Prikaz bolesnika na neurokirurškom odjelu

36-godišnji muškarac zaprimljen je na odjel neurokirurgije radi ispitivanja evociranih potencijala sa svrhom procjene da li zadovoljava kriterije ugradnje dubokog stimulatora mozga (Deep brain stimulator-DBS). Radi se o muškarcu koji je prije 14 godina doživio asfiksiju nakon aspiracije hrane u dišni sustav. Unatoč uspješnoj kardiopulmonalnoj reanimaciji posljedično je nastala hipoksično-ishemijska encefalopatija te je bolesnik od tada u stanju vigilne kome. Tada mu je radi hidrocefalusa ugrađena Pudenz ventrikulo-peritonejska drenaža zajedno sa baklofenskom pumpom. Nakon tri godine radi nastanka shunt meningitisa i stafilokokne sepse izvadi se Pudenz ventrikulo-peritonejska drenaža zajedno sa baklofenskom pumpom. Inače bolesnik se hrani putem gastrostome, te radi opstruktvne apneje u spavanju koristi tijekom noći CPAP masku. Bolesnik je više puta bio u općoj anesteziji ali je tijekom zadnje opće anestezije razvio alergijsku reakciju na intravensku primjenu anestetika propofola koja se manifestirala urtikarijom generaliziranom po tijelu. Nakon primjene antialergijske terapije urtikarije su se povukle. S obzirom na pozitivnu alergijsku anamnezu na propofol koji se najčešće koristi u kliničkoj praksi za svjesnu sedaciju kod ispitivanja evociranih potencijala, anesteziolog se odluči primijeniti dexmedetomidin u obliku kratkotrajne intravenske infuzije za sedaciju bolesnika tijekom navedenog zahvata koji je prema novim smjernicama anestetik izbora za ovu vrstu dijagnostičke pretrage. Bolesniku se prije uvoda postavi osnovni monitoring vitalnih parametara (elektrokardiografija, pulsna oksimetrija, neinvazivno mjerenje krvnog tlaka, bispektralni indeks) te se nakon primjene bolusa dexmedetomidina u dozi od 1 mcg/kg tijekom 10 minuta nastavi kontinuirana infuzija u niskoj dozi od 0,5 mcg/kg/h s ciljem održavanja vrijednosti  bispektralnog indeksa >80. Bolesnik je dobro tolerirao zahvat, i cijeli perioperativni tijek je prošao bez osobitosti. Nakon zahvata bolesnik se upućuje u sobu za buđenje, a 20 minuta kasnije po otpustu anesteziologa u bolesničku sobu stabilan po svim organskim sustavima.

Deksmedetomidin svoje djelovanje ostvaruje vežući se visokoselektivno na sljedeće receptore:
a)      GABA receptore
b)      α1-receptore
c)      dopaminergičke receptore
d)      α2-receptore

Najčešći neželjeni učinci primjene deksmedetomidina su:
a)      bradikardija i hipertenzija
b)      tahikardija i hipotenzija
c)      bradikardija i hipotenzija
d)      tahikardija i hipertenzija

Kod ispitivanja neuromišićnog monitoringa u spinalnoj i intrakranijalnoj kirurgiji anestetik izbora primijenjen u obliku kontinuirane intravenske infuzije u niskoj dozi je:
a) propofol
b) tiopental
c) deksmedetomidin
d) etomidat

