Kliničke manifestacije

Najčešća lokalizacija iradijacije boli je u dermatomu L5 i/ili S1 (5 lumbalni i/ili 1 sakralni).

Lumboischialgiju karakterizira bol niz nogu, najčešće jednostrano. Najčešća lokalizacija iradijacije boli je u dermatomu L5 i/ili S1 (5 lumbalni i/ili 1 sakralni). Pritisak na L5 korijen dovodi do bolova u gluteusu, stražnji dio natkoljenice, prednji-bočni dio potkoljenice i medijalna strana stopala. Pritisak na S1 korijen daje bol u gluteusu, stražnjoj strani natkoljenice i potkoljenice te lateralnoj (vanjskoj) strani stopala.

Uzroci lumboischialgije

Najčešći uzrok je pojačana fizička aktivnost, a ponekad uopće nije moguće razabrati uzrok nastanka ove boli. Mogući uzrok su kompresije i upalni procesi u okolini živca. Kompresiju mogu uzrokovati prolaps intervertebralnog diska (najčešće), kompresija živca na izlasku iz zdjelice kroz foramen infrapiriforme. Moguća je i bol zbog pritisak aneurizme zdjeličnih arterija, aneurizme aorte, kao i pritiska drugih tumorskih tvorbi zdjelice i genitalnih organa. Rijetko su uzrok boli su i neke infekcije, intoksikacija i kronične metaboličke bolesti. Oštećenje lumobsakralnog pleksusa može nastati i tijekom trudnoće i produženog poroda. Oštećenja lumbosakralnog pleksusa nastaju i u bolesnika sa diabetes mellitusom, bilo kao akutna ili subakutna forma. U starijih osoba moguć je i infarkt u sakralnom spletu, bilo da se radi o naglom ili postupnom početku bolova, klijenuti, ispada osjeta i slabost refleksa.

Prolaps intervertebralnog diska

Prolaps intervertebralnog diska je najčešći uzrok lumboischialgije. Najčešće nastaje u srednjoj životnoj dobi. Osnova za nastanak je degeneracija intervertebralnog diska i trauma kao što su dizanje tereta, pad, saginjanje i sl. Degenerativne promjene diska nastaju fragmentiranjem unutarnjih djelova diska tj. nucleus pulposusa koji se potiskuje kroz vanjski dio tj. annulus fibrosus. Prodire kroz stražnji vertebralni ligament u vertebralni kanal. Prolabirani dio pritiska korijenove živaca, i to između žutog ligamenta i zglobnih nastavaka kralježaka. Naprsnuće annulusa fibrosusa ili samo njegovo ispupčenje prema kanalu daje bol pri jačem fizičkom opterećenju. Jačina boli ovisi o veličini prolapsa i edemu okolnog tkiva, te širine spinalnog kanala. Najčešće su protruzije i.v. diska u nivou L4L5 i L5S1. Mjesto pritiska je uvijek iznad mjesta izlaska. Prolaps 4 diskusa izazvaće promjene osjeta u zoni 5 lumbalnog segmenta. Prolaps 5 lumbalnog diska izaziva poremećaj osjeta u radiksnoj zoni S1 segmenta. Prolaps intervertebralnog diska je najčešći uzrok lumboischialgije, najčešće nastaje u srednjoj životnoj dobi.

Izgled bolesnika sa protruzijom i.v. diska

Bolesnik leži na zdravoj strani, a bolesnu nogu drži savijenu. Hoda nagnut na jednu stranu tzv. antalgičan stav. Kičmeni stup je nepokretan u lumbalnom segmentu zbog kontrakcije leđne muskulature. Ograničene su kretnje u lumbalnom segmentu, a ponekad cijele kralježnice. Bolesnik se ne može sagibati prema naprijed.

Bolesnik leži na zdravoj strani, a bolesnu nogu drži savijenu. Hoda nagnut na jednu stranu tzv. antalgičan stav. Kičmeni stup je nepokretan u lumbalnom segmentu zbog kontrakcije leđne muskulature. Ograničene su kretnje u lumbalnom segmentu, a ponekad cijele kralježnice. Bolesnik se ne može sagibati prema naprijed. Bol se pojačava povećanjem intrakranijskog pritiska (naprezanje, kašljanje, kihanje i sl.), zbog prijenosa pritiska likvora na korijenove živaca. Mišići su osjetljivi na palpaciju. Laseque znak je pozitivan. Bol se širi prema kukovima i natkoljenicama. Moguć je ispad osjeta u pripadajućem dermatomu. Medijalna protruzija diska može uzrokovati samo bol u križima, a rjeđe bol niz obje noge (obostrana lumboischialgija). Vrlo rijetko zbog velike protruzije i.v. diska moguća je kompresija na cauda equinu sa posljedičnom parlizom sfinktera (inkontinencija) i nepokretnosti (paraplegija). U slučaju protruzije na nivou L4L5 nastaje bol u području distribucije n. ishijadikusa i slabost dorzifleksije palca noge. Pri protruziji u nivou L5S1 snižen je ili ugašen Ahilov refleks, a u slučaju protruzije u višim segmentima očuvan je Ahilov refleks i ugašen patelarni refleks, a bol se javlja pri mirnom ležanju i pri hiperekstenziji u kuku i fleksiji u koljenu. Pošto su mišići inervirani od više segmenata to su motorne promjene rijetko izražene.

