Uvod

Erektilna disfunkcija i ishemijska bolest srca često se istovremeno javljaju što ne iznenađuje s obzirom da su čimbenici rizika za oba oboljenja isti. Incidencija ED je 42,0 – 57,0% u muškaraca s koronarnom bolesti srca i 33,8% u onih koji imaju dijabetes s tihom ishemijom.

Erektilna disfunkcija (ED) općenito se definira kao nemogućnost postizanja i održavanja erekcije dovoljne da omogući zadovoljavajuću seksualnu izvedbu u trajanju najmanje 6 mjeseci. To je često stanje, a istraživanja predviđaju još veću prevalenciju ED u budućnosti. Procjenjuje se da od ED boluje više od 150 milijuna muškaraca diljem svijeta, a taj broj će doseći otprilike 322 milijuna do 2025. godine.

Ishemijska bolest srca, odnosno koronarna bolest, najčešća je manifestacija srčano-žilnih oboljenja i vodeći je uzrok morbiditeta i mortaliteta te odgovorna za 17,3 milijuna smrti godišnje. Očekuje se da će smrtnost u budućnosti biti i veća, uz procjenu od 23,6 milijuna smrti do godine 2030.

Erektilna disfunkcija i ishemijska bolest srca često se istovremeno javljaju što ne iznenađuje s obzirom da su čimbenici rizika za oba oboljenja isti. Incidencija ED je 42,0 – 57,0% u muškaraca s koronarnom bolesti srca i 33,8% u onih koji imaju dijabetes s tihom ishemijom, u usporedbi s 4,7% u muškaraca bez tihe ishemije. Prevalencija ED-a je vjerojatno i veća od navedene, a razlog ovakvoj pretpostavci leži u činjenici da muškarci obično ne traže liječnički savjet vezano za ED. Uzroci ED-a mogu biti primarni ili sekundarni. Nedostatak spolnih hormona u ranom razvojnom stadiju muške djece glavni je uzrok primarnog ED-a. Sekundarni uzroci ED-a uključuju aterosklerozu, dijabetes ili psihogene poremećaje.

Erektilna disfunkcija i koronarna bolest

U većine muškaraca, erektilna disfunkcija i koronarna bolest dijele sličnu vaskularnu etiologiju i čimbenike rizika, kao što su hipertenzija, hiperlipidemija, dijabetes, pretilost, nedostatak fizičke aktivnosti, pušenje, loša prehrana, prekomjerna konzumacija alkohola i psihički stres.

Erektilna disfunkcija općenito se češće javlja u bolesnika s utvrđenim čimbenicima rizika srčano-žilnih oboljenja. Ateroskleroza je glavni uzrok razvoja ED-a u općoj populaciji te u bolesnika s dijabetesom. Učestalost ED-a veća je u bolesnika s dijabetesom nego u općoj populaciji. Pokazalo se da se ED javlja u 50% u bolesnika s koronarnom bolesti srca. Meta-analiza 12 prospektivnih kohortnih studija pokazala je da je ED prediktor ishemijske bolesti srca povezan s povećanim rizikom ukupne smrtnosti, ali i pojedinačnog pobola od svih komplikacija ateroskleroze. Provedene studije ukazuju da postoji velika vjerojatnost budućih srčanih događaja kada se ED javi kod mlađih muškaraca u usporedbi sa starijim muškarcima. Jedno je istraživanje pokazalo da je 67% bolesnika s asimptomatskom koronarnom bolesti imalo ED u prosjeku 38,8 mjeseci prije razvoja simptoma. Veličina arterije može objasniti početak ED-a prije pojave simptoma ishemije. Koronarne arterije su promjera 3 – 4 mm, dok je promjer penilnih arterija 1 – 2 mm. Endotelna disfunkcija i razvoj plakova u malim arterijama mogu uzrokovati simptome ED-a prije nego što utječu na protok krvi u većim arterijama.

