Zašto nova definicija?

Novosti u definiciji su odvajanje 5 različitih kategorija infarkta miokarda koje su temeljene na razlikama u patofiziologiji te ovisno o tome je li rađena PCI ili CABG.

Definicija je zadnji put mijenjana prije sedam godina. U usporedbi sa starijim razlikovanjima transmuralnog od muralnog ili Q infarkta od non Q infarkta miokarda, novosti u definiciji su odvajanje 5 različitih kategorija infarkta miokarda koje su temeljene na razlikama u patofiziologiji te ovisno o tome je li rađena PCI ili CABG. Troponin je i dalje "zlatni standard" među biomarkerima infarkta miokarda, međutim i ostali biomarkeri kao što su CK-MB mogu "poslužiti svrsi" kad se ne može testirati troponin.

Ciljevi konsenzusa

Jedan od ciljeva ovog konsenzusa je standardizacija definicije infarkta miokarda. Uobičajeno je ključ dijagnoze, s nekim iznimkama, porast u razinama troponina ili drugih biomarkera preko 99 percentila gornjih granica referentih vrijednosti, u kombinaciji s poznatim kliničkim sindromom, promjenama u elektrokardiogramu ili slikovnim dokazima novonastale ishemije miokarda.

Novi kriteriji

Nova definicija i službeno priznaje nekrozu miokarda povezanu s PCI ili CABG.

Dr Keith Fox navodi kako će možda trebati vremena za navikavanje na nove kriterije. Istaknuo je kako čak i u odsutnosti EKG promjena, ukoliko pacijent ima simptome koji koreliraju s infarktom miokarda odnosno akutnim koronarnim sindromom i uz to porast vrijednosti troponina, možemo postaviti dijagnozu. Dakle, simptomi i troponin trebali bi biti dovoljni za postavljanje dijagnoze.

Nove kliničke klasifikacije infarkta miokarda:

Klasifikacija	Opis
1	Spontani infarkt miokarda zbog erozije plake i/ili rupture, fisure ili disekcije
2	Infarkt miokarda zbog disbalansa u opskrbi i potrebama tkiva za kisikom kao što su spazam ili embolija koronarne žile, anemija, aritmije, hipertenzija ili hipotenzija
3	Iznenadna neočekivana srčana smrt, uključujući srčani zastoj, često sa simptomima koji sugeriraju ishemiju s novonastalom elevacijom ST segmenta, novonastalim blokom lijeve grane; ili patološkim ili angiografskim dokazom svježeg koronarnog tromba-u odsutnosti pouzdanih nalaza biomarkera
4a	Infarkt miokarda povezan s PCI
4b	Infarkt miokarda povezan s dokazanom in-stent trombozom
5	Infarkt miokarda povezan sa CABG

Iznenadna srčana smrt - javnozdravstveni problem

Zanimljiv je podatak kako je najveći postotak javljanja iznenadne srčane smrti u vremenu između 7 i 11 sati ujutro, a to je i najčešće vrijeme javljanja infarkta miokarda.

Važnost iznenadne srčane smrti kao javnozdravstvenog problema naglašena je procjenom kako od iznenadne srčane smrti svake godine u SAD umire više od 400 000 ljudi. Iznenadna srčana smrt je srčana smrt koja se događa bez simptoma ili sa simptomima koji su prisutni kraće od jednog sata. Direktna je posljedica srčanog zastoja koji je potencijalno reverzibilan ukoliko se promptno reagira. Iznimke su smrti u kojima patolog proširuje granicu vremena na 24 sata nakon što je umrli zadnji put viđen živ i stabilan. Zastoj srčanog rada uzrokovan srčanim uzrocima manifestira se najčešće kao poremećaj srčanog ritma. U 40 % slučajeva radi se o ventrikularnoj fibrilaciji. Mnogo rjeđe se očituje kao ventrikularna tahikardija. U pacijenata koji su umrli od ventrikularne fibrilacije najčešći uzrok nađen na obdukciji bila je bolest koronarnih arterija. Nalazi obdukcije su pokazali da je 75% pacijenata koji su iznenada umrli od zastoja srca imalo prije infarkt srca, a 20 - 30 % ih je imalo akutni infarkt srca. Zanimljiv je podatak kako je najveći postotak javljanja iznenadne srčane smrti u vremenu između 7 i 11 sati ujutro, a to je i najčešće vrijeme javljanja infarkta miokarda.

Perkutana koronarna intervencija

Kod dijela pacijenata kod kojih je izvršena intervencija, simptomi se mogu vratiti, najčešće u istom obliku i obujmu kao i prije intervencije, unutar 2 mjeseca, a najdulje do 6 mjeseci nakon zahvata.

