Uvod

Prema dogovoru o nomenklaturi postignutom u Atlanti 1992. godine danas razlikujemo dva oblika akutnog pankreatitisa:

1. akutni intesticijski pankreatitis

2. akutni nekrotizirajući pankreatitis

Termini flegmonozni i hemoragični pankreatitis su izbačeni iz upotrebe. Precizni patofiziološki mehanizmi nastanka akutnog pankreatitisa nisu razjašnjeni, ali u osnovni se radi o proširenoj kemijskoj iritaciji (aktivaciji enzima gušterače, vazoaktivnih peptida itd.), što dovodi do gubitka tekućine bogate bjelančevinama u "treći prostor" s posljedičnom hipovolemijom i hipotenzijom. Zbog prelaska toksičnih supstanci u sistemnu cirkulaciju preko retroperitonealnih limfnih i venskih putova, te već navedene hipovolemije, u slučaju teškog nekrotičnog pankreatitisa često viđamo zatajivanje i ostalih organa (kardiovaskularni kolaps, šok, renalnu insuficijenciju, ARDS). Ipak, u većini slučajeva (80%) viđamo blaže oblike bolesti (tzv. "intesticijski" oblik), a samo u oko 20% slučajeva teške oblike, s razvojem pankreatične i peripankreatične nekroze. Odgovornost liječnika je u prepoznavanju bolesti te predviđanju mogućeg tijeka i komplikacija a time i pravodobnog liječenja

Klinička slika

Akutni pankreatitis počinje naglo sa žestokim bolovima u epigastriju. Bol se postupno širi u lijevu stranu i leđa a manje u donji dio trbuha i prsni koš. Bolesnik je nemiran, žali se na mučninu, može povraćati, a tjelesna temperatura je obično povišena već nekoliko sati nakon početka simptoma. Pri kliničkom pregledu izražen je meteorizam trbuha, a najveća bolna osjetljivost je u epigastriju. Peristaltika je obično oslabljena. Bolesnik može imati prolaznu žuticu što je važno za razjašnjenje etiološke dijagnoze. U slučaju teških nekrotičnih oblika javljaju se i opći simptomi popuštanja periferne cirkulacije. Ponekad se u lumbalnim predjelima i oko pupka može vidjeti plavkasto-zelenkasta diskoloracija kože (Cullenov i Gray-Turnerov znak) što je uvijek indikator teške retroperitonealne nekroze. U krvi se obično nalazi neutrofilna leukocitoza, prolazna hipoglikemija i hipokalcemija. Od najveće dijagnostičke važnosti su povišene vrijednosti amilaza i lipaze

Predviđanje komplikacija bolesti

1992. godine održan je u Atlanti (SAD) Internacionalni simpozij o akutnom pankreatitisu. Cilj ovog sastanka bio je definiranje i usklađivanje kliničkih i laboratorijskih parametara čijim se praćenjem može dovoljno rano predvidjeti tijek bolesti. U tu svrhu je još jednom definirano značenje Ransonovih kriterija i APACHE II scora, te prikaznih radioloških tehnika (CT, UZV) u procjeni razvoja pankreatitisa. Donesen je zaključak da je najvažniji indikator zapravo kliničko prepoznavanje zatajivanja "ciljnih" organa, što je moguće učiniti već pri orijentacijskom pregledu u prijemnoj ambulanti: 1. razvoj šoka-siststolički tlak<90 mmHg, 2. respiratorne insuficijencije-pO2 <60 mmHg, 3. akutna renalna insuficijencija-porast ureje/kreatinina, oligurija, 4. krvarenja iz gastrointestinalnog trakta. Ransonovi kriteriji upotrebljavaju se već više od dvadesetak godina. Korisni su u procjeni nakon prvih 48h od prijema a sastoje se od: 1. kriterija kod prijema (dob>55, L>16.0, GUK>12 mmol/l, LDH>350 u/l,AST>250 u/l), 2. kriterija 48h od prijema (pad Htc >10%, porast ureje >1.8 mmol/l, pO2<60 mmHg, deficit baza >4 mEq/l, procijenjeni gubitak tekućine >6 l, serumski Ca < 2 mmol/l).  Više od šest pozitivnih parametara obično označuju teški oblik pankreatitisa. Nedostatak Ransonovnih kriterija je u činjenici da je prognostička skala pregruba (uzima u obzir samo ekstremne vrijednosti), što treba mjeriti svih jedanaest parametara a točna procjena se može donijeti tek nakon 48h od prijema, što u mnogim slučajevima predstavlja dragocjen gubitak vremena. APACHE II score (Acute Physiology and Cronic Health Evaluation) razlikuje se od Ransonovih kriterija jer omogućava procjenu težine i mogućeg razvoja bolesti odmah kod primitka te daljnje praćenje u kraćim vremenskim razmacima. Sastoji se od tri dijela: 1. bodovi APS (laboratorijski i klinički parametri) 2. bodovi dobi 3. bodovi vezani uz prethodne kronične bolesti i otkazivanje pojedinih organa i/ili organskih sustava Score manji od 7 označava lakši - intesticijski oblik akutnog pankreatitisa Sastanak u Atlanti naglasio je također značenje rane uporabe prikaznih ("imaging") radioloških tehnika u procjeni težine bolesti. Potvrđena je prognostička vrijednost Baltazarovih kriterija koji se osnivaju na ultrazvučnim i CT nalazima, a stupnjuju se na slijedeći način: A - pankreas je dobro definiranih kontura, normalnih dimenzija B - uvećan pankreas C - izražen edem peripankreatičnog masnog tkiva uz uvećan pankreas D - uvećan pankreas uz pankreatični izljev u prednji pararenalni prostor E - kolekcija tekućine barem u dva recesusa peritoneuma (D+E infekcija se javlja u 30-50% oboljelih, smrtnost 15%)