U većine muškaraca, erektilna disfunkcija i koronarna bolest dijele sličnu vaskularnu etiologiju i čimbenike rizika, kao što su hipertenzija, hiperlipidemija, dijabetes, pretilost, nedostatak fizičke aktivnosti, pušenje, loša prehrana, prekomjerna konzumacija alkohola i psihički stres. Čini se da je endotelna disfunkcija temeljni mehanizam ateroskleroze koji povezuje ED s koronarnom bolesti. Dušični oksid, kojeg stvaraju stanice endotela, posreduje u vazodilataciji krvnih žila i važan je čimbenik postizanja normalne erekcije. Istraživanja upućuju na činjenicu da je sistemska, o endotelu ovisna, vazodilatacija smanjena u muškaraca s ED-om. Ova se pojava često vidi u muškaraca s arterijskom hipertenzijom. Nadalje, u hipertoničara je povećana aktivnost ciklooksigenaze, što dovodi do povećanja stvaranja slobodnih radikala kisika koji dodatno oštećuju endotelne stanice i narušavaju njihovu funkciju.

Visoka razina kolesterola neovisni je čimbenik rizika za ED. U studiji, koju su proveli Seftel i suradnici, 42% muškaraca s ED-om također je imalo hiperlipidemiju. U drugom istraživanju 114 bolesnika s ED-om imalo je povišen LDL kolesterol. Pretilost povećava rizik od ED-a za 30 − 90% i neovisni je čimbenik rizika srčano-žilnih bolesti. Pretili muškarci s ED-om imaju veće oštećenje endotelne funkcije, a visoki BMI uzrokuje sniženu razinu testosterona što dodatno pogoršava ED.

Kao što je ranije navedeno, endotelna disfunkcija ima važnu ulogu u progresiji ateroskleroze jer pospješuje proliferaciju stanica i oštećenje funkcije intime s posljedičnom destabilizacijom plakova i paradoksalnom vazokonstrikcijom koja u konačnici može dovesti do ishemijskih događaja kao što je infarkt miokarda.

Sildenafil i ishemijska bolest srca

Ukoliko bolesnik koji u terapiji ima nitrate planira uzeti sildenafil, preporuka je da nitrate ne uzima 24 sata prije sildenafila. Istodobna primjena sildenafila i nitrata je kontraindicirana.

Smjernice preporučuju inhibitore fosfodiesteraze tipa 5 (PDE5) kao lijekove prve linije za liječenje ED-a. Učinak PDE5 inhibitora temelji se na vazodilataciji induciranoj dušikovim oksidom, koja je posredovana cikličkim gvanozin monofosfatom (GMP) u pokretanju i održavanju erekcije. PDE5 inhibitori povećavaju stvaranje cikličkog GMP u corpora cavernosa kompetitivnim inhibiranjem enzima PDE5 i, kao rezultat toga, povećavaju i broj i trajanje erekcija kod muškaraca s ED-om.

Sildenafil je prvi oralni PDE5 inhibitor odobren za liječenje ED-a u SAD-u. Brojna klinička ispitivanja dokazala su učinkovitost sildenafila. U kvantitativnoj meta-analizi 27 ispitivanja u 6659 muškaraca s ED-om, veći postotak uspješnog spolnog odnosa postignut je sa sildenafilom u usporedbi s placebom (57 u odnosu na 21%). Slični rezultati su uočeni kod muškaraca s dijabetesom i muškaraca s karcinomom prostate koji su bili podvrgnuti prostatektomiji ili zračenju. Za maksimalnu učinkovitost sildenafil treba uzimati oralno na prazan želudac otprilike jedan sat prije planiranog spolnog odnosa. Početna doza bi trebala biti 50 mg i trebala bi se smanjiti na 25 mg ako se pojave nuspojave. Ako se, s druge strane, dobro podnosi, ali erektilni odgovor nije u potpunosti zadovoljavajući, doza se može povećati na 100 mg. Trajanje djelovanja je otprilike četiri sata.

