, Singer Z. Nepravilnosti menstruacijskog ciklusa vrhunskih atletičarki. U: Pećina M, Heimer S, ur. Športska medicina. Zagreb: Naprijed; 1995: str. 90 - 93.
12.Loucks AB. Introduction to menstrual disturbances in athletes. Med Sci Sports Exerc. 2003; 35 (9): 1551 - 2.
13.Carbon R. Female athletes. U: McClatchie EG, Harries M, King J, ur. ABC of sports medicine. London: Clyde Williams BMJ Publishing Group; 1994: str 254 - 258.
14.Otis CL. Exercisse - associated amenorrhoea. Clin Sports Med 1992; 11: 351 ? 62.
15.DeSouza MJ, Metzger DA. Reproductive dysfunction in amenorrheic athletes and anorexic patient: a review. Med Sci Sports Exerc 1991; 23: 995 - 1000.
16.Frisch RE, Gotz - Welbergen AV, McArthur JW, Albright T, Witschi J, i sur. Delayed menarche and amenorrhoea of college athletes in relation to age and onset of trainig. JAMA 1981; 246: 1559 - 1563.
17.Ireland ML, Ott SM. Special concerns of the female athlete. Clin Sports Med. 2004; 23 (2): 281 - 98.
18.Walsh JM, Wheat ME, Freund K. Detection, evaluation, and treatment of eating disorders the role of the primary care physician. J Gen Intern Med. 2000;15(8): 577 - 90.
19.Bullen BA, Skrinar GS, Beitins IZ, Von Mering G, Turnbull BA, McArthur JW. Induction of menstrual disorders by strenuous exercise in untrained women. N Engl J Med 1985; 312 : 1349 -1353.
20.White MC, Hergenroeder AC. Amenorrhea, osteopenia, and the female athlete. Pediatr Clin North Am 1990; 37(5):1125 - 41.
21.Marshall LA. Clinical evaluation of amenorrhoea in active and athletic women. Clin Sports Med 1994; 13: str. 371- 387.
22.Snow - Carter CM. Bone health and prevention of osteoporosis in active and athletic women. Clin Sport Med 1994; 13: 389 - 404.
23.Barilar - Antoljak N, Koršić M, Deakanić D, i sur. Utjecaj menopauze i dobi na mineralnu gustoću kosti žena urbane sredine u sjevernoj Hrvatskoj. Liječ Vjesn 1994; 116: 10 - 14.
24.Riggs BL, Wahner HW, Melton LJ, i sur. Rates of bone loss at apendicular and axial skeletons of women. J Clin Invest 1986; 77: 1487.
25.Yurth EE. Female athlete triad. West J Med 1995; 162: 149 - 50.
26.Drinkwater BL, Nilson K, Chesnut CH III, Bremner WJ, Shainholtz S, Southworth MB. Bone mineral content of amenorrheic and eumneorrheic athletes. N Engl J Med 1984; 311: 277 - 281.
27.Bass M, Turner L, Hunt S. Counseling female athletes: application of the stages of change model to avoid disordered eating, amenorrhea, and osteoporosis. Psychol Rep. 2001; 88 (3): 1153 - 60.
28.Myburgh KH, Bachrach LK, Lewis B, i sur: Low bone and mineral density at axial and appendicular sites in amenorrheic athletes. Med Sci Sports Exerc1993; 73: 1197 - 1202.
29.Drinkwater BL, Nilson K, Ott S, Chesnut CH III. Bone mineral density after resumption of menses of amenrrheic women. JAMA 1986; 256: 380 - 382.
30.Waldrop J. Early identification and interventions for female athlete triad. J Pediatr Health Care. 2005; 19 (4): 213 - 20.