Prikaz bolesnice s tardivnom diskinezom

Spontani, abnormalni, nevoljni pokreti odnosno diskinezije česte su kod bolesnika sa neurološkim bolestima poput Parkinsonove bolesti. 52-godišnja žena koja boluje od tardivne diskinezije uzrokovane prijašnjim liječenjem klorpromazinom zaprimljena je radi zahvata kaudalnog epidurograma i epiduralne injekcije steroida u kratkotrajnoj intravenskoj sedaciji. S obzirom da je za zahvat potrebna učinkovita kontrola pokreta anesteziolog se odluči napraviti kratkotrajnu sedaciju intravenskim deksmedetomidinom koji djelovanjem preko α2-adrenergičkih receptora ne inducira novonastalu i dobro kontrolira prisutnu diskineziju. Anestetici koje treba izbjegavati kod bolesnika sa diskinezijom su sljedeći:

a)      propofol

b)      midazolam

c)      etomidat 

d)     sve navedeno je točno

Prikaz starijeg muškarca zaprimljenog u JIL nakon operativnog zahvata

72-godišnji muškarac zaprimljen je u jedinicu intenzivnog liječenja nakon operativnog zahvata resekcije infrarenalne aneurizme abdominalne aorte i rekonstrukcije ravnim graftom. Od komorbiditeta ima koronarnu bolest, arterijsku hipertenziju, kroničnu opstruktivnu bolest pluća, nesignifikantnu stenozu obje unutarnje karotidne arterije (do 50%), i perifernu aterosklerotsku bolest donjih ekstremiteta. Od lijekova uzima antihipertenziv, beta blokator, acetilsalicilnu kiselinu, salbutamol i diazepam svaku večer prije spavanja. Intraoperativni tijek prošao je uredno osim nekoliko epizoda kratkotrajne hipotenzije. Intraoperativni gubitak krvi nadoknađen je volumnom nadoknadom kristaloidima, transfuzijom autologne krvi iz cell-savera i sa dvije doze koncentriranih eritrocitnih pripravaka. Nakon optimalizacije postoperativnih vitalnih parametara započne se sa buđenjem bolesnika. Kasno tijekom večeri slijedi ekstubacija bolesnika uz zadovoljavajući neurološki i mišićni status te ostale vitalne, respiratorne i laboratorijske parametre. Sljedećeg dana kod bolesnika se uoči iznenadna promjena stanja svijesti, disorganizirani tijek misli, slaba orijentacija u prostoru i vremenu, te bolesnik postaje nesuradljiv i agitiran (Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) +2, Confusion Assessment Method for the ICU (CAM ICU) pozitivan). Nakon isključenja metaboličkih, farmakoloških, infektoloških, hemodinamskih i respiratornih rizičnih faktora započne se liječnje bolesnika. Farmakološke mjere intervencije malim dozama intramuskularnog haloperidola su bile neuspješne te se započne kontinuirana intravenska infuzija deksmedetomidina u početnoj dozi od 0,7 mcg/kg/h. Postepeno dolazi do poboljšanja mentalnog stanja bolesnika i bolje suradljivosti. Trećeg postoperativnog dana bolesnik se upućuje na odjel vaskularne kirurgije stabilan po svim organskim sustavima.

Delirij definiramo kao (zaokruži netočan odgovor):
a)      Akutni reverzibilni poremećaj moždane funkcije
b)      Akutna promjena mentalnog stanja bolesnika
c)      Fluktuirajući tijek misli
d)      Suradljivost i dobra pažnja bolesnika

Za pravodobno prepoznavanje i rutinsku procjenu delirija u bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja najčešće se koristi sljedeća ljestvica:
a)      Glasgow Coma Score
b)      Confusion Assessment Method in the Intensive Care Unit (CAM-ICU)
c)      Behavioral Pain Scale
d)      Acute Physiology Age, Chronic Health Evaluation II (APACHE II)

Deksmedetomidin je lijek izbora za liječenje delirija u sljedeće skupine bolesnika (zaokruži netočan odgovor):
a)      Delirij bolesnika u jedinici intenzivnog liječenje
b)      Delirij u djece tijekom buđenja iz anestezije
c)      Delirij terminalnih onkoloških bolesnika
d)      Delirij bolesnika sa akutnim neurološkim poremećajima

Dozu deksmedetomidina potrebno je prilagoditi kod bolesnika sa sljedećim stanjima (zaokruži netočan odgovor):
a)      Oštećenjem funkcije bubrega
b)      Oštećenjem funkcije jetre
c)      Ishemijskom bolesti srca
d)      Ozljedom leđne moždine