Potrebo je razlikovati

Nužno je razlikovati akutnu bol ischijadikusa od boli nastale zbog: spontanog krvarenja u mišić psoas u hemofiličara ili u bolesnika koji uzimaju antikoagulacijsku terapiju što daje bol u kuku, preponi i prednjem dijelu natkoljenice. Hladni apsces tuberkuloznog spondilitisa uzrokuju pritisak lumbalnih grana i daje sliku boli femoralnog živca. Tumori prostate, genitalnih organa i rektum mogu pritiskati dijelove pleksusa i daje sliku postupnog razvoja boli, mišićne slabosti i oštećenja senzibiliteta. Herpes zoster može zahvatiti i korijenove lumbosakralnog pleksusa, ali se uz neuralgiju nalaze i kožne eflorescencije. Imunizacija serumima i cijepljenje u ovoj lokalizaciji može uzrokovati neuropatiju lumbosakralnog spleta.

Dijagnostičke metode

Pri dijagnostičkoj obradi od značajne koristi su standardno rentgensko snimanje (nativne snimke), elektromijelografija (EMG), kompjuterizirana tomografija (CT), mijelo-CT i magnetna rezonancija (MRI).

Diferencijalna dijagnoza

Potrebno je razlikovati niz bolesti koje daju sličnu kliničku sliku tj. bol u lumbanom dijelu kralježnice. Radiografskom obradom utvrdi se razlika prema spondilitisu, tumorima kao i osteomijelitisu. Istom metodom se dokazuje i Behterova bolest (spondylarthritis ankylopoetica) jer se prikazuje tipičnom slikom "bambusove trske" koja nastaje zbog okoštavanja vertebralnih ligamenata, uz to povećana je sedimentacija eritrocita. Klinički je potrebno razlikovati i tromboflebitis vena donjih udova na osnovi otoka donjih udova i hiperemije. Potrebno je imati na umu i moguću kompresiju živaca u trbuhu i zdjelici. Spondilolisteza je pomicanje kralježaka prema naprijed. Najčešća je u nivou L5S1, nešto rjeđe L4L5 nivou. Nastaje zbog urođene fuzije između tijela kralješka i zglobnih nastavaka. Manifestacije se razvijaju u srednjoj životnoj dobi bolovima u području gluteusa i povremeno ishialgija. Osteoarthritis su hipertrofične promjene na kralješcima. Osteofiti, na tijelu kralješka ili stražnjim zglobovima, nastaju zbog dugotrajnih traumatskih procesa. Manifestiraju se blažom boli, koja je jača u jutarnjim satima. Potrebno je razlikovati i coccigodiniju, stenozu lumbalne kralježnice, neuropatiju lumbosakralnog pleksusa.

Liječenje ishialgije

Najveći broj bolesnika ima dobar odgovor na konzervativnu terapiju pa nije potrebno kirurško liječenje. Konzervativno liječenje obuhvaća mirovanje, fizikalnu terapiju i liječenje boli. Ovisno o težini i trajanju boli koriste se antispastička sredstva kao što je diazepam i antiinflamatorni lijekovi kao što su acetilsalicilna kiselina (Andol) i nesteroidni antiupalni lijekovi kao npr. diklofenak-Na (Voltaren). U slučaju izuzetno jake boli koriste se ponekad i opijati (npr. Tramacur).

Literatura

1. Brinar V, Brzović Z, Zurak N. Neurološka propedeutika. Čakovec: Zrinski 1999.
2. Raymonal De, Adams MA, Maurice V. Ed. Principles of Neurology. New York. McGraw-Hill Book company 1998.
3. Poeck K. Neurologie. Berlin: Copyright Springer- Verlagun 1992;8:329-39.
4. Berlit P. Memorix Neurology. 2.ed. London: Chapman & Hall medical 1997.
5. Mumenthaler M, Mattle H. Neurology, 4th revised and enlarged edition. New York. Thieme 2004.