Olsson i suradnici proveli su randomizirano, dvostruko slijepo, placebo kontrolirano ispitivanje učinkovitosti sildenafila u 224 muškaraca s ED-om i barem jednom srčano-žilnom bolesti. Ishemijska bolest srca utvrđena je u 20% bolesnika, a hipertenzija u 80%. Studija je pokazala da je skupina liječena sildenafilom imala 71% poboljšanje ED-a u usporedbi s placebom kontrolnom skupinom (24%). Važno je naglasiti da nisu zabilježeni kardiovaskularni štetni događaji povezani s liječenjem.

Drugo dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje bolesnika s ED-om i stabilnom koronarnom bolesti pokazalo je statistički značajno poboljšanje učestalosti penetracije i održavanja erekcije nakon penetracije u grupi bolesnika liječenih sildenafilom u odnosu na placebo.

Sigurnost PDE5 inhibitora u bolesnika s ishemijskom bolesti srca višestruko je dokazana. Arruda-Olson i suradnici ispitali su sigurnost sildenafila tijekom testova opterećenja u bolesnika s ishemijskom bolesti kako bi utvrdila izaziva li lijek ili pogoršava ishemiju miokarda. Sildenafil, koji se u studiji uzimao sat vremena prije aktivnosti, pokazao se siguran, odnosno nije dokazano pogoršanje ishemije u opterećenju. Rezultati analize koja je obuhvatila 120 ispitivanja sildenafila pokazali su da su stope infarkta miokarda i kardiovaskularne smrti u bolesnika liječenih sildenafilom niske kao i kod placeba.

Anderson i suradnici proveli su istraživanje utjecaja liječenja erektilne disfunkcije na smrtnost nakon preboljelog infarkta miokarda. Istraživanje je obuhvatilo 43.145 muškaraca prosječne dobi od 64 godine praćenih kroz 3,3 godine. Utvrđeno je da su muškarci koji su liječili ED, posebno ako su bili liječeni PDE5 inhibitorima, nakon prvog infarkta miokarda imali značajno smanjen rizik od smrti i hospitalizacije zbog zatajenja srca.

U bolesnika s ishemijskom bolesti srca sildenafil treba pažljivo koristiti s nitratima jer njihova kombinacija može rezultirati teškom hipotenzijom i smrću. Ukoliko bolesnik koji u terapiji ima nitrate planira uzeti sildenafil, preporuka je da nitrate ne uzima 24 sata prije sildenafila.

Zaključak

ED je često pridružena bolest ishemijskoj bolesti srca muškaraca. Endotelna disfunkcija je veza između erektilne disfunkcije i ishemijske bolesti srca i obje bolesti dijele istu etiologiju, faktore rizika i patogenezu. Agresivna kontrola ovih čimbenika rizika, uz promjenu načina života, preporuča se kako bi se poboljšali simptomi erektilne disfunkcije i smanjio kardiovaskularni rizik. PDE5 inhibitori ostaju prvi izbor liječenja erektilne disfunkcije u bolesnika s ishemijskom bolesti srca i pokazalo se da su sigurni i učinkoviti. Međutim, oprez je potreban uz liječenje nitratima zbog hipotenzivnog učinka tako da je istodobna primjena sildenafila i nitrata kontraindicirana.