Prikaz djevojčice s obradom rane u kratkotrajnoj intravenskoj sedaciji

Djevojčica u dobi od 8 godina je zaprimljena u hitni bolnički prijem nakon pada na obližnjem dječjem igralištu. Od ozljeda je zadobila laceraciju preko desnog obraza. Kirurškim pregledom rane utvrđeno je da je potrebno staviti nekoliko šavova. S obzirom da djevojčica ima pozitivnu alergijsku anamnezu na jaja i kikiriki, te pozitivnu obiteljsku anamnezu maligne hipertermije odlučili smo napraviti obradu rane u kratkotrajnoj intravenskoj sedaciji deksmedetomidinom (3, 2) uz infiltraciju rane lokalnim anestetikom. Nakon postavljanja standardnog monitoringa vitalnih parametara koji uključuje elektrokardiografiju, pulsnu oksimetriju i neinvazivno mjerenje krvnog tlaka zadovoljavajuća sedacija djevojčice za navedeni zahvat postignuta je sporim intravenskim bolusom deksmedetomidina u dozi od 1 mcg/kg u trajanju do 10 minuta (3, 4). Tijekom zahvata djevojčica je bila respiratorno i hemodinamski stabilna. Urednog je perioperativnog tijeka.

Prednosti primjene deksmedetomidina u pedijatrijskoj populaciji su sljedeće (zaokruži netočan odgovor):
a)      minimalna respiratorna depresija
b)      antisijalogogni učinak
c)      smanjenje postoperativne mučnine i povraćanja
d)      veća incidencija pojave postoperativnog  delirija

Deksmedetomidin se osim u obliku kontinuirane intravenske infuzije može primijeniti i kao intravenski bolus u sljedećem vremenskom intervalu:
a)      1 minuta
b)      5 minuta
c)      10 minuta
d)      20 minuta

Početna tzv. loading bolus doza deksmedetomidina iznosi
a)      1 mcg/kg iv
b)      2 mcg/kg iv
c)      1 mcg/kg im
d)      0,5 mcg/kg iv

Prikaz dječaka s posebnim potrebama koji ima planirani zahvat u kratkotrajnoj sedaciji

Dječak s posebnim potrebama u dobi od 3-godine dolazi na dogovorenu ekstrakciju zuba. Zahvat se planira napraviti u kratkotrajnoj sedaciji ,međutim budući da dječak ima Pierre-Robinov sindrom koji karakterizira glosoptoza i mikrognatija, anesteziolog je odlučio s obzirom na prisutne parametre otežane ventilacije i intubacije napraviti zahvat s kombinacijom lijekova koja ima najmanje depresivno djelovanje na periferni i centralni dio respiratornog sustava (3, 4):

a)      deksmedetomidin i ketamin

b)      propofol i ketamin

c)      midazolam i ketamin

d)      ništa od navedenog nije točno

Literatura

1. Peršec J. Deksmedetomidin – osnove farmakologije. Dostupno na: http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/15491/Deksmedetomidin-osnove-farmakologije.html. Datum pristupa: 23. 3. 2020.
2. Peršec J. Deksmedetomidin – indikacije i klinička primjena u medicini. Dostupno na: http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/15502/Deksmedetomidin-indikacije-i-klinicka-primjena-u-medicini.html. Datum pristupa: 23. 3. 2020.
3. Sažetak opisa svojstava lijeka (SPC) Deksmedetomedin PLIVA. Dostupno na: http://www.plivamed.net/vademecum/proizvod/356/Deksmedetomidin-Pliva.html. Datum pristupa: 23. 3. 2020.
4. HALMED. Postupak kako prijaviti nuspojavu. Dpostupno na: http://www.halmed.hr/Farmakovigilancija/Kako-prijaviti-nuspojavu/Postupak/. Datum pristupa: 19. 3. 2020.