Andreas Gruntzig 1977. godine uveo je koronarnu revaskularizaciju pomoću katetera . Perkutana koronarna intervencija (PCI) metoda je koju provode intervencijski kardiolozi u laboratorijima za kateterizaciju srca. Pod kontrolom rendgenskih zraka, uz pomoć posebnih katetera kojima se ulazi kroz periferne arterije nogu ili ruku, prikazuju se koronarne arterije srca. Prikazana suženja ili začepljenja tih arterija, koja su promjera do nekoliko milimetara, mogu se proširiti isto tako minijaturnim balonima ili, rjeđe, drugim tehnikama. Radi dugotrajnog održavanja njihove prohodnosti, na ta se mjesta uglavnom ugrađuju tzv. endovaskularne proteze ili mrežice (engl. stent), metalne (engl. bare metal) ili obložene lijekovima (engl. drug eluting). Iako nisu baš sva suženja koronarnih arterija pogodna za perkutanu koronarnu intervenciju (PCI), za oko 70% pacijenata s dvožilnom koronarnom bolešću odnosno oko 20% pacijenata s trožilnom koronarnom bolešću, PCI je terapija izbora. Kod dijela pacijenata kod kojih je izvršena intervencija, simptomi se mogu vratiti, najčešće u istom obliku i obujmu kao i prije intervencije. To se zbog procesa bujanja tkiva na mjestu proširivanja u svrhu "cijeljenja", a što može rezultirati ponovnim suženjem. To se najčešće događa unutar 2 mjeseca, a najdulje do 6 mjeseci nakon zahvata.

Stent tromboza

Stent tromboza klasificirana je ARC definicijom kao definitivna, vjerojatna i moguća i kao rana (0 do 30 dana nakon perkutane koronarne intervencije), kasna (31 do 360 dana) i vrlo kasna. Definicija definitivne stent tromboze zahtijeva prisustvo akutnog koronarnog sindroma s angiografskim ili obdukcijskim dokazom tromba ili okluzije. Definicija vjerojatne stent tromboze uključuje neobjašnjene smrti unutar 30 dana od perkutane koronarne intervencije ili akutni infarkt miokarda koji uključuje opskrbno područje koronarne arterije u koju je prethodno ugrađen stent bez angiografske potvrde. Definicija moguće stent tromboze uključuje sve neobjašnjive smrti koje su nastupile najmanje 30 dana nakon perkutane koronarne intervencije.

Aortokoronarno premoštenje

Aortokoronarnim premoštenjem (coronary artery bypass graft) postavlja se anastomoza jedne ili obiju unutarnjih arterija mamarija ili radijalne arterije s koronarnom arterijom distalno od mjesta opstrukcije. Za opstrukcije koje ne mogu biti premoštene pomoću arterije, uzima se dio vene (najčešće safene) za vezu između aorte i koronarne arterije distalno od mjesta opstrukcije. Iako su neke od indikacija za CABG kontroverzne, okluzije venskog grafta primjećene su u 10-20% pacijenata tijekom prve postoperativne godine i oko 2% godišnje tijekom 5-7 godišnjeg vremenskog razdoblje te oko 4% tijekom slijedećih godina.

Preživljenje pacijenata

Nove kliničke klasifikacije infarkta miokarda mogle bi poboljšati kako i brigu za pacijenta tako i konačni ishod liječenja jer bi pacijenti s nestabilnom anginom bili podvrgnuti agresivnijem liječenju što bi moglo doprinijeti smanjenju mortaliteta.

Preživljenje u pacijenata s opstrukcijom lijeve silazne koronarne arterije bolje je u onih pacijenata u kojih je premoštenje učinjeno pomoću unutarnje arterije mamarije. Mnoge randomizirane studije uspoređivale su PCI i CABG u pacijenata s višežilnom koronarnom bolešću koji su bili pogodni za oba zahvata. Pojava smrti ili infarkta miokarda bila je slična u obje skupine do 5 godina nakon zahvata. Dr Joseph S.Alpert (University of Tuscon, Arizona) naglasio je kako razlika između STEMI i non-STEMI klinički postaje manje zanimljiva. Također je istaknuo kako se nada i preporučuje kategoriziranje infarkta prema ovim klasifikacijama kako u kliničkim ispitivanjima tako i rutinski u bolnicama.

Literatura:

1. The New England Journal of Medicine Volume 356:1020-1029 March 8, 2007 Number 10 Next Stent Thrombosis in Randomized Clinical Trials of Drug-Eluting Stents:Laura Mauri, M.D., Wen-hua Hsieh, Ph.D., Joseph M. Massaro, Ph.D., Kalon K.L. Ho, M.D., Ralph D'Agostino, Ph.D., and Donald E. Cutlip, M.D.)
2. Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al. Universal definition of myocardial infarction. Circulation 2007; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.187397. Available at: http://circ.ahajournals.org
3. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition
4. Strozzi , Maja (2006) Redukcija restenoze u stentu implantacijom stent graftova u koronarne arterije pri akutnom koronarnom sindromu.Doktorska disertacija, Sveucilište u Zagrebu.