Medicus 2014;23(2):93-98
suficijencijom nužno prilagoditi dozu (37).
NSAIL čine drugu skupinu lijekova koja semože rabiti kod bla-
ge do srednje jake boli. NSAIL su jaki analgetici, antipiretici i
protuupalni agensi, što ih čini lijekom izbora kod boli mišić-
no-koštanog podrijetla. Njihov mehanizam djelovanja temelji
se na nespecifičnoj blokadi ciklooksigenaze (COX), enzima koji
posreduje sintezu prostaglandina iz arahidonske kiseline. S
obzirom na to da je riječ o nespecifičnoj blokadi koja uključuje
oba izoenzima ciklooksigenaze (COX-1 i COX-2), NSAIL mogu
imati negativne učinke na sluznicu želuca i bubrega te mogu
inhibirati funkciju trombocita. Njihova kronična upotreba
može dovesti do nastanka vrijeda i posljedičnog krvarenja (38).
Za sada ne postoje dokazi o jačem djelovanju i učinkovitosti
jednog NSAIL-a nasuprot drugomu (39).
COX-2 inhibitori rjeđe uzrokuju gastrointestinalne i hema-
tološke nuspojave u odnosu na NSAIL. Oni djeluju blokira-
jući COX-2 izoenzim koji je odgovoran za nastanak upale i
boli. Istraživanje Rouffa i suradnika dokazalo je i antitumor-
ski učinak COX-2 inhibitora kod solidnih tumora posredo-
van inhibicijom citokina (40). COX-2 inhibitori pokazali su
se učinkovitima u liječenju boli kod metastaza kosti (41).
Jednako kao i kod NSAIL-a potreban je oprez u bolesnika s
bubrežnim zatajenjem (42) i s kardiovaskularnim bolestima
(27, 30, 37).
Opioidni analgetici
S obzirom na primjenu prema jakosti boli, opioidne analgetike
dijelimo na slabe i jake. Slabi opioidi primjenjuju se kod srednje
jake boli. Predstavnici slabih opioida jesu tramadol, kodein, di-
hidrokodein, hidrokodon i oksikodon. Njihova upotreba postaje
kontroverzna s obzirom na to da nema kontroliranih randomi-
ziranih studija ili metaanaliza koje bi potvrdile dobrobit njihove
uporabe uz neopioidne analgetike u odnosu na uporabu samo
neopioidnih analgetika (43). Dostupne studije čak ne pokazuju
značajnu razliku u učinkovitosti neopioidnih analgetika i sla-
bih opioida (44). Nekontrolirane studije također dokazuju da
je učinkovitost liječenja srednje jake boli prema preporukama
SZO-a loša te da se zbog nedovoljne analgezije nakon 30 – 40
dana u većini slučajeva terapija mora mijenjati (45). S obzirom
na navedeno, više je istraživača predložilo preskakanje drugog
stupnja SZO-ove „analgoljestvice“ (46, 47, 48). Njihovi rezultati
istraživanja zbogmalog broja pacijenata i neodgovarajućih uzo-
raka za sada nisu doveli do promjena postojećeg algoritma SZO-
ove „analgoljestvice“, ali su definitivno upozorili na potrebu za
daljnjim randomiziranim kontroliranim studijama koje će se
baviti istom tematikom.
Jaki opioidi su „zlatni standard“ u liječenju maligne boli i pri-
mjenjuju se kod srednje jake do jake boli (37). Najčešće rablje-
ni jaki opioidi u Europi jesu: morfin, metadon, oksikodon, hi-
dromorfin, alfa-fentanil i buprenorfin (49, 50). Opioidi djeluju
vežući se za μ (mi) opioidne receptore u središnjem živčanom
sustavu. Na taj način postižu analgeziju, ali i neželjene učinke
poput respiratorne depresije, sedacije, ovisnosti i tolerancije
(51). Za ovu skupinu lijekova maksimalna doza lijekova je ona
koja omogućuje dobru kontrolu boli, a ne izaziva nuspojave. U
česte nuspojave ubrajaju se mučnina, povraćanje, opstipacija,
sedacija, halucinacije i retencija urina. Sedacija i halucinacije
mogu se izbjeći pažljivim titriranjem doze opioida (52). Muč-
nina se javlja u prvom tjednu uporabe opioida kod 30 – 50%
bolesnika te je zbog toga potrebno u terapiju uvesti metoklo-
pramid (18). Opstipacija uzrokovana opioidima najčešći je ne-
željeni učinak opioida te je nužno već prilikom njihova pro-
pisivanja preporučiti i neki od laksativa. Dugotrajna uporaba
opioida može dovesti do pojave tolerancije i hiperalgezije (35).
Eksperimentalna istraživanja pokazuju da bi obje nuspojave
mogle biti povezane s N-metil-D-aspartat (NMDA) recepto-
rom koji posreduje promjene u središnjem živčanom sustavu
(53). Tolerancija se rješava povišenjem doze opioida, dok je za
hiperalgeziju pristup usmjeren prema rotaciji opioida. Unatoč
uvriježenu mišljenju respiratorna depresija iznimno je rijetka
nuspojava ako se provodi pažljiva titracija opioidne terapije
(27).
Adjuvantni analgetici
Adjuvantni su analgetici lijekovi koji primarno ne liječe bol,
ali mogu imati analgetski učinak u određenim situacijama ili
pojačavaju učinak analgetika. Korisni su na bilo kojem stup-
nju liječenja boli. U adjuvantne lijekove spadaju kortikosteroi-
di, anksiolitici, antidepresivi, hipnotici, antiepileptici, NMDA
antagonisti, bisfosfonati, kalcitonin, lokalni anestetici i brojni
drugi lijekovi (54). Odluka o uporabi određene skupine lijekova
ovisi o tipu boli i o prevladavajućim simptomima (55). Neuro-
patska bol slabije reagira na terapiju opioidima te je potvrđeno
da dodatak tricikličkih antidepresiva ili antiepileptika uvelike
može pomoći (56). Antidepresivi su također važni jer utječu na
bolesnikovo raspoloženje i kvalitetu sna te time pridonose kva-
litetnijem liječenju. Kortikosteroidi se učestalo rabe kao adju-
vantna terapija za bol u kostima, kod neuropatske boli koja na-
staje kao posljedica infiltracije i kompresije živčanih struktura
te kod boli zbog opstrukcije šupljih organa (55). Kortikosteroidi
su se pokazali učinkoviti i u liječenju mučnine i poboljšanju
apetita (57). Prilikom propisivanja bilo kojeg od adjuvantnih
analgetika treba odvagnuti njihovu korist imajući na umu po-
tencijalne nuspojave i interakcije s postojećom terapijom.
Nefarmakološke metode liječenja
karcinomske boli
Nefarmakološke metode liječenja karcinomske boli obuhva-
ćaju psihosocijalne intervencije, fizikalnu terapiju, kemote-
rapiju, radioterapiju, anesteziološke, neurokirurške i kirur-
ške postupke (11).
Od psihosocijalnih intervencija potrebno je izdvojiti progra-
me za liječenje boli koji se temelje na kognitivnim i bihevi-
oralnim principima (30). Njihov je cilj poboljšanje fizičke,
psihičke, emocionalne i socijalne dimenzije osobe kako bi
se postigla što bolja kvaliteta života i omogućilo optimalno
96
Dobrila-Dintinjana R., Vukelić J., DintinjanaM.