Liječenje

Teški oblici akutnog pankreatitisa moraju se zbrinjavati u jedinicama intenzivne skrbi.

Na osnovu navedenih kliničkih, laboratorijskih i dijagnostičkih kriterija donosi se odluka o načinu liječenja. Uopćeno možemo reći da se teški oblici akutnog pankreatitisa moraju zbrinjavati u jedinicama intenzivne skrbi. U osnovi terapija obuhvaća agresivnu nadoknadu tekućine, korekciju metaboličkih poremećaja, kupiranje boli (analgezija) te liječenje lokalnih i sistemskih komplikacija Smatra se da je većina smrtnih ishoda povezana uz razvoj sekundarnih infekcija te je njihovo rano prepoznavanje potrebno posebno naglasiti. Osim kliničke slike i laboratorijskih nalaza ( leukocita > 20.0 sa skretanjem u lijevo) od najveće dijagnostičke važnosti je ciljana (ultrazvukom vođena) punkcija nekrotičnog materijala Chiba iglom (vrlo tanke "atraumatske" igle). Dobiveni materijal se boja po Gramu (rezultati pretrage su gotovi u okviru 1h) te šalju na mikrobiološku obradu. U slučaju pozitivnog bojanja po Gramu odnosno pozitivnih kultura, tri su izbora moguće terapije: 1. Uvođenje antibiotika u terapiju - samo onih koji imaju sposobnost prodiranja u pankreatično tkivo / retroperitoneum; kinolonski antibiotici-najbolje pefloksacin 2. Vanjska ili unutarnja drenaža - perkutana vođena ultrazvukom /endoskopska 3. Kirurški debridement Kod pankreatitisa uzrokovanih koledoholitijazom (uglavljeni žučni kamenac na razini papile Vateri) uvijek treba pomišljati na razvoj sekundarnog kolangitisa. Osim uvođenja antibiotika (cefalosporini III generacije) vrlo često se pristupa endoskopskoj sfinkterotomiji (razrezivanju papile Vateri) i ekstrakciji uglavljenog konkrementa. Četiri randomizirane, kontrolirane studije iz Engleske, Hong Konga i Europe bavile su se uporabom endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije (ERCP) i endoskopske sfinkterotomije (ES) u akutnom bilijarnom pankreatitisu. Studije su jasno ukazale na korist rane endoskopske intervencije gotovo dvostrukim smanjenjem morbiditeta i gotovo četverostrukim smanjenjem smrtnosti u bolesnika s teškim nekrotičnim oblikom bolesti.Uloga endoskopskih zahvata u blažim - seroznim oblicima upale gušterače nije tako jasno dokazana iako postoje studije koje govore u prilog korisnih učinaka. Uloga hitnih kirurških intervencija u bilijarnom pankreatitisu publicirana je u samo dvije velike randomizirane i kontrolirane studije. Stone je prikazao seriju od 36 bolesnika koji nisu bili stratificirani po principu procjene težine bolesti. U ovoj studiji koja ima ozbiljne metodološke pogreške uočeno je smanjenje mortaliteta u bolesnika koji su bili podvrgnuti ranim kirurškim zahvatima na žučnim vodovima (koledohotomija s drenažom i ekstrakcijom kamenaca). Međutim, kasnija studija Kelly-a i Wagnera u kojoj je bilo uključeno 165 bolesnika stratificiranih po Ransonovnim kriterijima pokazala je da klasična kirurgija u prvih 48h od početka simptoma, povećava stopu smrtnosti u teškim oblicima bilijarnog pankreatitisa na gotovo 50%. Stoga je jasan razlog zašto su endoskopski zahvati potpuno zamijenili klasični kirurški pristup. U bolesnika s prolongiranim i teškim tijekom bolesti mogućnost disrupcije pankreatičnog voda vrlo je visoka. Uloga ERCP-a u dijagnosticiranju ovih stanja danas je neupitna. Disrupcija voda dovodi do prolongiranog istjecanja pankreatičnog soka te do mogućnosti razvoja kasnih komplikacija bolesti u smislu formiranja pankreatičnih pseudocitsa i pankreatične nekroze / apscesa. Nakon primjene navedenih terapijskih postupka moguća su dva ishoda:

Liječenje pankreatičnog apscesa i pseudocista

Infekcija pseudociste ili pankreatična nekroza danas je vodeći uzrok smrti u akutnom nekrotičnom pankreatitisu.

Infekcija pseudociste ili pankreatična nekroza danas je vodeći uzrok smrti u akutnom nekrotičnom pankreatitisu. Ovdje treba naglasiti da je za formiranje pseudociste kao i apscesa obično potrebno najmanje 4-6 tjedana od početka bolesti. Naime, tijekom akutnog pankreatitisa nakupljanje tekućeg sadržaja, pogotovo u prednjem lijevom pararenalnom prostoru je vrlo čest fenomen (> 50% slučajeva). Terminološki takve kolekcije smatramo pankreatičnim izljevom (koji može biti sterilan i inficiran). Ovakve ne-lokalizirane kolekcije se ne dreniraju osim ako nema jasno dokazane infekcije (dijagnostička punkcija Chiba iglom u slučaju kliničke sumnje na infekciju). Prema definiciji pseudocista je sterilna kolekcija pankreatičnog detritusa. Aktivni pristup (liječenje) opravdan je samo u slučajevima velikih pseudocista (>6 cm) odnosno komplikacija (sekundarna infekcija, pritisak na okolne strukture, krvarenje u pseudocistu i sl.). Pankreatični apscesi osim antibiotske terapije zahtijevaju uvijek i agresivno liječenje.

Novosti u liječenju akutnog pankreatitisa

Nove spoznaje o patofiziologiji bolesti i ulozi citokina te drugih upalnih medijatora dovele su do razvoja i početne kliničke uporabe novih biolijekova u terapiji teških oblika akutnog pankreatitisa koji se kompliciraju s multiorganskim zatajivanjem. Inhibitor proteaze gabexat mesylat pokazao se učinkovit u prevenciji i liječenju pankreatitisa nastalih nakon manipulacije tijekom ERCP-a. Neki autori smatraju da i primjena somatostatina i njegova analoga oktreotida može smanjiti komplikacije bolesti. Preliminarne studije inhibitora kinina i dušičnog oksida pokazuju obećavajuće rezultate. U životinjskim modelima primijećeni su povoljni učinci antioksidansa, antagonista kolecistokinina, TNF-a i IL-10 kao i blokatora IL-1 kliničke studije I faze su u pripremi. Lexipafant je antagnost faktora aktivacije trombocita (PAF-a) koji je već prošao II i III fazu kliničkih ispitivanja. Ako se primjeni u prvih 48h od početka bolesti, ovaj lijek statistički značajno smanjuje mortalitet, učestalost pojave multiorganskog zatajivanja te formiranja pseudocista. CNI-1493 je šifrirano ime novog potencijalnog lijeka koji inhibira migraciju makrofaga i oslobađanje pro-inflamatornih citokina a posebice TNF-a, trenutno je započeta I faza kliničkog ispitivanja.

Zaključak

Unatoč modernim principima liječenja, smrtnost je kod akutnog pankreatitisa još uvijek visoka i iznosi oko 10%. Nova saznanja o ulozi citokina i upalnih medijatora te shodno tome razvoj novih lijekova, budi nadu u mogućnost uspješnijeg liječenja bolesnika s teškim oblicima ove bolesti.

Literatura:

1. Brkić T. Akutni abdomen. Medicinar 1998;38: 39-46
2. Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1997, 92: 377-386
3. Denhan W. The potential role of therapeutic cytokine manipulation in acute pancreatitis. Surg Clin Nort Am 1999; 79:767-781
4. Uhl W. The role of octreotide and somatostatin in acute and chronic pancreatitis. Digestion 1999; 60 (suppl): 23-31
5. Johnson CD. Platet-activating factor and platet-activating factor antaonists in acute pancreatitis. Dig Surg 1999; 16: 93-101