Literatura

1. Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I et al. European Association of Urology. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol. 2010;57:804–14. doi: 10.1016/j.eururo.2010.02.020.
2. Solomon H, Man JW, Jackson G. Erectile dysfunction and the cardiovascular patient: endothelial dysfunction is the common denominator. Heart. 2003;89:251–3.
3. Meller SM, Stilp E, Walker CN, Mena-Hurtado C. The link between vasculogenic erectile dysfunction, coronary artery disease, and peripheral artery disease: role of metabolic factors and endovascular therapy. J Invasive Cardiol. 2013;25:313–9.
4. Fung MM, Bettencourt R, Barrett-Connor E. Heart disease risk factors predict erectile dysfunction 25 years later: The Rancho Bernardo Study. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1405–11. doi: 10.1016/j.jacc.2003.11.041.
5. Rodriguez JJ, Al Dashti R, Schwarz ER. Linking erectile dysfunction and coronary artery disease. Int J Imp Res. 2005;17:S12–S18. doi: 10.1038/sj.ijir.3901424.
6. Kula K, Slowikowska-Hilczer J, Kula W. Pathophysiology of erectile dysfunction — an organisation/activation concept. J Repr Med Endocrinol. 2005;2:246–50.
7. Sai Ravi Shanker A, Phanikrishna B, Bhaktha Vatsala Reddy C. Association between erectile dysfunction and coronary artery disease and its severity. Indian Heart J. 2013;65:180–6. doi: 10.1016/j.ihj.2013.02.013.
8. Inman BA, St. Sauver JL, Jacobson DJ et al. A population-based, longitudinal study of erectile dysfunction and future coronary artery disease. Mayo Clin Proc. 2009;84:108–13. doi: 10.4065/84.2.108
9. Montorsi F, Briganti A, Salonia A et al. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur Urol. 2003;44:360–4. doi: 10.1016/S0302-2838(03)00305-1.
10. 17. Jackson G. Erectile dysfunction and cardiovascular disease. Arab J Urology. 2013;11:212–6. doi: 10.1016/j.aju.2013.03.003.
11. Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L et al. Cyclooxygenase inhibition restores nitric oxide activity in essential hypertension. Hypertension. 1997;29:274–9.
12. Seftel AD, Sun P, Swindle R. The prevalence of hypertension, hyperlipidemia, diabetes mellitus and depression in men with erectile dysfunction. J Urol. 2004;171:2341–5. doi: 10.1097/01.ju.0000156766.89773.10
13. Nehra A. Erectile dysfunction and cardiovascular disease: efficacy and safety of phosphodiesterase type 5 inhibitors in men with both conditions. Mayo Clin Proc. 2009;84:139–48. doi: 10.1016/S0025-6196(11)60822-7.
14. Traish AM, Galoosian A. Androgens modulate endothelial function and endothelial progenitor cells in erectile physiology. Korean J Urology. 2013;54:721–31. doi: 10.4111/kju.2013.54.11.721.
15. Nehra A, Jackson G, Miner M et al. The Princeton III Consensus Recommendations for the Management of Erectile Dysfunction and Cardiovascular Disease. Mayo Clin Proc. 2012;87:766–78. doi: 10.1016/j.mayocp.2012.06.015.
16. Kling J. From hypertension to angina to Viagra. Mod Drug Discov. 1998;1:31–8.
17. Olsson AM, Persson CA. Swedish Sildenafil Investigators Group. Efficacy and safety of sildenafil citrate for the treatment of erectile dysfunction in men with cardiovascular disease. Int J Clin Pract. 2001;55:171–6.
18. Kloner RA, Goggin P, Goldstein I et al. A new perspective on the nitrate-phosphodiesterase type 5 inhibitor interaction. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2018;23:375–86. doi: 10.1177/1074248418771896.
19. Arruda-Olson AM, Mahoney DW, Nehra A et al. Cardiovascular effects of sildenafil during exercise in men with known or probable coronary artery disease. A randomized crossover trial. JAMA. 2002;287:719–25. doi: 10.1001/jama.287.6.719.
20. Mittleman MA, Glasser DB, Orazem J. Clinical trials of sildenafil citrate demonstrate no increase in risk of myocardial infarction and cardiovascular death compared with placebo. Int J Clin Pract. 2003;57:597–600.
21. Andersson DP, Trolle Lagerros Y, Grotta A, Bellocco R, Lehtihet M, Holzmann MJ. Association between treatment for erectile dysfunction and death or cardiovascular outcomes after myocardial infarction. Heart. 2017 Aug;103(16):1264-1270. doi: 10.1136/heartjnl-2016-310746. Epub 2017 Mar 9