U svom radu s adolescentima često kao tema izranja magijsko-simbolični broj 18. Za adolescenta taj broj predstavlja Berlinski zid iza kojeg se nalaze neslućene mogućnosti, sloboda i neovisnost. Naravno govorimo o 18-tom rođendanu. Kako je većina mojih pacijenata tada sa mnom već dugo mogu si dozvoliti da ih konfrontiram bez previše ljutnje i opasnosti od raspada odnosa. Konfrontacija i surovo spuštanje na zemlju stiže u obliku pitanja da mi daju neke konkretne primjere što misle da će u njihovom životu biti različito jedan dan prije i jedan dan poslije 18-tog rođendana. 

Većina, naravno, nije u mogućnosti dati odgovor jer razlika i ne postoji. Da, zakonski su neovisni, da, mogu što hoće, da, mogu gdje hoće (naravno i uz veće odgovornosti koje uz to idu). Pa ipak ništa od toga se ne događa jer jedan + provizoran broj koji predstavlja samo dogovornu crtu i označava tek odsječak u vremenu nije dovoljan i ne može biti signal ili znak da je mlada osoba koja sjedi ispred mene dovršila svoje zadaće adolescencije i ostvarila njene ciljeve od kojih su neki

• Razvoj zadovoljavajuće i realistične slike vlastitog tijela
• Postizanje neovisnosti o roditeljima i sposobnosti skrbljenja o sebi
• Razvoj zadovoljavajućih odnosa izvan obitelji
• Razvoj prikladne kontrole i ekspresije narastajućih spolnih i agresivnih poriva
• Konsolidacija identiteta uključujući i vlastiti moralni kodeks i barem provizorne planove o vlastitoj profesiji i ekonomskoj samodostatnosti.

Adolescencija uspješno završava tek savladavanjem svih ovih zadaća, a kod nekih i nikad. A to zasigurno nije dan poslije 18-tog rođendana. I nije to jedina arbitrarna granica koju mi postavljamo kao razvojni, a posljedično i zakonsko-administrativni miljokaz. Pa tako kaznena odgovornost, doduše u blažoj formi nastupa sa 14 godina, ta penalna poštednost se nastavlja i u kategoriji mlađih punoljetnika (> 18 < 21). Dobna granica spolnog odnosa je 15 godina. Izlazak vani bez punoljetne pratnje 16 godina.

Dakle, preplavljeni smo nizom arbitrarnih i dogovorenih dobnih granica u biološkoj kategoriji i dobi razvoja koja po novijim saznanjima traje i do 24 − 25 godina, a dinamična je u rastu i opadanju do same smrti.

Administrativnost granica, iako postavljena u dobroj vjeri i namjeri, je ponekad prilično ometajuća. To ometanje je jako uočljivo u području medicine, liječenja, razvoja i primjene terapijskih postupaka i lijekova kao i pružanja adekvatne skrbi a osobito prijelaza iz skrbi za djecu u skrb za odrasle.

Ovaj problem su možda najintenzivnije osjetili kolege u somatskoj medicini, osobito pedijatriji. Tu je on došao kao posljedica napretka medicine i produljenja života djece oboljele od bolesti za koje se nekad smatralo da nije moguće doživjeti, a kamoli preživjeti adolescenciju. Možda najbolji primjer je cistična fibroza. Naime za to i slična stanja uopće nije postojao kadrovski ekvivalent u preuzimanju skrbi čak i u onom pukom, administrativnom obliku kojeg bismo mogli nazvati transfer. Danas uz medicinske postupke kako medikamentozne tako i kirurške (transplantacija pluća) ta djeca mogu doživjeti ne samo punoljetnost neko postati odrasli zreli ljudi.

Što je to tranzicija?

Tranzicija je različit pojam od transfera koji se usko odnosi na samu administrativnu i jasno određenu činjenicu prekida skrbi od strane dječjeg i adolescentnog psihijatra i prijelaz psihijatru za odrasle.

Tranzicija je puno više od pukog individualnog kretanja iz jedne službe u drugu. Riječ je o načinu omogućavanja i podrške mladom čovjeku u kretanju u i prema slijedećoj životnoj fazi.  To je multidimezionalan, multidisciplinaran, dugačak proces koji se nastavlja u skrb za odrasle obilježen zajedničkom odgovornošću u multidisciplinarnom radu. Iz ovih razloga proces treba biti planiran, koordiniran, učinkovit i bez zapreka. Kao dinamičan proces s početkom, sredinom i krajem, optimalna tranzicija treba podržati svaku mladu osobu u postizanju vlastitih maksimalnih potencijala. Proces bi trebao biti koordiniran, svrhovit, planiran i okrenut pacijentu, osiguravajući kontinuitet skrbi bez disrupcija, optimizirati zdravlje, minimizirati negativne nuspojave. Trebao bi početi s pripremom korisnika već u službi za mentalno zdravlje djece i adolescenata i završiti adekvatnim angažmanom u službi za skrb za mentalno zdravlje odraslih ili na drugi prikladan način, uključivo i dogovoreni prekid skrbi.

U procesu tranzicije (uglavnom u somatskoj medicini) u literaturi se mogu pronaći tri široke kategorije pristupa i potencijalne intervencije:

• Intervencije usmjerene na pacijente (edukacijski programi, trenizi vještina)
• ntervencije usmjerene na osoblje (određivanje tranzicijskog koordinatora, zajednički sastanci pedijatara s odgovarajućim liječnicima za odrasle) 
• Promjene u pružanju skrbi (odvojene klinike za mlade, 24 sata dostupna telefonska podrška)

MILESTONE projekt

Nužno je razvijanje složenih računalnih modela koji mogu pomoći kliničaru da u suradnji, prvenstveno s pacijentima ali i svim drugim dionicima procesa u donese adekvatnu odluku je li pacijentu uopće potreban nastavak skrbi u odrasloj dobi i ako da koji oblik skrbi (npr. psihijatar za odrasle, liječnik obiteljske medicine, savjetovalište…).

