Medicus 2014;23(2):93-98
nje „totalne boli“ i plansko liječenje boli) (12). Cilj je obuhvatiti sve
komponente boli od fizičke preko psihičke, socijalne i emotivne.
Pristup u liječenjumaligne boli jestmultimodalan i uključuje far-
makoterapiju, invazivne postupke te kognitivne i bihevioralne
tehnike.
Patofiziologijamaligne boli
Ovisno o patofiziološkome mehanizmu koji dovodi do na-
stanka boli, bol možemo podijeliti na nociceptivnu, neuro-
patsku i inflamatornu (13). Sva tri mehanizma zastupljena
su u karcinomskoj boli (22). Nociceptivna bol nastaje pobu-
đivanjem nociceptora – slobodnih živčanih završetaka za
bol. Nociceptore mogu podražiti toplinski, kemijski i meha-
nički podražaji (23). Najvažniji toplinski receptori su toplin-
ski receptori iz porodice TRP-a (engl.
Transient Receptor
Potential
) (24, 25).
Nociceptori se dijele u dvije osnovne skupine: mehaničke i
polimodalne (18). Mehanički receptori prenose impulse mi-
jeliniziranim A-vlaknima. Služe provođenju dobro lokalizi-
rane, ubodne boli. Polimodalni receptori impulse prenose
nemijeliniziranim C-vlaknima te služe provođenju tupe i
neoštro lokalizirane boli.
Osjeti boli provode se s periferije prema središnjemu živ-
čanom sustavu s pomoću vlakana za bol koja ulaze u leđnu
moždinu preko spinalnih ganglija i stražnjih korijena spinal-
nih živaca. Ona završavaju u sinapsama dorzalne sive tvari
koja čini neuron prvog reda. Postsinaptička vlakna za bol
prelaze na suprotnu stranu te formiraju dva odvojena puta.
Vlakna tipa A čine neospinotalamički put, dok vlakna tipa
C formiraju palospinotalamički put. U neospinotalamičkom
putu neurone drugog reda čine ventroposterolateralne tala-
mičke jezgre, dok su neuroni trećeg reda somatosenzorna po-
dručja I. i II. parijetalnog korteksa. U palospinotalamičkom
putu neuroni drugog reda su intralaminarne jezgre talamusa,
dok neurone trećeg reda čine difuzne kortikalne projekcije k
frontalnom, temporalnom i parijetalnom području (13).
Neuropatska bol nastaje kao posljedica oštećenja perifernog
ili središnjega živčanog sustava, bez istodobnog podražaja
nociceptora (19). Ovaj tip boli često se javlja kod primjene
neurotoksične kemoterapije poput vinkristina.
Bol je individualan osjećaj te jednak podražaj može u dvi-
je osobe izazvati bol različita intenziteta. Objašnjenje dje-
lomično leži u aktivaciji analgezijskog sustava koji nadzire
ulazak bolnih impulsa u mozak. Analgezijski sustav počinje
u sivoj tvari oko akvedukta i periventrikularnih područja u
mezencefalonu i gornjem dijelu ponsa (13). Impuls se nada-
lje prenosi u veliku jezgru rafe i retikularnu paragigantoce-
lularnu jezgru u lateralnom dijelu produljene moždine. Na-
posljetku, impuls završava u stražnjem rogu leđne moždine,
u području gdje je smješten kompleks za inhibiciju boli. U
analgezijskom sustavu sudjeluju brojne prijenosne tvari od
kojih se izdvajaju endorfini, encefalini i dinorfini. Navedene
tvari čine endogeni opioidni sustav (20).
Procjena boli
Sveobuhvatna procjena boli jedan je od najvažnijih koraka u li-
ječenju karcinomske boli. Jedna od glavnih zapreka za optimal-
no liječenje boli jest neadekvatna procjena boli (21). Na prvom
pregledu potrebno je učiniti evaluaciju karcinomske boli kako
bismo napravili plan liječenja. Karcinomska je bol nestabilna
bol promjenjiva karaktera pa ju je nužno redovito procjenjivati
kako bi liječenje boli bilo prilagođeno njezinu intenzitetu. Pre-
poruka je ispitati bol pri svakomu kliničkom pregledu i bilježiti
je kao peti vitalni znak (22). Anamneza boli obuhvaća ove po-
datke: mjesto boli, intenzitet boli, širenje boli, vrijeme javljanja
boli, kvalitetu boli, čimbenike koji pogoršavaju ili ublažuju in-
tenzitet boli, etiologiju boli, tip boli, podatke o prethodnoj anal-
getskoj terapiji i važnim psihološkim bolestima (23). Procjenu
boli provodimo s pomoću izvješća bolesnika u dnevniku boli i s
pomoću posebnih alata za procjenu boli. Najčešće se koristimo
vizualnom analognom skalom (VAS), numeričkom i verbalnom
skalom za bol (24). Upitnici za bol, Wisconsin Brief Pain Questi-
onnaire, McGill Pain skala, daju uvid ne samo u tip i stupanj boli
nego i u kvalitetu života bolesnika, ali se oni rjeđe rabe u rutin-
skoj praksi (25). Kada se radi o djeci, starijimbolesnicima ili oni-
ma koji ne mogu izraziti stupanj boli s pomoću gore navedenih
skala, mogu se rabiti skale s izrazima lica poput Wong-Bakerine
skale (26). Tijekompregleda pozornost treba obratiti i na fizičke
znakove boli poput prisilnog položaja, izraza lica, znojenja i slič-
no. Prilikom ove procjene treba biti na oprezu jer bolesnici koji
dulje vrijeme osjećaju bol ne moraju nužno i pokazivati fizičke
znakove boli (27). Također, prilikom pregleda posebnu pozor-
nost treba obratiti na prepoznavanje anksioznosti i depresije jer
navedena stanja znatno utječu na percepciju boli (28).
Bolesnici s malignom bolesti (za razliku od onih koji trpe
nemalignu bol) skloni su zanijekati ili smanjiti količinu boli
koju trpe; većinom su prestrašeni od mogućnosti prošire-
nja maligne bolesti. Nažalost, tu su u pravu: kod pojačanja
dobro regulirane boli ili kod novonastale boli u bolesnika s
malignombolesti u više od 40% slučajeva radi se ili o novom
sijelu bolesti ili o njezinu lokalnom proširenju.
Također, ne smijemo zaboraviti da i bolesnici s malignom bo-
lesti mogu imati i neku drugu bolest, stoga ne smijemo isklju-
čiti mogućnost da se u bolesnika radi i o nekoj drugoj akutnoj
bolesti (akutni infarkt miokarda, lumboishialgija itd.) koju tre-
ba liječiti na odgovarajući način. Pažljivo uzeta anamneza boli
vodi nas do ispravno postavljene kliničke dijagnoze.
Farmakološko liječenje boli
Farmakoterapija uključuje dva osnovna oblika primjene lije-
kova: indirektni, koji podrazumijeva sustavnu analgeziju i di-
rektni, koji obuhvaća neuroaksijalnu primjenu lijekova (epidu-
ralna, subarahnoidalna, intraventrikularna) i neuroablaciju
(kemijska, toplinska, kirurška) (11). Prije gotovo tri desetljeća,
točnije 1986. godine SZO je predložio strategiju za liječenje kar-
cinomske boli koja se temelji na modelu „trostupanjske anal-
goljestvice“ (29) (slika 1.). Prvi je stupanj liječenje boli koja na
94
Dobrila-Dintinjana R., Vukelić J., DintinjanaM.