Klinička i financijska evaluacija ovakvih tranzicijskih programa još ne postoji ili nije konzistentna. Ne postoji robusna i validirana mjera ishoda tranzicije. Sve to je dovelo do razvoja i provođenja MILESTONE projekta (Managing the Link and Strengthening Transition from Child to Adult Mental Healthcare), istraživanja koje je usmjereno na period tranzicije a financirano je iz FP7 programa EU za istraživanje i tehnološki razvoj. Istraživanje je uključilo inovativni tranzicijski model te stvaranje i procjenu mjernih instrumenata s ciljem boljeg identificiranja onih u potrebi za tranzicijskim uslugama. Razvoj mjernih instrumenta uključio je kliničare, skrbnike i naravno same pacijente te je stvoren složen kompjutorski model kao potpora u donošenu odluke. Također se pratilo i još prati dugoročne ishode pacijenata koji su tretirani uz upotrebu spomenutih instrumenata u odnosu na one pacijente koji su, kao pripadnici kontrolne skupine, bili tretirani na način uobičajen za zemlju sudionicu projekta (The University of Warwick, King's College London (UK) Provincia Lombardo Veneta Ordine Ospedaliero Di San Giovanni Di Dio – Fatebenefratelli (Italija), Centre Hospitalier Universitaire De Montpellier (Francuska) Stichting Yulius, Universitaet Ulm (Nizozemska), Katholieke Universiteit Leuven (Belgija), University College Dublin, National University Of Ireland,Dublin, (Irska , Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam (Nizozemska). Klinički Bolnički Centar Split je voditelj istraživanja uz istraživačko mjesto u KBC-u Osijek.

Pri svemu je pokazana statistički značajna razlika u korist „vođene“ tranzicije. Sve navedeno je tek u začecima no ukazuje da je nužno razvijanje složenih računalnih modela koji mogu pomoći kliničaru da u suradnji, prvenstveno s pacijentima ali i svim drugim dionicima procesa u donese adekvatnu odluku je li pacijentu uopće potreban nastavak skrbi u odrasloj dobi i ako da koji oblik skrbi (npr. psihijatar za odrasle, liječnik obiteljske medicine, savjetovalište…).  

Temeljna ideja projekta i prvi rezultati

Svijest o problemu tranzicije je mala a ne postoje posebni, sustavni programi ili edukacije koji bi isto promijenili.

Početna i temeljna ideja cijelog projekta je bila osnažiti vezu i suradnju između dva sustava, onog koji brine o duševnom zdravlju mladih i onog koji brine o duševnom zdravlju odraslih. To su prvenstveno psihijatrijske službe, no ne isključivo. Prvi rezultati istraživanja su potvrdili  polazne pretpostavke i bojazni da je organizacija i  povezanost ovih službi trenutno slaba i vrlo raznolika, čak i unutar iste zemlje. Svijest o problemu tranzicije je mala a ne postoje posebni, sustavni programi ili edukacije koji bi isto promijenili.

Rezultati intervencije koju je projekt proizveo i primijenio su pokazali  da dobivanje generiranog seta podataka kojeg se dostavlja psihijatru prije odluke što dalje nakon 18-tog rođendana pomažu na pozitivan način u smislu da je manji broj mladih ljudi kojima je to potrebno ostao neupućen u dalju skrb. Isto tako oni kojima je skrb trebala tek privremeno nisu bespotrebno dalje „psihijatrizirani“.

Literatura

https://www.milestone-transitionstudy.eu/

Transition as a topic in psychiatry training throughout Europe: trainees' perspectives.

Hendrickx G, De Roeck V, Russet F, Dieleman G, Franic T, Maras A, McNicholas F, Paul M, Santosh P, Schulze U, Signorini G, Singh SP, Street C, Tuomainen H, Verhulst F, Wolke D, Purper-Ouakil D, Tremmery S; MILESTONE Consortium.

The interface between child/adolescent and adult mental health services: results from a European 28-country survey.

Signorini G, Singh SP, Marsanic VB, Dieleman G, Dodig-Ćurković K, Franic T, Gerritsen SE, Griffin J, Maras A, McNicholas F, O'Hara L, Purper-Ouakil D, Paul M, Russet F, Santosh P, Schulze U, Street C, Tremmery S, Tuomainen H, Verhulst F, Warwick J, de Girolamo G; MILESTONE Consortium.

Eur Child Adolesc Psychiatry. 2018 Apr;27(4):501-51

Protocol for a cohort study of adolescent mental health service users with a nested cluster randomised controlled trial to assess the clinical and cost-effectiveness of managed transition in improving transitions from child to adult mental health services (the MILESTONE study).

Singh SP, Tuomainen H, Girolamo G, Maras A, Santosh P, McNicholas F, Schulze U, Purper-Ouakil D, Tremmery S, Franić T, Madan J, Paul M, Verhulst FC, Dieleman GC, Warwick J, Wolke D, Street C, Daffern C, Tah P, Griffin J, Canaway A, Signorini G, Gerritsen S, Adams L, O'Hara L, Aslan S, Russet F, Davidović N, Tuffrey A, Wilson A, Gatherer C, Walker L; MILESTONE Consortium.

BMJ Open. 2017 Oct 16;7(10)